Следует придерживаться неукосни- тельного правила, согласно которому при малейшем сомнении в диагнозе необходимо гистологическое исследо- вание новообразования.

Существует несколько гистологи- ческих классификаций новообразо- ваний кожи. Мы сочли целесообраз- ным привести сокращенную гистоло- гическую классификацию Всемирной организации здравоохранения 1996 г. |42|.

Пороки развития, опухолеподобные про- цессы и доброкачественные опухоли эпи- дермиса

Папилломатозный порок развития.

Эпидермальная киста.

Папиллома.

Себорейцая бородавка.

Обыкновенная бородавка.

Псевдокарциноматозная гиперплазия.

Светлоклеточная акантома.

Кератоакантома.

Кистозная эпителиома.

Предраковые состояния эпидермиса, новообразования с местнодеетруирующим ростом

Сенильная кератома.

Кожный рог.

Актинический кератоз.

Веррукочная карцинома (карциноид Готтрона, гигантская кондилома Буш- ке-Леве и штейна, верруциформная опидермодисплачия Л еван донского- Лютца).

Лейкоплакия.

Бачалыю-клеточный рак (базалиома).

Рак in situ

Болезнь Боуэна.

Экстрамаммарный рак Педжета.

Эритронла.чия Кейра.

Плоскоклеточный рак: ороговеваю- щий, пеороговевающий I - III стадии

опухоли волосяных фолликулов

Комедоновый невус.

Расширенная пора Виннера.

Трихолеммальная (волосяная) киста.

Трихофолликулома.

Трихоаденома.

Трихоэпителиома (в том числе дес- мо пластическая).

Трихобластома.

Трихобластическая фиброма.

9. Акантома оболочки волосяного фол- ликула.

Опухоль воронки волосяного фолли- кула (фолликулярная кератома).

Цилиндрома с пилоидной дифферен- цировкой.

Трихолеммома.

Пиломатрикома.

Мезенхимальные опухоли волосяного фолликула

Триходискома.

Перифолликулярная фиброма.

Опухоли волосяного фолликула с мест- нодсструирующим ростом и злокачест- венные опухоли волосяного фолликула

Базалиома с пилоидной дифференци- ровкой.

Злокачественная пиломатрикома.

Злокачественная трихолеммома.

Пороки развития, доброкачественные и злокачественные опухоли сальных желез

1. Порок развития сальных желе:; (не- нус Ядассона).

Аденома сальных желез, в том числе синдромMuir-Torre.

Базалиома с сальной дифферегширов- кой.

Рак сальных желез.

Пороки развития и доброкачественные опухоли потовых желез

Эккринная гидроцистома.

Сирингома.

Эккринная порома, в том числе про- стая гидраденома.

Сирингоаденома (протокопая, сосоч- ковая, смешанная).

Эккринная акроспирома (сиринго- лптгелиома).

Эккринная спираденома.

Цилиндрома с железистой дифферен- цировкой.

Хондроидная сирингома.

Гидраденома (сосочковая, железис- токистозная, светлоклсточная).

Опухоли с местнодеструирующим рос- том и злокачественные опухоли пото- вых желез

Базалиома с железистой дифферен- цировкой.

Озлокачествленные аналоги доброка- чественных опухолей.

Первичный рак потовых желе) (аде- нокистозный, муцинозный, микро- кистозный аднексадьный, дуктальный).

Агрессивная сосочконая аденокарци- нома пальцев.

Неклассифицируемые опухоли.

Сложного строения пороки развития эпидермиса, пилоссбацейного комплек- са, сложного строения опухоли с мест- нодеструирующим ростом (базалиомы сложного строения). Пороки развития и опухоли сосудов

Пороки развития: капиллярные, лим- фатические, веношые, артериальные, сложного строения - очаговые и диф- фузные.

Доброкачественные опухоли: капил- лярные, кавернозные, артериовеноз- ные гемангиомы

Лимфангиома.

Опухоли переходного типа: гемаигио- ■-ждотелиома.

Злокачественные опухоли: саркома Капоши, ангиосаркома, лимфангио- саркома.

Периваскулярные опухоли: геманпю- перицитома, гломусная опухоль и их злокачественные аналоги.

Опухоли меланоцитарной системы

Внутридермальный, пограничный, смешанный невус.

Крупные и гигантские врожденные невусы.

Невус Спитц.

Галоневус.

Голубой невус.

Диспластический невус (синдром ди- спластического невуса).

Злокачественная меланома in situ.

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Нодулярная меланома.

Меланома типа злокачественного ле- нтиго.

Акролентигинозная меланома.

Фиброзные, фиброгистиоцитарные и мышечные опухоли

2. Фиброзная гамартома детского воз- раста.

   Дигитальный (риброматоз детского возраста.

Плексиформная фиброгистиоцитар- ная опухоль.

Гигантоклеточная фибробластома.

Атипическая фиброксантома.

Ювенильная ксантогранулема.

Ретикулогистиоцитарная гранулема.

Фиброзная гистиоцитома.

Выбухающая дерматофибросаркома.

Миксоидная фибросаркома.

Лейомиома кожи из мышц, подни- мающих волос.

Лейомиосаркома кожи.

Опухоли жировой ткани

Липома: ангиолипома, миолипома, хондроидная, веретеноклсточная, плеоморфная.

Гибернома.

Атипическая липома.

Липосаркома.

Нейрогенные опухоли

Посттравматические невромы.

Ограниченная солитарная неврома.

Шваннома.

Нейрофиброма и ее варианты.

Опухоли оболочек периферических нервов (периневральная фиброма, ми- ксоидная и клеточная нейротекеомы).

Зернистоклеточная опухоль.

Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов.

Опухоль из клеток Меркеля.

Лимфопролиферативные заболевания кожи

Доброкачественная лимфоцитарная про- лиферация

Реакция на укусы насекомых.

Ангиолимфоидная гиперплазия с эо- зинофилией.

Актинический ретикулоид.

Т-клеточные псевдолимфомы кожи (лимфоцитарная инфильтрация Jess- ner-Kanof).

Т-клеточные лимфомы кожи

Грибовидный микоз.

Лимфоматоидный папулез.

В-клеточные псевдолимфомы кожи (доброкачественный лимфаденоз Беф- верстета, лимфоцитома кожи, сарко- ид Шпиглера-Фендта).

Клиническая классификация опухолей кожи

Клинические проявления - важный диагностический фактор, поскольку по цвету, форме, динамике роста эле- мента и его локализации, а также повозрасту пациента можно составить предварительное представление о про- исхождении новообразования. Однако с помощью визуальной оценки не всегда возможно определить характерпроцесса, поскольку часть новообра- зований может иметь сходную клини- ческую характеристику, но разное гис- тологическое строение; другие, наобо- рот, при разном клиническом прояв- лении имеют сходное морфологичес- кое строение, и наконец, часть ново- образований не имеет патогномонич- ных клинических признаков и являет- ся гистологической находкой.

Группировка новообразований на основе их клинических признаков в какой-то мере может очертить крут предполагаемых нозологических форм и помочь в постановке предваритель- ного диагноза.

Плоские опухоли цвета кожи: плос- кие вирусные бородавки, лейкопла- кия.

Плоские пигментированные опухоли: невусы, обычно внутриэпидермально- го типа, но могут быть диспластичес- кими, лентиго, пятна цвета кофе с молоком, гистиоцитома, монгольское пятно, меланома (поверхностно рас- пространяющийся тип).

Возвышающиеся опухоли телесного цвета: вирусные бородавки, мягкие фибромы (папилломы), невусы, обыч- но внутридермального типа, кисты, липома, келоидные рубцы, базально- клеточный рак (обычно склеродермо- подобный вариант), плоскоклеточный рак, контагиозный моллюск, ксанто- гранулема.

Возвышающиеся опухоли коричнево- го цвета: вирусные бородавки, невусы,себорейные кератомы, мягкие фибро- мы (папилломы), актинические кера- томы, базально-клеточный рак, мела-

нома, плоскоклеточныи рак, кератоа- кантома.

Возвышающиеся опухоли красного цвета: гемангиомы, актинические ке- ратомы, пиогенная гранулема, гломус- ные опухоли, сенильные или "вишне- вые" ангиомы.

Возвышающиеся опухоли черного цвета: себорейные кератомы, невусы, пиогенная гранулема, меланома, голу- бой невус, тромбированные ангиомы или гемангиомы.

В предварительной диагностике ха- рактера пролиферативного процесса может помочь и тот факт, что многие новообразования преобладают в тех или иных возрастных группах пациен- тов. В эту группу включены контаги- озный моллюск и вирусные бородав- ки, так как нередко приходится диф- ференцировать их от опухолей кожи.

сы кожи у детей: вирусные бородавки (встречаются наиболее часто), конта- гиозный моллюск, невусы внутридер- мального типа, гемангиомы, пятна цвета кофе с молоком, пиогенная гра- нулема, монгольское пятно, ксанто- гранулема.

Опухоли и опухолеподобные про- цессы кожи у взрослых: вирусные бо- родавки (наиболее часто встречают- ся подошвенные бородавки), невусы, кисты, мягкие фибромы (папилломы кожи, акрохорды), гиперплазия саль- ных желез, гистиоцитома (дермато- фиброма, склерозированная гемангио- ма), келоиды, липома, пиогенная гра- нулема.

Опухоли и опухолеподобные процес- сы кожи у пожилых людей: себорейные кератомы, актинические кератомы, капиллярные гемангиомы, базально- клеточный рак, плоскоклеточный рак, лейкоплакия.

В установлении происхождения то- го или иного новообразования опре- деленное значение также имеет место его расположения. Ниже приведены примеры локализации наиболее часто встречающихся в практике дермато- косметолога новообразований.

Волосистая часть головы: себорей-

ные кератомы, эпидермальная и воло- сяная киста, певус, фолликулярные кератомы, папилломы, базально-кле- точный рак и плоскоклеточныи рак, сальный невус, цилиндрома, сиринго- цистаденома.

Ушные раковины: себорейные и ак- тинические кератомы, базально-кле- точный рак, плоскоклеточный рак, не- вус, келоиды, эпидермальная киста, узловой хондродерматит, гибернома, подагрические узелки, болезнь Лайме, кератоакантома.

Лицо: себорейные и актинические кератомы, гиперплазия сальных желез, лентиго, милиумы, невусы, базально- клеточный рак и плоскоклеточный рак, лентигинозная меланома, плоские бородавки, трихоэнителиома, фиброз- ные папулы носа, кератоакантома, пиогенная гранулема, невус Спитц, ге- мангиома, аденома сальных желез, гидроцистома апокринных и эккрин- ных желез, трихилеммома, трихофол- ликулома, рак клеток Меркеля, невус Ота, атипичная фиброксантома, анги- олимфоидная гиперплазия с эозино- филией.

Веки: мягкие фибромы, себорейные кератомы, милиумы, сирингома, ксан- телазма, базально-клеточный рак.

Шея: мягкие фибромы, себорейные кератомы, невусы эпидермальные, во- лосяные кисты, келоид.

Губы и область рта: болезнь Фор- дайса, лентиго, телеангиэктазии, пио- генная гранулема, плоскоклеточный рак, гранулярно-клеточная опухоль языка, периферическая остеобласто- кластома челюсти, веррукозная карци- нома, белый невус, лентигинозная ме- ланома.

Подмышечные впадины: мягкие фиб- ромы, эпидермальная киста, контаги- озный моллюск, лентиго.

Грудь и спина: себорейные керато- мы, ангиомы, невусы, актинические кератомы, липома, базально-клеточ- ный рак, плоскоклеточный рак, эпи- дермальная киста, келоид, лентиго, пятна цвета кофе с молоком, мелано- ма, гемангиома, гистиоцитома, мно- жественная стеатоцистома, киста, го-

лубой невус, невус Ито, невус Бекке- ра, болезнь Педжета.

Паховая область: мягкие фибромы, себорейные кератомы, контагиозный моллюск, бородавки, болезнь Боуэна, экстрамаммарный рак Педжета.

Половые органы: бородавки, конта-гиозный моллюск, ангиокератома (в области мошонки), эпидермальная киста, милиарные папулы полового члена (по краю головки полового члена), плоскоклеточный рак, эритро- плазия Кейра, болезнь Боуэна, киста полового члена в области срединного шва, веррукозная карцинома, сосочко- вая гидраденома на больших половых губах.

Верхние конечности: бородавки, се-борейные и актинические кератомы, лентиго, миксоидная киста (в прокси- мальных участках ногтя), плоско кле- точный рак, гломусная опухоль (в об- ласти ногтевого ложа), голубой невус, акральная и лентигинозная меланома, пиогенная гранулема, рецидивирую- щая фиброма пальцев у детей, по- сттравматическая фиброма, ксантома, контрактура Дюпюитрена.

Стопы: бородавки, невус, голубой невус, акральная и лентигинозная ме- ланома, себорейные кератомы, верру- козная карцинома, эккринная порома, саркома Капоши.

Плечи и голени: себорейные и акти- нические кератозы, лентиго, бородав- ки, гистиоцитома, плоскоклеточный рак, меланома, липома, ксантома, сар- кома Капоши.

16.2. Доброкачественные опухоли эпидермиса

Себорейные кератомы представляют собой очень распространенный тип эпителиальных опухолей в пожи- лом возрасте. Количество кератом при этом может сильно варьировать - от единичных до нескольких сотен, особенно у лиц с жирной кожей. Обилие себорейных кератом иногда может быть проявлением паранео- плазии.

Рис. 16.1. Себорейные кератомы на лице.

Клинические проявления. Себорей- ные кератомы чаще всего локализуют- ся на лице, шее, волосистой части головы, спине и верхней половине груди, реже на предплечьях, голенях и нижней половине туловища (рис. 16.1). Обычно их диаметр не превы- шает 1 см, реже достигает 3 см и более.Преобладают высыпания желтого, ко- ричневого, иногда черного цвета. Ке- ратомы имеют овальную форму с бо- родавчатой поверхностью, несколько возвышаются над уровнем кожи, по- крыты тонкой жировой пленкой, за что и получили свое название. Харак- терный симптом - белые, коричневые или черные кератотические пробки (псевдороговые кисты).

Стадии развития. На ранней стадии мелкие папулы практически не возвы- шаются над поверхностью кожи и час- то пигментированы. Их поверхность испещрена множественными мелкими наперстковидными углублениями. На более поздних этапах развития ке- ратомы трансформируются в бородав- чатые бляшки, возвышающиеся над окружающей кожей в виде шляпки гвоздя.

Пиг- ментные невусы существуют длитель- ное время, имеют гладкую поверх- ность и эластическую консистенцию. Плоские бородавки наблюдаются в ос-

новном у детей и молодых людей, появляются внезапно, часто в боль- шом количестве. Меланома встречает- ся редко и обычно характеризуется быстрым ростом с уплотнением в ос- новании.

Лечение. При типичных клиничес- ких признаках себорейных кератом и отсутствии сомнений в диагнозе мож- но сразу приступить к их удалению. При этом применяют хирургическое иссечение, лазерную деструкцию, элек- трохирургию, криодеструкцию и дру- гие способы, самый простой из кото- рых - кюретаж с последующим при- жиганием 35 % раствором трихлорук- сусной кислоты или электродесика- цией .

Когда количество кератом исчисля- ется сотнями, можно применить ап- пликации 5 % раствора фторурацила или 30 % раствора проспидина, а внутрь назначить ароматические рети- ноиды (изотретиноин или ацитретин) в дозе 20-40 мг/сут в течение 2-4 мес.

При сомнении в диагнозе (выра- женный поверхностный гиперкератоз, гиперпигментация, состояние после механической травмы) кератомы под- вергают гистологическому исследова- нию.

Мягкие фибромы (папилломы, акро- хорды). Пожалуй, самая большая груп- па пациентов, обращающихся по по- воду новообразований на коже, - лю- ди, желающие избавиться от папил- лом. Излюбленной локализацией па- пиллом являются шея, подмышечные области и кожа под молочными желе- зами, реже они встречаются на других участках тела. В основном папилломы возникают у пациентов среднего воз- раста, нередко с нарушениями эндо- кринной системы.

Клинические проявления. Папилломы обычно имеют телесный цвет, их раз- мер варьирует от нескольких милли- метров до величины горошины. Из- редка встречаются мягкие крупные со- литарные папилломы диаметром до 1-2 см (рис. 16.2). При травмирова- нии или перекруте более тонкого ос- нования с питающим сосудом папил-

ломы воспаляются, подвергаются тром- бозу, вследствие чего приобретают черный цвет.

Для папиллом характерен медлен- ный рост, но во время беременности они часто быстро увеличиваются в размере и количестве.

Ни- тевидные бородавки располагаются на пальцах кистей, напоминая кожный рог. Себорейные кератомы обычно имеют больший размер, темный цвет, бородавчатую поверхность. Нейрофи- бромы имеют довольно большой раз- мер, чаще локализуются на коже спи- ны, имеют наследственный характер; единичные элементы не являются по- казателем системной болезни.

Лечение. Удаление папиллом произ- водится из-за возможной их травма- тизации и присоединения вторичной инфекции, а также по эстетическим причинам. Имеется множество спосо- бов удаления папиллом, самый про- стой из которых - отсечение ножни- цами с последующей коагуляцией кро- воточащего сосуда.

Кисты. Существует несколько ти- пов кист: эпидермальные, волосяные (сальные) и милиумы.

Рис. 16.2. Папиллома на локте.

Клинические проявления. Эпидермаль- ная киста локализуется на лице, уш- ных раковинах, шее, спине и волоси- стой части головы (рис. 16.3). Эпидер- мальная киста возникает вследствие образования замкнутой полости и за- полнения ее роговыми массами и кож-

Рис. 16.5. Милиумы на веке.

ным салом. Стенка кисты относитель- но тонкая и представляет собой ин- вертированный полнослойный эпи- дермис, который легко может быть поврежден. В этом случае содержимое кисты проникает в дерму и вызывает

воспалительную реакцию по типу гра- нулемы инородных тел и болезнен- ность.

Волосяные кисты чаще встречаются у женщин и представляют собой мно- жественные гладкие плотные куполо- образные узлы диаметром от 0,5 до 5 см (рис. 16.4). От эпидермальных кист их отличают строение капсулы, в ко- торой нет зернистого слоя, и характер кератина, имеющего гомогенную жи- роподобную консистенцию в отличие от ламинарного, свойственного кера- тину эпидермальной кисты. Повреж- дение кисты сопровождается воспале- нием и выраженной болезненностью.

Милиум представляет собой мини- атюрную ретенционную кисту, имею- щую вид желто-белой папулы диамет- ром 1-2 мм, содержащей кератин (рис. 16.5). Излюбленная локализация милиумов - веки, щеки и лоб. Ми- лиумы встречаются у людей любого возраста и возникают спонтанно либо в результате травмы.

Дифференциальная диагностика. Ли- пома имеет более крупные размеры, плотноватую консистенцию, дольчатое строение, менее четкие границы. Дер- моидная киста внешне напоминает кисты, описанные выше, и обычно представлена одиночным элементом; при гистологическом исследовании в дермоидной кисте обнаруживают во- лосы, остатки эккринных и сальных желез. Кисты слизистых оболочек обыч- но прозрачные, размером с горошину или меньше, располагаются на губах. Синовиальные кисты имеют шаровид- ную форму, прозрачные, размером с горошину и локализуются вокруг сус- тавов на пальцах кистей и стоп.

Лечение. Успех терапии зависит от локализации и количества кист, а так- же от качества выполнения операции, так как в случае неполного удаления капсулы киста может рецидивировать.

Удаление отдельной кисты диамет- ром 1-3 см производят иссечением скальпелем с последующим наложени- ем швов. Операцию можно выполнить двумя способами: либо рассечением кожи по всему диаметру кисты с даль-

нейшим полным удалением ее капсу- лы, либо небольшим рассечением кис- ты и выдавливанием содержимого. Последняя методика наиболее проста в исполнении и осуществляется доста- точно быстро.

Множественные кисты на волоси- стой части головы удаляют другим способом. Вначале выполняют надрез кисты длиной 3-4 мм, затем содер- жимое кисты выдавливают кюреткой. Капсулу удаляют хирургическим пин- цетом через разрез.

Если во время операции вместо кис- ты обнаруживают солидную опухоль, ее полностью иссекают и направляют на гистологическое исследование.

Удаление милиумов производят предварительным проколом иглой с последующей эвакуацией содержимо- го с помощью комедоэкстрактора. Другой метод удаления - поверхност- ная электродесикация элементов.

Кератоакантома представляет собой быстро растущую эпителиальную опу- холь с центрально расположенным массивным скоплением роговых масс, окруженных высоким валиком. Из- любленной локализацией кератоакан- томы являются лицо и верхние конеч- ности (рис. 16.6).

Рис. 16.6. Кератоакантома.

Клинические проявления. Опухоль напоминает плоскоклеточный рак, но в отличие от него часто спонтанно

регрессирует через 6-9 мес после воз- никновения. Хотя эта опухоль обычно не расценивается как первичное зло- качественное новообразование, часто- та малигнизации кератоакантом, по данным некоторых авторов , достигает 60 %. При этом основным признаком озлокачествления являются длительная кровоточивость дна язвы после отторжения роговых масс и по- явление уплотнения в основании эле- мента.

Наиболее распространенный тип элементов - солитарный. Реже встре- чаются атипичные кератоакантомы (гигантские, грибовидные, центробеж- ные, мультинодулярные и др.), посто- янно появляющиеся в течение жизни пациента. У них нет излюбленной ло- кализации.

Различают 3 стадии развития кера- тоакантомы: стадию роста, стадию ста- билизации и стадию регрессии. На стадии роста внезапно появившаяся мелкая папула приобретает насыщен- ный красный цвет, ее диаметр в тече- ние нескольких недель достигает 1 - 2 см. При этом какие-либо субъектив- ные ощущения отсутствуют. Во время стабилизации кератоакантомы рост элемента прекращается и образуется кратерообразное углубление, заполнен- ное роговыми массами серого цвета. На стадии регрессии роговые массы отделяются и опухоль полностью рег- рессирует, оставляя малозаметный ат- рофический рубец.

Лечение обычно проводят через 2- 4 мес после появления новообразова- ния, когда уже нет надежд на спон- танную регрессию. При необходимос- ти производят иссечение или кюретаж с последующей каутеризацией, крио- деструкцию, реже назначают аромати- ческие ретиноиды перорально.

16.3. Предраковые опухоли эпидермиса

Предраковые новообразования эпи- дермиса, с которыми часто сталкива- ются дерматокосметологи, включают

Рис. 16.7. Актинические кератомы на тыль- ной поверхности кисти.

Рис. 16.8. Кожный рог.

актинические кератомы и лейкопла- кию; очень редко встречаются луче- вой дерматит и пигментная ксеродер- ма, о которых мы говорить не будем. Актинические кератомы возникают в основном у пожилых людей, чаще у мужчин со светлой кожей, которые длительное время находились на со- лнце. Особое значение для развития этих элементов имеет УФВ-излучение

(280-320 нм). Опасность актиничес- ких кератом заключается прежде всего в том, что в 20-25 % случаев они могут трансформироваться в плоско- клеточный рак .

Клинические проявления. Актиничес- кие кератомы представляют собой множественные элементы диаметром до 1,5 см, имеющие вид плоских или слегка возвышающихся над поверх- ностью кожи папул. Они часто слива- ются в бляшки коричневых оттенков и покрываются жесткими ороговевши- ми чешуйками. Актинические керато- мы располагаются, как правило, на участках, подвергавшихся длительно- му солнечному воздействию (лицо, уши, шея и плечи) и медленно, годами увеличиваются по периферии и в глу- бину эпидермиса (рис. 16.7).

Пролиферативной, гиперкератоти- ческой формой актинических кератом является кожный рог. Свое название он получил из-за сходства с рогом животного (рис. 16.8). Следует учиты- вать, что элементы в виде кожного рога также могут быть проявлением себорейных кератом, вирусных боро- давок, плоскоклеточного рака, база- лиомы и кератоакантомы.

Обычно актинические кератомы персистируют годами, но возможно и спонтанное исчезновение элементов. Внезапный рост кератом может ука- зывать на трансформацию в плоско- клеточный рак.

Дифференциальная диагностика. В от- личие от себорейных кератом актини- ческие кератомы возникают на участ- ках, длительное время подвергавшихся инсоляции. Поскольку актинические кератомы часто трансформируются в плоскоклеточный рак, любые подо- зрительные новообразования, быстро увеличивающиеся в размерах, следует удалить и направить на гистологичес- кое исследование. Дискоидная форма красной волчанки также должна быть исключена с помощью гистологичес- кого исследования.

Лечение. Перед тем как приступить к удалению актинических кератом, следует решить вопрос о гистологичес-

ком исследовании. При уплотнении или воспалении кератомы гистологи- ческое исследование обязательно.

Разработано несколько методов уда- ления актинических кератом.

Хирургические методы включают криодеструкцию и кюретаж . Крио- деструкцию производят жидким азо- том в течение 7-10 с, после чего элементы разрушаются и через 7- 10 дней образовавшаяся корка оттор- гается.

Другой способ удаления кератом, особенно крупных и утолщенных, - кюретаж с последующим прижиганием раневой поверхности концентриро- ванной трихлоруксусной кислотой или электрокаутером. Небольшие ранки заживают в течение 7-14 дней; пере- вязки не требуются.

Многочисленные гиперкератоти- ческие элементы на плечах и волоси- стой части головы можно удалить также с помощью механической дерм- абразии.

Химические методы заключаются в нанесении на множественные поверх- ностные элементы препаратов 5-фто- рурацила (флюороплекс - 1 % раствор или крем, эфюдекс - 2 % раствор и 5 % крем) 2 раза в сутки в течение нескольких месяцев. При локализации кератом на лице из-за раздражающего действия препаратов 5-фторурацила курс терапии обычно продолжается не более 2 нед и только на ограниченных участках кожи 164]. Другой способ ле- чения 5-фторурацилом - пульс-тера- пия, когда препарат наносят 2 раза в сутки в течение 2-4 дней каждую неделю в течение 3-4 мес до полного исчезновения актинических кератом . Альтернативой 5-фторурацилу в лечении актинических кератом явля- ется средний химический пилинг три- хлоруксусной кислотой и раствором Джесснера (см. главу 8).

При распространенных актиничес- ких кератомах эффективным консер- вативным методом лечения может стать применение роаккутана по 10- 20 мг в сутки в течение 1-2 мес .

Кожный рог удаляют теми же спо-

собами, что и актинические кератомы. При подозрении на опухолевую транс- формацию удаление производят вмес- те с основанием кожного рога с пос- ледующим гистологическим исследо- ванием.

Лейкоплакия - форма дисплазии слизистых оболочек, развивается в ре- зультате курения, инсоляции, а также вследствие хронических заболеваний слизистых оболочек, например реци- дивирующего актинического хейлита и пресенильной или сенильной атро- фии вульвы.

Клинические проявления лейкопла- кии - четко очерченные плоские бе- лесоватые единичные или множест- венные бляшки на слизистых оболоч- ках наружных половых органов, вла- галища, губ и полости рта (рис. 16.9).

Клинически различают следующие варианты: лейкоплакию курильщиков Таппейнера, плоскую лейкоплакию, веррукозную лейкоплакию и эрозив- ную лейкоплакию.

Рис. 16.9. Лейкоплакия в полости рта.

Наиболее легко протекает лейко- плакия Таппейнера. После того как

пациент бросает курить, элементы чаще всего регрессируют самостоя- тельно. Плоская лейкоплакия представ- ляет собой сплошную белесоватую пленку, плотно прикрепленную к под- лежащей ткани. Веррукозная лейко- плакия характеризуется отдельными плоскими папулами с бородавчатой поверхностью. Эрозивную лейкопла- кию расценивают как осложнение плоской или веррукозной формы за- болевания, которая наиболее часто (до 50 % случаев) подвергается малигниза- ции. Другие формы лейкоплакии озло- качествляются значительно реже .

Дифференциальная диагностика. Красный плоский лишай на слизистых оболочках щек и красной кайме губ представлен белесоватыми папулами, похожими на лейкоплакию. Диагнос- тическим отличием от лейкоплакии является то, что на поверхности папул красного плоского лишая определяет- ся характерная сетка Уикхема. Кроме того, элементы при красном плоском лишае локализуются не только на сли- зистых оболочках, но и на коже. В этом случае папулы приобретают вид блестящих полигональных эле- ментов с центральным пупковид- ным вдавлением и локализуются на сгибательных поверхностях лучеза- пястных суставов и предплечий, пе- редних поверхностях голеней и т.д. В сложных случаях необходимо взятие биоптата для гистологического иссле- дования.

Лихен склеротический атрофичес- кий в области вульвы не имеет харак- терного для лейкоплакии уплотнения в основании и может распространять- ся за пределы слизистых оболочек, на кожу паховой и перианальной облас- ти; нередко пациенток беспокоит сильный зуд. Точный диагноз часто можно поставить только с помощью гистологического исследования.

Лечение. У курящих мужчин мелкие бляшки лейкоплакии возникают в ос- новном на нижней губе. Для успешной терапии необходим полный отказ от курения, так как даже этот шаг может привести к полному исчезновению лей-

коплакии. Следует исключить также любые раздражающие зубные пасты и жесткие зубные щетки и использоватьфотозащитные губные помады.

Для устранения мелких персистиру- ющих элементов применяют электро- хирургические методы, реже криоде-струкцию. В торпидных случаях мож- но назначить роаккутан по 10-20 мг/сут в течение 1-3 мес.

16.4. Злокачественные опухоли эпидермиса

Злокачественные новообразования эпи- дермиса по распространенности зани- мают одно из ведущих мест среди всех опухолей человека. Большинство из них являются либо базально-кле- точным, либо плоскоклеточным ра- ком, реже злокачественной меланомой.Во многом их появление зависит от типа кожи. Так, ежегодно частота ре- гистрации немеланомных злокачест- венных опухолей на коже белых людей в США составляет 230 на 100 000 населения, в то время как среди аф- ро-американцев - только 3 на 100 000 населения |33, 70].

Базально-клеточный рак (базалиома, базально-клеточная эпителиома) мо- жет возникать в любом возрасте, но чаще всего регистрируется у пациен- тов старше 60 лет.

Эпидемиология. В регионах с высо- кой солнечной активностью, населен- ных людьми со светлой кожей, базаль- но-клеточный рак составляет 75 % от всех злокачественных новообразова- ний кожи. Так, в Западной Европе частота регистрации различных форм базалиомы (на 100 000 населения) со- ставляет 40-80, в России - 20,3 у муж- чин и 27,3 у женщин, на юге США - 300, а в Австралии - более 1600, при- чем за последние 15 лет показатели заболеваемости в этих странах удвои- лись. Только в США ежегодно базалио- мы обнаруживают более чем у 500 000 человек .

Этиология. Существует множество гипотез происхождения базалиомы.

Генетическая гипотеза. В последние годы с помощью методов молеку- лярной биологии и эмбриологии найден ген невоидного банально- клеточного синдрома, расположен- ный в хромосоме 9q22.3. Этот ген во многом аналогичен иатч-гену дрозофилы. Последний принимает участие в сегментарном развитии насекомого, контролирует его рост и регулирует форму. У ряда больных с базалиомой были обнаружены му- тации в этом гене |15, 52]. Из других генетических факторов важное зна- чение имеет цвет кожи: базалиома развивается прежде всего у пациен- тов со светлой кожей.

УФ-излучение. Установлено, что повышенная инсоляция кожи мо- жет провоцировать развитие базаль- но-клеточного рака. Не случайно большинство опухолевых элементов локализовано на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук).

Ионизирующая радиация. Доза из- лучения приблизительно 10 Гр до- стоверно повышает риск развития базально-клеточного рака |36]. В среднем латентный период может длиться до 25 - 35 лет, а в некоторых случаях опухоли могут развиваться намного быстрее.

Канцерогенные вещества. Длитель- ный прием пищи или лекарств, со- держащих неорганические соли мы- шьяка, может привести к развитию базалиомы и других опухолей.

Хронические заболевания кожи. Ба- залиома может развиться на фоне хронических заболеваний кожи, длительно не заживающих язв, в области травмируемых рубцов или на местах соприкосновения кожи с протезом. В то же время указанные факторы чаще провоцируют появ- ление плоскоклеточного рака.

Удивительно, но в течение многих лет основная причина возникновения базалиомы - наиболее часто встреча- ющейся опухоли человека - остается загадкой.

что развитие базалиомы обусловлено малигнизацией базальных клеток эпи- дермиса. Действительно, при микро- скопическом исследовании опухоле- вые клетки выглядят мелкими, имеют округлую форму, базофильные, напо- минают базальные клетки, которые в виде островков, долек или тяжей внед- ряются в дерму из эпидермиса (рис. 16.10). Тем не менее с помощью им- муногистохимических исследований показано, что базалиома развивается из полипотентпых эпидермальных клеток либо базального слоя, либо внутреннего корневого слоя волосяно- го фолликула . Об этом нужно предупреждать пациента.

♦ Иссечение. Большинство дермато- онкологов предпочитают именно такой подход к лечению. При этом полностью иссекают не только всю опухоль, но и участки видимо здо- ровой кожи, отступив от края но- вообразования на 5 мм, а при скле- родермоподобной форме - на 1 см. Оптимально использовать микро- скопический контроль краев хирур-

гической раны, так как из-за зазуб- ренного неправильного контура ба- залиомы можно пропустить разрас- тания опухоли в глубоких отделах кожи.

Микрографические методы иссече- ния новообразований (микрохирур- гия Моза) более чем в 99 % случаев приводят к положительным резуль- татам . Этот метод используется прежде всего при рецидивирующих базалиомах, при хирургических ра- нах, которые должны быть закрыты откидным лоскутом или трансплан- татом, при крупных базалиомах с инвазией в кости, при базалиомах, локализованных в зонах риска, на- пример в носогубном треугольнике, в области глаз и утей, при склеро- зирующей форме базалиомы, когда сложно определить границы опухо- ли. Микрохирургия Моза вряд ли необходима при удалении единич- ных мелких опухолей, поскольку яв- ляется весьма дорогостоящим мето- дом.

Криодеструкция. Альтернативой хи- рургическому иссечению является глубокая криодеструкция, особенно при локализации опухоли на веках и носу, а также при поверхностной базалиоме . В опытных руках квалифицированного хирурга этот метод является оптимальным для лечения пожилых пациентов. Тех- ника проведения криодеструкции описана в главе 7. Непосредственно после процедуры опухоль изъязвля- ется и часто кровоточит, но по мере заживления достигается приемле- мый косметический результат.

Кюретаж и электродесикация. При локализации мелких (диаметром до 1 см) или поверхностных базалиом на туловище или верхних конечнос- тях можно применить кюретаж с последующей каутеризацией или электродесикацией . Недостат- ком этого метода является невоз- можность гистологического контро- ля за краями опухоли, что делает его непригодным при удалении скле- родермоподобной базалиомы. Про-

цесс заживления также занимает большее время, а косметические ре- зультаты хуже, чем при применении других методов, поэтому электрохи- рургические методы лучше не при- менять в областях с высоким рис- ком образования заметных рубцов (в носогубном треугольнике, около глаз и ушных раковин).

Лучевая терапия. При облучении базалиомы в дозе 3-5 Гр 4-5 раз в неделю в суммарной дозе 50- 60 Гр достигают хороших те- рапевтических и косметических ре- зультатов |15, 36]. Лучевую терапию проводят фракционно, с захватом прилегающей видимо здоровой ко- жи на 0,5-1 см. Глубину необходи- мого проникновения оценивают по данным биопсии или ультрасоно- графии. Лучевая терапия особенно эффективна у больных старше 60 лет, когда риск спровоцированных излучением опухолей минимален или когда пациенты боятся хирур- гического вмешательства. В слож- ных случаях при крупных базалио- мах дополнительно назначают про- спидин внутримышечно или вну- тривенно по 100 мг ежедневно; на курс 3,0-3,5 г |4].

При множественных поверхностных базалиомах, локализованных на ту- ловище, иногда применяют аппли- кации 5-фторурацила, но после это- го нередко возникают рециди- вы. В ряде исследований также показана эффективность 5-фторура- цила с эпинефрином в виде геля, а также интерферона а-2Ь, вводимого внутрь опухоли . Соотношение база- лиом и плоскоклеточного рака варьи- рует от 5:1 до 10:1.

Этиология. Плоскоклеточный рак происходит из достаточно хорошо дифференцированных эпителиоцитов. Как и в случае базалиомы, развитию плоскоклеточного рака способствует ряд этиологических факторов :

постоянное воздействие солнца на кожу;

вирус папилломы человека (типы 16, 18, 31, 33, 35 и 45);

рентгеновское облучение;

воздействие канцерогенов (смолы, масла);

лечение иммунодепрессантами;

генетические факторы (пигментная ксеродермия).

Клинические проявления плоскокле- точного рака изменяются в соответст- вии со степенью малигнизации. Раз- личают несколько типов плоскокле- точного рака.

Плоскоклеточный рак с кожным рогом представляет собой опухоле- вый узел с выраженным гиперкера- тозом на верхушке в виде кожного рога.

Узловой плоскоклеточный рак пред- ставляет собой быстро растущий одиночный узел, в центре которого быстро развивается язва, а по пери- ферии - плотный возвышающийся валик с красноватым оттенком (рис. 16.15). Это наиболее злокачествен- ный тип плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный рак с экзофит- ным ростом часто возникает у па- циентов с болезнью Боуэна в виде рыхлого узла, который легко крово- точит (рис. 16.16).

Веррукозная форма плоскоклеточ- ного рака клинически напомина- ет бородавку и также нередко ин- дуцируется вирусом папилломы че- ловека .

Этиология. Невоидные клетки в ме- ланоцитарных невусах имеют двойное происхождение. Во-первых, при миг- рации в эпидермис из неврального валика во время эмбрионального раз- вития меланоциты не достигают его и остаются в дерме. Во-вторых, мелано- циты могут трансформироваться в не- воидные клетки непосредственно в эпидермисе. Наиболее важное этиоло- гическое значение в появлении мсла- ноцитарных невусов имеют генетичес- кая предрасположенность, гормональ- ное воздействие и УФ-излучение. Положение невоидных клеток в пре- делах дермы определяет тип невуса, который обычно, пройдя несколько стадий развития, заканчивается инво- люцией и фиброзом (рис. 16.22).

Пограничный тип меланоцитарных невусов характеризуется скоплением невоидных клеток на границе эпидер- миса и дермы в районе дермоэпидер- мального соединения.

Сложный тип меланоцитарных не- вусов сочетает признаки пограничных и внутридермальных невусов.

Внутридермальный тип меланоци-

тарных невусов характеризуют гнез- да" невоидных клеток в дерме, где невус продолжает расти или переходит в состояние покоя. По мере погруже- ния в дерму невоидные клетки утра- чивают способность к синтезу мела- нина и меланоцитарный невус теряет пигментацию.

Клинические проявления. Некоторые меланоцитарные невусы имеются уже при рождении ребенка, но большин- ство из них появляется в подростко- вом возрасте. В это время их количе- ство достигает максимума; появление новых меланоцитарных невусов воз- можно и в зрелом возрасте, но бывает довольно редко. В этом случае особое внимание следует уделять невусам, по- явившимся после длительной инсоля- ции или во время беременности. По клиническим проявлениям меланоци- тарные невусы подразделяются следу- ющим образом.

♦ Врожденные невусы обнаруживают у 1 % новорожденных. Они имеют разный размер (от крошечных до гигантских), цвет от светло-корич- невого до черного, в виде пятна, но часто становятся выпуклыми и по- крываются волосами. Возникнове- ние врожденных невусов, вероятно.

связано с нарушением дифференци- ровки меланобластов. Существует три разновидности врожденных неву- сов: малые (диаметр менее 1,5 см), большие (от 1,5 до 20 см) и гигант- ские (более 20 см). Последние при локализации в области головы и шеи часто сочетаются с поражением оболочек мозга. Риск развития ме- ланомы зависит от размеров невуса: чем он крупнее, тем больше веро- ятность малигнизации. Например, при крупных и гигантских врожден- ных невусах вероятность трансфор- мации в меланому в течение жизни (особенно у детей в возрасте до 10 лет) составляет 5-15 %, при мел- ких - 0,8-4,9 % . Риск малигнизации также ассоциируется с локализацией врожденного невуса: наиболее высокий на туловище и минимальный на нижних и верхних конечностях.

Сложные невусы обычно бывают в виде папул или узлов диаметром менее 1 см, округлой или куполо- образной формы с гладкой поверх- ностью и темной окраской (рис. 16.23). Крупные элементы напоми- нают бородавки или папилломы, значительно выступают над поверх- ностью кожи и покрыты волосами. Сложные невусы не имеют излюб- ленной локализации. Пограничные невусы представлены плоскими образованиями размером от 2 до 10 мм, светло- или темно- коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими, ров- ными границами. Лишенные воло- сяного покрова, они располагаются на туловище, ладонях, подошвах и наружных половых органах и очень медленно изменяют размеры и цвет. Внутридермальные невусы пред- ставляют собой обычные родинки, которые встречаются практически у всех людей, причем число их может достигать нескольких десятков. От- личительные признаки этих образо- ваний - стойкая гиперпигментация, четкие границы, мягкая консистен- ция и отсутствие воспалительных



Рис. 16.23. Сложный меланоцитарный не- вус.

явлений. Они обычно становятся заметными в возрасте от 10 до 30 лет и самостоятельно никогда не регрессируют. Со временем внутри- дермальные невусы могут приобрес- ти бородавчатую форму, подверг- нуться фиброзу и потерять пигмен- тацию.






Рис. 16.24. Невус Спитц.




♦ Невус Спитц представляет собой плотный узел красновато-коричне- вого цвета округлой формы, чаще всего располагающийся на лице у детей (рис. 16.24). Характерны до- брокачественное течение и быстрый



Рис. 16.25. Голубой невус.




Рис. 16.26. Множественные галоневусы на спине.

рост. Невус Спитца также называют доброкачественной ювенильной ме- ланомой, подчеркивая тот факт, что в ряде случаев при гистологическом исследовании наблюдается картина, сходная с таковой при меланоме .

Голубой невус получил свое назва- ние из-за серо-голубых оттенков (рис. 16.25). Невус встречается в виде отдельной папулы или узла темно-синего, серого или черного цвета, имеет плотную консистен- цию с четкими границами без волос. Голубой невус чаще всего локали- зуется на лице, ягодицах, голенях, стопах, подошвах. Различают не- сколько клинических разновиднос- тей: простой голубой невус, клеточ- ный голубой невус, комбинирован- ный голубой и невоклеточный невус .

Галоневус (невус Саттона) представ- ляет собой элемент, окруженный де- пигментированным венчиком. Не- редко одновременно может возник- нуть множество галоневусов. У де- тей и подростков они располагаются в основном на туловище (рис. 16.26). Депигментация обусловлена разрушением невоидных клеток им- мунными клетками. Галоневусы обычно рассасываются самопроиз- вольно. Причина развития галоне- вусов неизвестна, но, по-видимому, механизм их развития сходен с та- ковым при витилиго .

Невус Беккера - редкий вариант невусов - обычно развивается у юношей в виде унилатеральных об- разований на верхней части спины или груди (рис. 16.27). Вначале они становятся гиперпигментированны- ми, позднее покрываются волосами .

Невус Оты также называют темно- синюшным глазнично-верхнечелюст- ным невусом . Типичная лока- лизация этого образования - лицо (область иннервации первой и вто- рой ветвей тройничного нерва). Не- вус Оты состоит из одного большо- го или множества сливающихся друг с другом темно-синюшных пятен, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги, с распространением пигмен- тации на склеру и внутреннюю по- верхность слизистой щеки (рис. 16.28).

Невус Ито имеет аналогичную гис- тологическую картину с невусом Оты, но локализуется вдоль шеи и плеча.

Диспластические невусы могут быть спорадическими и наследственны- ми, единичными и множественны- ми, часто имеют диаметр более 7 мм, неправильные края и неравномер- ную пигментацию (рис. 16.29). Дис- пластические невусы нередко воз- никают в зрелом возрасте, локали- зуясь в основном на верхней половине туловища и конечностях (рис. 16.30). Предполагается, что от 2 до 8 % людей имеют один или более диспластических невусов. У лиц, имеющих диспластические не-" вусы, резко увеличен риск транс- формации их в меланому .

В США было принято решение вместо термина "диспластический не- вус" использовать название "атипи- ческий невус".

Пациентам с диспластическими не- вусами следует избегать длительного пребывания на солнце и постоянно находиться под наблюдением у дерма- толога или онколога.

Дифференциальная диагностика. Веснушки представлены пятнистыми



Рис. 16.27. Невус Беккера на плече.

высыпаниями коричневого цвета на участках кожи, подверженных солнеч- ному облучению. Лентиго проявляется множественными, нередко сливающи- мися гиперпигментированными пят- нами и возникают у людей старше 40 лет. Себорейные кератомы представ- ляют собой плотно сидящие веррукоз- ные элементы с кератиновыми корка-



Рис. 16.28. Невус Оты.

Рис. 16.29. Диспластические невусы. ;



Рис. 16.30. Меланома, развившаяся из дис- пластического невуса.

ми. Гемангиома развивается из сосу- дов и иногда бывает пигментирован- ной. Дерматофиброма обычно распо- лагается на нижних конечностях в виде узла плотной консистенции, не- редко с пигментацией. Пигментная ба-залиома часто располагается на лице, имеет "жемчужные" вкрапления, бы- стро увеличивается в размерах, изъяз-вляется. Меланома имеет различный цвет и контуры, быстро увеличивается в размерах, может воспаляться, изъяз-вляться и кровоточить.

Эпидермальные невусы являются по- роком развития эпидермиса и обычноимеются уже при рождении ребенка или развиваются в грудном возрасте. Эпидермальные невусы, как правило, увеличиваются параллельно росту па-циента без каких-либо изменений и регрессии. Выделяют несколько типовэпидермальных невусов .

♦ Унилатеральный невус характеризу- ется односторонним поражением в виде веррукозных, часто пигмен-тированных папул, которые при локализации на конечностях вытя- нуты по их длине, а на тулови- ще могут занимать целый сегмент

(РИС. 16.31).

Линейный веррукозный эпидер- мальный невус, наиболее распро- страненный из группы эпидермаль- ных невусов, проявляется линейны-ми ограниченными сгруппирован- ными бородавчатыми высыпаниями на поверхности кожи.

Невус ILVEN(английская аббреви-атура, переводится как воспалитель- ный линейный веррукозный эпи- дермальный невус) характеризуетсякрасными шелушащимися и зудя- щими папулами, расположеннымив линию. Постоянное воспаление не связано с травмой или инфициро- ванием .



Рис. 16.31. Унилатеральный эпидермаль- ный невус.



Рис. 16.32. Комедоновый невус.

Комедоновый невус характеризу- ется фолликулярными папулами, центральная часть которых расши- рена и содержит роговую пробку (рис. 16.32).

Эпидермолитический ихтиоз прояв- ляется генерализованными, часто симметричными высыпаниями на туловище и конечностях.

Нередко эпидермальный невус име- ет настолько крупные размеры, что занимает целую область тела. После их иссечения нередко наблюдаются рецидивы.

Эпидермальный невус в области во- лосистой части головы называют не- вусом сальных желез (рис. 16.33). Он также может располагаться на гладкой коже, на лице и шее в виде желтой бляшки с шероховатой поверхностью, на которой отсутствуют волосы. Пред- почтительность хирургического иссе- чения (с учетом размера и локализа- ции) обусловлена, во-первых, тем, что полнослойное удаление гарантирует отсутствие вторичной себореи, кото- рая может быть осложнением непол- ного удаления глубоко расположенных сальных желез при использовании ме- тода дермабразии, а во-вторых, более благоприятным косметическим резуль- татом .

Принципы лечения невусов. При вы- боре тактики ведения пациентов с не- вусами удобно придерживаться клас- сификации невусов, предложенной Н.Н. Трапезниковым и соавт. . Эта классификация создана с учетом опас- ности развития меланомы из невусов

и предопределяет соответствующие ле- чебные мероприятия, являясь хоро- шим ориентиром для врача. Согласно этой классификации, выделяют две основные группы новообразований: меланомонеопасные невусы и некото- рые неневоидные образования кожи; меланомоопасные невусы и пораже- ния кожи.



Рис. 16.33. Невус сальных желез.

К группе меланомонеопасных не- вусов и неневоидных образований от- носят внутридермальный меланоци- тарный невус (обыкновенные родин- ки), сложный невус, галоневус, мел- кий эпидермальный невус и некоторые другие образования на коже (напри- мер, себорейные кератомы, геман- гиомы, дерматофибромы, гистиоцито- мы и др.).

Большинство невусов, особенно у детей, не требует никакого вмешатель- ства. Их иссечение показано при по- дозрении на малигнизацию, если они причиняют дискомфорт и по эстети- ческим причинам.

Кроме того, желательно иссекать невус Спитц, поскольку точная при- чина его возникновения псе еще ос- тается неизвестной. Тактика лечения множественных галоневусои зависит от характера впервые появившегося центрального нсвуса: если он добро- качественный, то остальные не нуж- даются в удалении. При подозрении на малигнизацию все галоневусы сле- дует иссекать. Раньше удалять мела- ноцитарные невусы, располагающиеся на местах, подверженных травмам, в качестве профилактической меры не рекомендовалось, однако сейчас отно- шение к их иссечению кардинально изменилось.

В группу меланомоопасных невусов и поражений кожи входят погранич- ный пигментный невус, голубой невус, невусы Ота и Ито, гигантский врож- денный невус, диспластический невус. Доказано, что меланомоопасные неву- сы встречаются значительно реже, чем меланомонеопасные образования . Тем не менее при их наличии необ- ходимы регулярное наблюдение, тща- тельный сбор семейного анамнеза на наличие диспластичсских невусов или меланомы, пациентам дают рекомен- дации по защите от инсоляции; эле- менты обязательно фотографируют. Мри малейшем подозрении на малиг- низацию следует выполнить биопсию невуса и гистологическое исследова- ние материала. Взятие биоптатов ме- лаиомоопасных образований танген- циальным иссечением или методом кюрстажа не рекомендуется. Эксцизи- онная биопсия показана при неболь- ших (диаметром до 1,5 см) образова- ниях и при расположении их в тех частях тела, где запас кожи позволяет легко стянуть рану, например на ту- ловище. Инцизионное иссечение вы- полняют редко и только в тех случаях, когда по анатомическим причинам не-

возможна полноценная эксцизионная биопсия.

Терапия при меланомонеопасных меланоцитарных и эпидермальных не- вусах должна быть индивидуальной. От избранной тактики лечения зави- сит не только косметический эффект, но и в конечном счете результат терапии. С этой целью применяют хирургические, электрохирургическис методы, лазерную терапию, крио- деструкцию и дермабразию. При хи- рургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстоя- ние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице и шее 115,281.

При эпидермальных невусах, кроме иссечения, иногда используют инъек- ции кортикостероидов непосредствен- но в элементы или применяют наруж- но 5-фторурацил I! сочетании с трети- ноином.

Единственно правильный подход к лечению меланомоопасных невусов - их иссечение вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При локализации невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез производят, отступив от края невуса во все стороны на 0,5-1,0 см. Распо- ложение элементов на пальцах, ушной раковине, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2-0,3 см. Гис- тологическое исследование удаленного невуса обязательно .

При невусах Ито и Оты пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением (осмотр каждые 3 мсс). Хирургическое вмешательство, как правило, не показано .

Оптимальный подход к гигантскому врожденному меланоцитарному неву- су - его удаление. Оно выполняетсяобычно в первые 2 нед жизни ребенка с помощью кюретажа или дермабразии либо серией резекций или иссечений с последующим закрытием раны кож- ным лоскутом 115|.

При решении вопроса об удалении врожденного невуса малого или сред- него размера вначале предварительно следует обсудить с пациентом или с



Рис. 16.34. Капиллярная гемангиома.

его родителями риск малигнизации, технические детали операции и ожи- даемый косметический эффект в каж- дом конкретном случае. Современный подход к лечению таких образований - полное иссечение.

Соединительнотканные невусы встре- чаются редко, имеют вид гладких мно- жественных папул или бляшек телес- ного цвета. При преобладании колла- гена соединительнотканные невусы имеют телесный цвет, в случае прева- лирования эластина становятся желто- ватыми. Примером соединительно- тканных невусов могут быть невусы в виде булыжников ("шагреневые" пят- на) при туберозном склерозе.

16.8. Сосудистые невусы

К сосудистым невусам относят геман- гиомы, характеризующиеся пролифе- рацией эндотелиальных клеток в со- судах, а также пороки развития сосу- дов без пролиферации эндотелиальных клеток (например, при различных фор- мах пламенеющего невуса).

Гемангиомы. В зависимости от глу- бины расположения, клинических про- явлений и локализации различают следующие типы гемангиом: поверх- ностные, кавернозные, смешанные (присутствуют признаки и поверхност- ной, и кавернозной гемангиомы), пау- кообразные, в виде винных пятен, вый- ные, капиллярные, в виде венозных "озер" и ангиокератома .

Поверхностные гемангиомы. В эту группу входят капиллярные (земля- ничные невусы), паукообразные и старческие гемангиомы.

Капиллярная гемангиома (землянич- ный невус) представляет собой узел или бляшку красного или темно-крас- ного цвета мягкой консистенции, ло- кализуется чаще всего на голове и шее. Размер капиллярной гемангиомы ва- рьирует от 1 до 10 см. Она появляется в течение первого года жизни в виде красного плоского узелка размером с булавочную головку, который быстро растет (рис. 16.34). Девочки болеют в



Рис. 16.35. Капиллярно-кавернозная ге- мангиома.

3 раза чаще, чем мальчики. Полное разрешение элементов у 50 % детей происходит к 5 годам, а к 12 годам они исчезают у 97 % детей .

В случае увеличения в размерах и распространения на подкожную клет- чатку формируется кавернозный тип гемангиомы, или гигантская гемангио- ма (рис. 16.35).

Паукообразная гемангиома (звезд- чатая гемангиома) состоит из мелкой поверхностной центральной артерио-



Рис. 16.36. Паукообразные гемангиомы.

лы размером со спичечную головку с радиально отходящими от нее еще бо- лее мелкими сосудами - "лапками па- учка". Наиболее часто паукообразные гемангиомы локализуются на лице и туловище (рис. 16.36). Иногда они в большом количестве могут наблюдать- ся у беременных или у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Капиллярные сенильные гемангио- мы встречаются у молодых людей, а также у лиц зрелого и пожилого воз- раста (рис. 16.37). Их называют также вишневыми гемангиомами, так как они представляют собой ярко-красные плоские или возвышающиеся папулы диаметром 2-3 мм и более. Капил- лярные гемангиомы локализуются на



Рис. 16.37. Капиллярные сенильные геман- гиомы.

туловище и не беспокоят пациентов, за исключением тех случаев, когда они повреждены и кровоточат.

Кавернозные и смешанные гемангио- мы. Глубокую гемангиому также на- зывают кавернозной. Кавернозная ге- мангиома представляет собой порок развития венозных и лимфатических сосудов кожи, подкожной клетчатки и выглядит как опухолевидное образова- ние мягкой губчатой консистенции. Смешанные гемангиомы образуются в результате изменения поверхностных и глубоких сосудов.

Гемангиома шеи представляет собой сосудистое образование красного цве- та, расположенное на задней поверх- ности шеи ниже края волосистой час- ти головы. Оно не исчезает с возрас- том и практически не поддается совре- менным методам терапии. Так как задняя поверхность шеи также явля- ется характерной локализацией нейро- дермита, следует учитывать, что остав- шаяся после его излечения эритема может быть симптомом гемангиомы шеи, которая существовала в течение многих лет и не была замечена паци- ентом.

Венозная гемангиома (варикозное расширение вен) - плоское или слегка приподнятое над уровнем кожи мягкое образование темно-синего или фиоле- тового цвета, локализующееся на ли- це, губах, ушных раковинах. Она чаще встречается у лиц старше 50 лет и практически не беспокоит пациентов (рис. 16.38). Слабая пульсация веноз- ной гемангиомы на нижней губе от- личает ее от извитого сегмента перед- ней губной артерии.

Ангиокератомы представляют собойтемно-красные ороговевающие папу- лы размером с булавочную головку, напоминающие бородавки, и бывают трех типов. Ангиокератома Мибелли встречается на тыльной поверхности пальцев кистей и стоп, а также на коленях у девочек; ангиокератома Фабри поражает нижнюю половину туловища мужчин (рис. 16.39, а); ан- гиокератома Фордайса, наиболее рас- пространенная форма ангиокератом,



Рис. 16.38. Венозная гемангиома.

располагается на мошонке (16.39, б). При ангиокератомах Мибелли и Фор- дайса лечения не проводят.

Ангиокератома Фабри (диффузная ангиокератома) является кожным про- явлением системного нарушения фос- фолипидов, при котором происходит их накопление как в коже, так и во внутренних органах. Больные обычно погибают, не достигнув 50-летнего воз- раста, вследствие депонирования фос- фолипидов в кровеносных сосудах, сердце и почках.

Пламенеющий невус (винное пятно) выявляют у 0,3 % детей при рождении. Этот порок развития сосудов дермы имеет вид красноватых пятен разного размера, часто локализующихся на щеках, лбу, верхних веках, конечнос- тях и нередко обезображивающих эти участки (рис. 16.40). Цвет невуса уси- ливается, когда ребенок плачет. Пла- менеющий невус увеличивается про- порционально росту тела, никогда не исчезает самостоятельно и с возрастом приобретает более темный цвет с воз- никновением папул и узлов на поверх- ности пятна. При расположении не- вуса выше века возможно его сообще- ние с подлежащей основной гемангио- мой в менингеальном пространстве, что иногда может приводить к при- ступам эпилепсии, например при син- дроме Стерджа-Вебера-Краббе. Су- ществует четыре клинические формы пламенеющего невуса :









невус Унны локализуется в области затылка, веках и над переносицей;

синдром Стерджа-Вебера-Краббе включает невус, локализующийся по ходу ветвей тройничного нерва, с пороками развития сосудов глаз и мозговых оболочек;

синдром Клиппеля-Треноне вклю- чает невус с пороками развития



Рис. 16.39. Ангиокератома.

а - тип Фабри; б - тип Фордайса.



Рис. 16.40. Пламенеющий невус.

сосудов мягких тканей и костей в виде гипертрофии одной конеч- ности;

Синдром Кобба включает пламе- неющий невус с пороками развития сосудов спинного мозга, что приво- дит к неврологическим расстройст- вам.

Дифференциальная диагностика. Ве- нозные звездочки представляют собой мелкие цианотичные телеангиэктати- ческие образования, локализующиеся на ногах и лице, реже на других участ- ках тела. При желании они могут быть удалены теми же методами, что и пау- кообразные гемангиомы.

Наследственные геморрагические те- леангиэктазии (болезнь Ослера-Рандю) располагаются на любом участке тела или внутренних органах в виде мелких красных сосудистых пятен или папул с тенденцией к кровоточивости. Для этого заболевания характерна триада симптомов: многочисленные элемен- ты на пальцах и ладонях, на красной кайме губ, слизистых оболочках рта и носовых ходов; желудочно-кишечные и носовые кровотечения; отягощен- ный семейный анамнез.

Лечение гемангиом, особенно поверх- ностных, является предметом много- численных дискуссий. Цвет, размеры, глубина, локализация гемангиом и связанные с ними эстетические про- блемы являются факторами, которые должны рассматриваться в каждом конкретном случае заболевания. На- стороженность при хемангиомах, осо- бенно большого размера, обусловлена двумя причинами. Во-первых, само присутствие гемангиомы на коже бес- покоит родителей, особенно если она располагается на открытых участках. Во-вторых, если гемангиома локали- зована рядом с глазом, носом, ртом, на шее, наружных половых органах и в области заднего прохода, то она может обусловить нарушение функций этих органов.

Некоторые дерматохирурги считают, что следует убирать все типы поверхностных и кавернозных геман- гиом, другие полагают, что их нужно оставить в покое и ждать спонтанной инволюции. Последние опираются на данные ряда авторов, показавших, что к концу первого года жизни прекращается рост большинст- ва гемангиом, около 85 % гемангиом исчезает, не оставляя заметных руб- цов, к возрасту 7 лет. Другими аргу- ментами в пользу отказа от терапии является то, что оставшиеся у ребенка гемангиомы после 5-7 лет могут вы- глядеть лучше, чем рубцы, оставшиеся после иссечения гемангиомы, а также высокая стоимость лечения. В этом случае можно рекомендовать камуф- ляжную косметику (см. главу 4).

Тем не менее раннее лечение не- больших поверхностных или каверноз- ных гсмаигиом имеет следующие пре- имущества. Во-первых, их можно уст- ранить полностью или почти пол- ностью. Во-вторых, пока нет свиде- тельств в пользу того, что терапия спровоцировала увеличение геманги- ом. В-третьих, проведенное лечение уменьшает страх родителей и родст- венников относительно течения ге- мангиом. После грамотно выполнен- ной операции не остается заметных рубцов, во всяком случае они выглядят не хуже, чем если бы гемапгиома ос- тавалась нетронутой.

При кавернозной или смешанной гемангиоме применяют разные методы лечения: хирургическое иссечение, пе- ревязку центрального, питающего ге- мангиому сосуда, антибиотики широ- кого спектра действия, введение кор- тикостероидов в очаг поражения. Пер- орал ьные кортикостероиды считают методом выбора при осложненных ге- мангиомах. При неэффективности гормональной терапии применяют вы- сокие дозы препаратов на основе ин- герферона <х-2Ь.

При пламенеющем невусе наиболее эффективны импульсные лазеры на жидких красителях или парах меди с длиной волны 585 нм. Эта энергия избирательно поглощается молекула- ми оксигемоглобина, что приводит к разрушению капилляров при мини- мальном повреждении окружающих тканей. Лучшие результаты достигают- ся в раннем детском возрасте. В пос- леднее время альтернативой лазерной терапии стало применение селектив- ной импульсной фототерапии. Суть метода заключается в применении им- пульсного широкополосного облучения в диапазоне волн от 515 хю 1200 нм. Длину волны, энергию, продолжи- тельность импульсов и интервал между ними подбирают индивидуально. Дру- гие методы лечения при пламенеющем невусе включают применение высоких доз пероральных или внутриочаговых кортикостероидов, хирургическое ис- сечение, инъекции интерферона, эм-

болизацию артерии и лазерную тера- пию . Меланома поражает людей с любым цветом кожи, но наиболее час- то представителей европеоидной расы, живущих в странах, близко располо- женных к экватору.

Меланома - заболевание в основ- ном зрелых людей (средний возраст около 45 лет) и людей со светлой кожей. У лит! в возрастной группе от 20 до 60 лет нередко наблюдаются поверхностно распространяющаяся и



узловая формы меланомы, в то время как лентигинозная форма опухоли по- ражает лиц старше 60 лет. Следует отметить, что женщины болеют вдвое чаще, чем мужчины, при этом у муж- чин меланома обычно локализуется в области туловища, а у женщин - на голенях (приблизительно у половины пациентов).

Этиология меланомы еще точно не установлена. Тем не менее среди ос- новных факторов риска особо обра- щает на себя внимание связь между интенсивной инсоляцией, солнечны- ми ожогами, а также большим коли- чеством атипичных меланоцитарных невусов и возникновением меланомы |9, 12, 59, 701. Другие факторы риска приведены на рис. 16.41.

Кроме того, любое из указанных ниже изменений невусов или других пигментных образований также может стать предвестником их трансформа- ции в меланому |9, 70]:

несимметричность (asymmetry) фор- мы и распределения пигмента;

края (borders) приобретают непра- вильную или зубчатую форму и не- редко кровоточат (bleed);

меланома может иметь различный цвет: кроме типичного коричневого, ее поверхность может приобрести

Рис. 16.41. Основные факторы риска развития меланомы. Объяснение I! тексте.

оттенки голубого, серо- го, розового, красного или белого цвета. При любом изменении (chan- ge) образование должно быть осмотрено заново; диаметр (diameter) боль- шинства меланом пре- вышает 6 мм, но малень- кий размер образования не исключает возмож- ности злокачественного характера. Таким образом, признаки развития меланомы по начальным буквам английских слов -(Asymmetry, Borders, Bleed, Change, Diameter).

Клинические проявления меланомы.

Различают четыре основных клини- ческих варианта меланомы.

♦ Поверхностно распространяющая- ся меланома составляет примерно 39-75 % всех меланом кожи и имеет две фазы развития: горизон- тальную и вертикальную. Поверх- ностно распространяющаяся мела- нома представляет собой опухоль в виде плоского или приподнятого пятна, которое может развиться из уже существующего невуса и мед- ленно расти в течение нескольких лет (рис. 16.42). Опухоль имеет чет- кие контуры и плотную консистен- цию. В дальнейшем на поверхности новообразования могут появляться быстро растущие узелки или гипо- пигментированные участки. Самая распространенная локализация по- верхностной меланомы - спина. Нередко у мужчин опухоли наблю- даются также на коже головы, шеи, грудной клетки, живота, а у жен- щин - в области бедер и голеней.Летальность при этой форме мела- номы достигает 31 %.

Узловая меланома встречается в 15- 30 % случаев меланом кожи, в ос- новном у мужчин, и локализуется часто в области туловища. Развитие узловой формы начинается сразу с фазы вертикального роста, поэтому ее называют глубоко проникающей меланомой (в отличие от поверх- ностно распространяющейся). Кли- нически эта форма меланомы пред- ставляет собой узел или полип на ножке темно-синего или черного цвета, нередко изъязвляющийся и кровоточащий (рис. 16.43). Леталь- ность при узловой меланоме дости- гает 56 %.

Лентигинозная злокачественная ме- ланома. Малигнизированное ленти- го, существующее длительное вре- мя, может трансформироваться в лентигинозную злокачественную ме- ланому (рис. 16.44). Такой вариант меланомы встречается у 10-13 % больных. Лентигинозная меланома чаще поражает кожу лица у пожи- лых людей, долгие годы подвергав- шихся инсоляции. Для нее харак- терны две стадии развития - гори- зонтальная продолжительностью 10, 20 и более лет и вертикальная, при которой происходит инвазия в дерму.

Клинически лентигинозная мелано- ма представляет собой плоское пятно с размытыми краями неплотной кон- систенции коричневого или черного цвета .

Опухоль отличается медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются бы- стро растущие узлы и одновременно происходит быстрое метастазирова- ние. Летальность при лентигинозной меланоме достигает 10 %.

♦ Акральная лентигинозная меланома составляет примерно 10 % от всех меланом. Излюбленной локализаци- ей акральной меланомы являются ладони, подошвы и ногтевые ложа (рис. 16.45). В последнем случае наблюдается пигментация прокси- мальной части ногтя - симптом Хат-



Рис. 16.42. Поверхностно распространяю- щаяся меланома.



Рис. 16.43. Узловая меланома.

чинсона, характерный для мелано- мы. Эта форма часто поздно диа- гностируется и поэтому имеет пло- хой прогноз.



Рис. 16.44. Малигнизированное лентиго с неправильными очертаниями и пигмента- цией.



Рис. 16.45. Акральная лентигинозная ма- лигнизированная меланома.

Течение большинства форм мела- ном обычно имеет две стадии (рис. 16.46) - горизонтальную и вертикаль- ную. Горизонтальная стадия характе- ризуется пролиферацией злокачествен- ных меланоцитов в пределах эпидерми- са. Позднее злокачественные клетки проникают в дерму, и процесс перехо- дит в стадию вертикального роста.

Локальную инвазию опухолевыми

клетками оценивают с помощью ме- тода Бреслоу, основанного на измере- нии расстояния (в миллиметрах) меж- ду зернистым слоем эпидермиса и наи- более глубоко расположенной иденти- фицированной меланомной клеткой .

Другим методом оценки инвазии меланомы является классификация уровней Кларка.

Так как меланома имеет склонность рецидивировать, все области кожи следует тщательно осматривать, вклю- чая кожу волосистой части головы, ладоней, подошв и промежности. При наличии подозрительных образований на коже, похожих на рецидив мелано- мы, атипичный невус и/или подкож- ные метастазы, необходима биопсия. При увеличении лимфатических узлов проводят их биопсирование либо ис- сечением, либо аспирацией тонкой иглой с дальнейшим гистологичес- ким или цитологическим исследова- нием.

Минимальный объем исследований пациентов с меланомой также вклю- чает рентгенографию грудной клетки (при необходимости проводят компь- ютерную томографию для оценки на- личия возможных опухолевых узлов) и определение уровня ферментов пе- чени в крови . При обнаружении объемного образования в брюшной полости или наличии симптомов ме- тастатического поражения внутренних органов может потребоваться компью- терная томография органов брюшной полости/таза.

Дифференциальная диагностика. Кли- нический диагноз меланомы достаточ-



Рис. 16.46. Стадийность мела номы. Толщина слоев кожи по методу Бреслоу. 1 - подкожный жировой слой; 2 -дерма; 3 - эпидермис.

но сложен для врача любой специаль- ности. Ошибочные диагнозы состав- ляют 10-20 %. Поэтому укажем ново- образования на коже, напоминающие меланому:

Меланоцитарные новообразования: меланоцитарный невус, особенно диспластический и рецидивирую- щий; невус Спитц; голубой невус.

Сосудистые новообразования: ан- гиокератома; тромбированная или травмированная гемангиома; пио- генная гранулема; венозные геман- гиомы; саркома Капоши; гломусная опухоль.

Эпителиальные новообразования: пигментная базалиома; себорейные кератомы, особенно воспаленные; обыкновенные бородавки с гемор- рагиями, пигментная гидроцистома; пигментные актинические керато- мы; пигментные опухоли придатков кожи.

Другие новообразования: дермато- фиброма.

Сложность диагностики заключает- ся не только в клиническом, но и в гистологическом сходстве опухоли с

другими образованиями, например с диспластическим невусом, невусом Спитц, комбинированным невусом, ре- цидивирующим невусом, галоневусом, меланоцитарным невусом с частичной регрессией, акральным невусом, гени- тальным юношеским невусом, врож- денным невусом, глубоким про- никающим невусом, застарелым ме- ланоцитарным невусом, травмирован- ным меланоцитарным невусом, мела- ноцитарной пролиферацией в эпидер- мисе.

Прогноз при меланоме зависит от толщины и глубины проникновения опухоли. Он может быть хорошим (при толщине опухоли менее 1,5 мм), сомнительным (1,5-3,5 мм) и плохим (более 3,5 мм). Ниже приведены по- казатели 5-летней выживаемости боль- ных в зависимости от глубины про- никновения меланомы .



Рис. 16.47. Уплощенная поверхностно рас- пространяющаяся меланома с хорошим прогнозом.



Рис. 16.48. Толстая, распадающаяся узло- вая меланома с плохим прогнозом.

Кроме того, для оценки прогноза используют так называемый прогнос- тический индекс, выявляющий соот- ношение митотического индекса к толщине опухоли и отражающий ве- роятность риска метастазов меланомы средней толщины. При оценке мито-

тического индекса подсчитывают ко- личество митозов на 1 мм 2 .

Существуют также другие прогнос- тические факторы, наиболее важные из которых следующие.

Толщина опухоли. Оценка толщины опухоли по Бреслоу является наиболее важным прогностическим фактором, но требует участия высо- коквалифицированных гистологов. Следует отметить, что для мелано- мы, локализующейся только в эпи- дермисе, метастазы не характерны. Примеры уплощенных и утолщен- ных опухолей представлены на рис. 16.47 и 16.48.

Пол. У мужчин прогноз хуже, чем у женщин.

Локализация опухоли. При мелано- мах, расположенных на спине, пле- чах, шее и волосистой части головы, прогноз хуже, чем при других лока- лизациях.

Тип меланомы. При узловой и ак- ральной меланомах прогноз хуже, чем при поверхностно распростра- няющейся и лентигинозной мела- номе, даже в тех случаях, когда опухоли имеют одинаковую толщи- ну.

Образование язв. Некоторые онко- логи расценивают изъязвление ме- ланомы как неблагоприятный про- гностический фактор.

Лечение. Основным методом лече- ния является полное иссечение мела- номы только в условиях онкологичес- кого стационара, поэтому, не рассмат- ривая детали проведения операции, отметим только общие моменты тера- пии.

При удалении меланомы толщиной 1 мм или менее иссекают не только саму опухоль, но и видимо здоровые ткани, отступив на 1 см от опухоли. При толщине опухоли более 1 мм иссечение производят с захватом 2- 3 см от края опухоли, в случае реци- дива или при длительно существую- щей меланоме - 5 см (рис. 16.49). Большое значение имеет и локализа- ция опухоли. Меланому на лице не-

возможно иссечь в таком объеме, как это делается на туловище.

Если лимфатические узлы вовлече- ны в опухолевый процесс, то их ис- сечение может приостановить разви- тие метастазирования, но не приведет к увеличению продолжительности жиз- ни больного. Профилактическое иссе- чение локальных лимфатических узлов производят в некоторых онкологичес- ких центрах при лечении промежуточ- ных или толстых опухолей, однако полученные результаты достаточно противоречивы.

В случае иссечения меланомы с вы- сокой степенью малигнизации без ме- тастазов применяют различные схемы химио- и иммунотерапии. Основанием для иммунотерапии является то, что меланома относится к иммуногенным опухолям и имеет более высокую ве- роятность спонтанной ремиссии, чем другие опухоли. Появление Т-клеточ- ных инфильтратов может указывать на регрессию меланомы. Кроме того, по- явление витилиго у пациентов с ме- ланомой является хорошим прогнос- тическим признаком, указывающим на начало развития иммунного ответа на меланоциты, в том числе малигни- зированные. Предложен ряд методик, заставляющих иммунные клетки бо- роться со злокачественными мелано- цитами. Например, показано, что не- специфическая иммуностимуляция вак- цинами БЦЖ или из Corinebacterium parvum приводит к некоторому регрес- су опухолевого процесса. Однако в целом эта методика не увеличивает продолжительности жизни больных и не приводит к удлинению ремиссии заболевания.

Другим методом является комбина- ция лучевой терапии или хирургичес- кого иссечения с локальной СВЧ-ги- пертермией . Этот метод хотя и уменьшает частоту рецидивов, но не увеличивает выживаемость.

Очень высокие дозы препаратов ре- комбинантного ИФН-се-2Ь у пациен- тов с тяжелым течением меланомы увеличивают показатели 5-летней вы- живаемости с 37 до 46 %. Интерферон



Рис. 16.49. Границы иссечения меланомы.

применяют внутривенно ежедневно в течение 4 нед из расчета 20 млн ЕД на 1 м 2 поверхности кожи, а затем подкожно 3 раза в неделю в течение года из расчета 10 млн ЕД на 1 м 2 . Недостатками этой методики являются высокая стоимость и воз- можность системных токсических эф- фектов. Другая модификация иммуно- терапии - лечение активированными лимфоцитами (лимфокинактивиро- ванными Т-лимфоцитами инфильтри- руют опухоль) - находится в стадии изучения.

В случае обнаружения метастазов проводят интенсивную лучевую те- рапию, полихимиотерапию, регионар- ную перфузионную химиотерапию, иммунотерапию, гипертермию .

Следует отметить, что на сегодняш- ний день ни одна из методик и схем цитостатической терапии не может полностью излечить заболевание, а носит исключительно паллиативный характер. Тем не менее в ряде случаев иссечение изолированных метастазов во внутренних органах в комбинации

с полихимиотерапией может приво- дить к уменьшению рецидивов.

Наиболее предсказуемая особен- ность меланомы - это ее непредска- зуемость. Несмотря даже на, казалось бы, успешно проведенную терапию, следует иметь в виду, что меланома может рецидивировать даже через 8 и 10 лет. Поэтому пациенты, опериро- ванные по поводу меланомы, должны регулярно посещать онколога, чтобы не пропустить рецидива заболевания. М. Вуд и П. Бани . В терми- нальных стадиях нахначают полихи- миотерапию, т.е. сразу несколько ци- тостатиков из разных групп.

ТЕСТЫ

1.Укажите возрастную категорию боль- пых, для которой характерны геман- гиомы:

а)дети;в) взрослые;

б)подростки; г) старики.

2.Укажите возрастную категорию боль- ных, для которой характерно возник- новение базально-клеточного и плос-коклеточного рака:

а)дети;в) взрослые;

б)подростки; г) старики.

3.К плоским пигментированным опу- холям не относятся:

а)лентиго;

б)мягкие фибромы;

в)поверхностно распространяющий- ся тип меланомы;

г)гистиоцитома;

д)кератоакантома.

4.Из перечисленных методов удаления при множественных крупных себо-рейных кератомах на лице предпо- чтительно применять:

а)электрокоагуляцию;

б)прижигание ферезолсм;

в)криодеструкцию;

г)аппликации 5 % фторурацила;

д)лазерную деструкцию.

5.У пациента 50 лет имеется опухоле- видное образование в области спин- ки носа: возвышающаяся над по- верхностью кожи опухоль диаметром I см красного цвета с кратерообраз- ным углублением в центре, запол- ненным роговыми массами серого цвета. Края опухоли плотноватые, ровные, без телеангиэктазий. Зуд и болезненность отсутствуют. Год на- зад подобный элемент появился на щеке, но самостоятельно регрессиро- вал, оставив небольшой атрофичес- кий рубец. Укажите предположитель- ный диагноз:

а)базалиома;

б)эпидермальная киста;

в)узловая меланома;

г)кератоакантома;

д)себорейная кератома.

6.Различают следующие клинические

формы базально-клеточного рака. кроме:

а)узловой;

б)узелковой;

в)поверхностной;

г)склеродермоподобной;

д) язвенной.

7.Из перечисленных новообразований эпидермиса к предраковым относят- ся:

а)эрозивная лейкоплакия;

б)эпидермальная киста;

в)узловая меланома;

г)актинические кератомы;

д)себорейные кератомы.

8.Малигнизации чаще подвергается:

а)лейкоплакия курильщиков Пап- пейнера;

б)плоская лейкоплакия;

в)веррукозная лейкоплакия;

г)эрозивная лейкоплакия;

д)нее перечисленные.

9.Укажите локализацию, наиболее ха- рактерную для базалиомы:

а)голени;

б)туловище;

д)волосистая часть головы.

10.Из перечисленных форм базалиомы в плоскоклеточный рак чаще транс- формируется:

а)узловая;г) метатипическая:

б)язвенная; д) кистозная.

в)пигментная;

11.Из перечисленных методов лечения узловой формы базалиомы самуювысокую эффективность имеет:

а)системный прием цитостатиков;

б)лучевая терапия;

в)микроскопически контролируемая хирургия;

г)кюретаж;

д)криодеструкция.

12.Из перечисленных типов плоскокле- точного рака наибольшей малигниза- цией и метастазированием характе-ризуется:

а)узловой;

б)кожный рог;

в)плоскоклеточный рак с экзофит- пым ростом;

г)веррукозный;

д)все перечисленные.

13.У пациентов в возрасте 70 лет с круп- ной плоскоклеточной опухолью, ло-

кализованной в области верхнего века, предпочтительно использовать:

а)хирургическое иссечение;

б)криодеструкцию;

и) полихимиотерапию;

г)лучевую терапию;

д)кюретаж.

14.У пациентки 40 лет имеется новооб- разование в области голени, появив- шееся более 2 лет назад, которое час-то травмируется во время сбривания волос: слегка приподнятый коричне- ватый узел диаметром 5 мм; при сжа-тии узла пальцами он слегка втяги- вается внутрь. Укажите предположи- тельный диагноз:

а)эпидермальная киста;

б)меланоцитарный невус;

в)кератома;

г)кератоакантома;

д)дерматофиброма.

15.К меланоцитарным невусам не отно- сятся:

а)невус Спитц;

б)галоневус;

в)невус ILVEN;

г)невус Ито;

д)комедоновый невус.

16.Из перечисленных меланоцитарных невусов наиболее высокий риск трансформации в меланому имеет:

а)внутридермальный невус;

б)невус Беккера;

в)галоневус;

г)диспластический невус;

д)невус Иго.

17.У пациента 47 лет "родинка" в об- ласти правого плеча, существующая более 30 лет, после длительного от- дыха на море стала быстро расти, зу- деть и кровоточить. Элемент слегка возвышается над поверхностью ко- жи, диаметром 1,5 см, неправильной формы, черного цвета в центре и желто-коричневого по периферии; по границе элемента мелкие гемор- рагические корочки. Укажите пред- положительный диагноз:

а)невус Спитц;

б)дерматофиброма;

в)поверхностно распространяющая- ся меланома;

г)поверхностная гемангиома;

д)псориатичеекая бляшка.

18.Укажите преимущественную локали- зацию патологического процессаКТКЛ:

а)роговой слой эпидермиса;

б)базальный слой эпидермиса;

в)эпидермис и сосочковый слой дермы;

г)сетчатый слой дермы и гиподер- ма;

д)лимфатические узлы.

19.Иммунопатологические реакции у больных с КТКЛ главным образом осуществляют:

а)В- и Т-лимфоциты;

б)В-лимфоциты, клетки Лангерган- са, меланоциты;

в)Т-лимфоциты, клетки Лангерган- са, эпителиоциты;

г)фибробласты, эпителиоциты, Т-лимфоциты;

д)плазматические клетки, эпите- лиоциты, В-лимфоциты.

20.Укажите клетки, преимущественнаяпролиферация которых в коже отме- чается при КТКЛ:

а)Т-хелперные лимфоциты;

б)Т-киллерные лимфоциты;

в)В-лимфоциты;

г)клетки Лангсрганса;

д)Т-супрессориые лимфоциты.

Правильные ответы. 1а; 2г; 36; 4в,г; 5г;66; 7а,г; 8г; 9г; Юг; Пв; 12а; 13г; 14д; 15в,д; 16г; 17в; 18в; 19в; 20а.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аксель Е.М., Двойрин ВВ., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований на- селения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. - М.: Медицина, 1994.

Ахтямов С.Н., Каламкарян А.А., Заба- нова Е.В. Фотохимиотерапия больных грибовидным микозом // Вести, дер- матол. - 1987. - № 12. - С. 7-12.

Блохин Н.Н., Иереводчикова НИ. Хи- миотерапия опухолевых заболеваний. - М.: Медицина, 1984.

Бутов ЮС. Кожные болезни и инфек- ции, передающиеся половым путем. - М.: Медицина, 2002.

Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных но- вообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. - М.: Медицина, 1995.

Трапезников I 1.1 L , Равен А.С, Яворс- кий В.В., Типшнер Г.Б. Пигментные не-

вусы и новообразования кожи. - М.: Медицина, 1976.

Коноплянников А.Г. Электромагнитная гипертермия (СВЧ- и УВЧ-диапазонов) при лечении опухолевых и неопухоле- вых заболеваний // Физ. медицина. - 1991. - № 1.-С. 1-11.

Фшпцпатрик Д., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. - М.: Практика, 1999.

Фрадкин З.С., Зсыуцкий И.Я. Меланома кожи. - Минск: Беларусь, 2000.

К). Ackerman А . В ., Milde P. Naming aquired melanocytic nevi. Common and dysplastic, normal or atypical, or Uniia, Miescher, Spitz and Clare ? // Amer. J. Derma - topatlrol. - 1992. - Vol. 14, - P. 447- 453.

Achtyamov S.N., Kalamkaryan A.A., Potap- enko A. Ya. et al. Influence of prospidine on pliototoxic and therapeutic effects of psoralcns applied in treatment of mycosis fungoides. Comparison with the effects of rctinoid tigason // Studia biophys. - 1988. - Vol. 124. - P. 259-273.

Batch СМ ., Sober A J., Houghton A.N. et al. Cutaneous melanoma. - St. Louis.: Quality Medical, 1997.

Beham A., Regauer S., Soyer H.P. et al. Keratoacanthoma: a clinically distinct va- riant of well differentiated squamous cell carcinoma // Adv. Antit. Pathol. - 1998.-- Vol. 5.-P. 269-280.

Bell H.K., Rhodes L.E. Bowen"s disease - a retrospective review of clinical manage- ment // Clin. Exp. Dermatcil. - 1999. - Vol. 24. - P. 338-339.

Braun-Falco O., Plewig C, Wolff H.H. Dermatology. - Berlin: Springer, 2000. 16. Breslow A. Prognostic factors in the treatment of cutaneous melanoma // J. Cutan. Pathol. - 1979. - Vol. 6. - P. 208- 212.

17. Brown T.J., Friedman J., Levy M.L. The diagnosis and treatment of common birth- marks // Clin. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25. - P. 509-525.

18 Buecher S. Intalesional interferon alpha-2b in the treatment of basal cell carcino- ma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1991. - Vol. 24. - P. 731-734.

Callen J.P., Bickers DR., Moy R.L. Actinic kcratoses // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 650-653.

Colt RE., Wood M.G., Johnson B.L Use of curcttage and shave excision in office practice. Microscopic confirmation of re- moval // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1987. -Vol. 16. - P. 1243-1251.

Cramer S.F. The melanocyte differentia-

tion pathway in spitz nevi // Amer. J. Dcr- mapathol. - 1998. - Vol. 20. - P. 555- 570.

De David M., Orlow S.J., Povost N. et al A study of large congenital melanocytic nevi and associated malignant melanomas: a review of cases in the New York Uni- versity Registry and the world literatu- re // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 409-416.

Dicker.T.J., Kavanagh СМ ., Herd R.M. et al. A rational approach to melanoma follow-up in patients with primary cuta- neous melanoma // Brit. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - P. 249-254.

Dinehart S.M., Dodge R., Stanley W.E. el al. Basal cell carcinoma treated with Molis surgery // J. Dermatol. Surg Oncol. - 1992. - Vol. 18. - P. 560-566.

Dinehart S.M., Nelson-Adelsokan P., Cock- erel/ C. et al. Metastatic cutaneous squa- mous cell carcinoma derived from actinic keratosis // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 920-923.

Dorey J.L, Blasberg В ., Conklin R.J. Oral leukoplakia. Current concepts in diagnosis, management, and malignant potential // Int. J. Dermatol. - 1984. - Vol. 23.- P. 638-642.

Drake L.A., Ceilley R.L, Cornelison R.L et al. Guidelines of care for basal cell carcinoma // J. Amer. Acad. Dermatol. -1992. -Vol. 26. - P. 117-120.

Drake LA., Salasche S.Ceilley R.I. et al. Guidelines of care for nevi: II Non- melanocytic nevi, hamartomas, neoplasms, an potentially malignant lesions // J. Amer Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 32 - P. 1.

Drotet B.A., Esreley N.B., Frieden I.J. He- mangiomas in children // New Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 341.-P. 173-181.

Enjo/ras O., Mulliken J.B. Vascular tumors and vascular malformations (new issues) // Adv. Dermatol. - 1997. - Vol. 13 -- P. 375-423.

Friden I.J. Guidelines of care for he- mangiomas of infancy // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. -Vol. 37. - P. 4.

Garzon M.C., Enjorlas O., Frieden J. Vas- cular tumors and vascular malformations: Evidence for an association // J. Amer. Acad. Dermatol. - 2000. - Vol. 42. - P 275-279.

Gawkrodger D.J. Dermatology. An illus- trated color text. - New York: Churchill Livingstone, 1997.

Gorlin R.J. Nevoid basal cell carcinoma syndrome // Dermatol. Clin. - ]995. - Vol. 13. - P. 113-125.

Goldberg L.ff. Basal cell carcinoma // Lancet. - 19%. - Vol. 347. - P. 663- 667.

Golclschmidt H., Breneman J.C., Brene- man D.L. Ionizing radiation therapy in dermatology // J. Amcr. Acad. Derma- tol. - 1994. - Vol. 30. - P. 157-182.

Gray D.T., Suman V., Si/ W.P. Trends in the population-based incidence of squa- motis cell carcinoma of the skin first diagnosed between 1984 and 1992 // Arch. Dermatol. - 1997. - Vol. 133. - P. 735- 740.

Grussedorf-Conen E.I. Anogcnital prema- lignant tumors (including Buschke-Lo- wenstein tumors) // Clin. Dermatol. - 1997. -Vol. 15. - P. 377-388.

39 Happle R. Epidermal nevus syndromes // Senun. Dermatol. - 1995. - Vol. 14. - P. 111-121.

Happle R. What is a nevus? A proposed definition of a common medical term // Dermatology. - 1997. - Vol. 191. - P. 1-5.

HolzJe E. Pigmented lesions as a sign of photodamage // Brit. J. Dermatol. -

1992. -Vol. 127. - P. 48-50.

Hystological tiping of skin tumors. - Ber- lin: Springer- Verlag, 1996.

Jain H.C., Mistier B.K. Familial Becker"s nacvus /,/ Int. .1. Dermatol. - 1989. - Vol. 28. - P." 263-264.

Kawagmhi II., Takeuchi M., Orto II. et at. Adult onset of inflammatory linear verru- cous epidermal nevus // J. Dermatol. - 1999. - Vol. 26. - P. 599-602.

Kirkwnod J.M., Resnick CD., Cote B.F. Efficacy, safety, and risk-benefit analysis of adjuvant intcrferon alpha-2b in mela- noma // Semin. Oncol. - 1997. - Vol. 24. - P. 16S-23S.

Knoell K.A., Nelson K.S., Patterson J.W. Familial multiple blue nevi // J. Amcr. Acad. Dermatol. - 1998. - Vol. 39.- P. 322-325.

Lever W.F., Schaumburg-Lever G. His- topathology of the skin. - Philadelphia: Lippincott, 1997.

/./ J., Ackerman A.B. "Scborrheic kerato- ses" that contain human papillomavirus are condilomata acuminata // Arner. J. Dcr- matopathol. - 1994. - Vol. 16. - P. 398- 405.

Magana-Garcia M., Aekermann A.B. What are nevus cells? // Amer. .1. Derma- topathol. - 1990. - Vol. 12. - P. 93- 192.

Marghooh A.A., Orlow S.J., Kopf AAV. Syndromes associated with melanocy- tic nevi // J. Amer, Acad. Dermatol. -

1993. - Vol. 29. - P. 373-388.

McHardy K.C., Duguid K.P., Jamieson M.J. et al. Illustrated signs in clinical medici- ne. - New York: Churchill Livingstone, 1997.

Miller S.J. Biology of basal cell carcino- ma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1991. - Vol. 24. - P. 1 - 13, 161-175.

Murphy G.F., Mihm M.C. Recognition and evaluation of cytological displasia in acquired melanocyte nevi // Hum. Pathol. - 1999. - Vol. 30. - P. 506- 512.

Ortonne J.-P. Pigmentary changes of the aging skin // Brit. J. Dermatol. - 1990. - Vol. 122. (suppl. 35). - P. 21-28.

Parsons M.E., Russo G., Fucidi L. et al. Multiple glomus tumors // Int. J. Derma- tol. - 1997. - Vol. 36. - P. 894-900.

Pholeau P.G., Santa Cruz DJ. Sebaceous gland neoplasia // J. Cutan. Pathol. - 1984. -Vol. 11. - P. 396-414.

Rowe D.E., Carroll R.J., Day C.L. Prog- nostic factors for local recurrence, metas- tasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, car, and lip. Im- plications for treatment modality selecti- on // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1992. - Vol. 26. - P. 976-990.

Rusciani L., Petraglia S., Alotto M. et al. Postsurgical adjuvant therapy for mela- noma. Evaluation of a 3-ycar randomized trial with recombinant interferon-alpha after 3 and 5 years of follow-up // Can- cer. - 1997. --Vol. 79. - P. 2354-2360.

Skender-Kalnenas T.M., English DR., He- enan PJ. Benign mclanocytic lesions: risk markers or precursors of cutaneous mela- noma"." // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1995.-Vol. 33. - P. 1000-1007.

Spiro R.H. Verrucous carcinoma, then and now // Amer. J. Surg. - 1998. - Vol. 176.- P. 393-397.

Torre C, l.osada A., Cruces M. Keratoa- canthoma centrifugum marginatum: treat- ment with intralesional blcomycin // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 37. - P. 1010-1011.

Torre D. Cryosurgery of basal cell carci- noma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1986. -Vol. 16. - P. 917-929.

Veda S., isoda M., Imayama S. Response of naevus of Ota to Q-switched ruby laser treatment according to lesion colour // Brit. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 142. - P. 77-83.

Unis M.E. Short-term intensive 5-fluo- rouracil treatment of actinic kcratoscs /7 Dermatol. Surg. - 1995. - Vol. 21 - P. 162-163.

van de Kerkhof P.C., de Rooij M. Sreijlen

P.M. Spontaneous course of hemangio- mas: facts and speculations // Int. .1. Dermatol. - 1998. - Vol. 37. - P. 101 - 102.

Yuspa S.H. The pathogencsis of squamous cell cancer: lessons learned from studies of skin carcinogenesis // J. Dermatol. Sci. - 1998. - Vol. 17. -P. 1-7.

Wick M.R., Swanson P.E. Cutaneous ad- nexal tumors. - Chicago: ASCP press. 1991.

Wirth F.A., Lowitt N. Diagnosis and treat- ment of cutaneous vascular lesions // Amer. Fam. Physician. - 1998 - Vol. 57. - P. 765-773.

WUheiler D.D., Lawrence N., Cox S.E. et al. Long-term efficacy and safety of Jcss- ner"s solution and 35 % trichloracctic acid vs 5 % fluorouraci! in the treatment of widespread facial actinic kcratoses // Dermatol. Surg. - 1997. - Vol. 23. - P. 191-196.

Wood M . E . (Вуд М.Э.), Bunn P . A . (Бан 1 I . A .) Секреты онкологии и гема- тологии. - М.: Бином, СПб., Невский Диалект, 2001.

Zeff R.A., Freitag A, Grin CM. et al. The immune response in halo nevi // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 37.- P. 620-624.

Учебное пособие

Сергей Николаевич Ахтямов, Юрий Сергеевич Бутов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

Зав. редакцией Т.П. Осокина Редактор Л. В. Покрасина Художественный редактор С.Л. Андреев Технический редактор Н.А.Биркина Корректор Л.П Колокольцева

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 25.06.2003. Подписано к печати 11.08.2003. Формат бумаги 70xl00"/i6. Бумага офс. № I. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л. 32,50. Усл. кр.-отт. 95,55. Уч.-изд.л. 33,25. Тираж 5000 экз. Заказ № 7590ik-.ii

ГП ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина". 101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

Отпечатано с оригинал-макета на Федеральном государ- ственном унитарном предприятии Смоленский полигра- фический комбинат Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 214020, Смоленск, ул. Смольянинова, 1.



90% населения при появлении любого образования на коже сразу ставят себе диагноз – раковая опухоль. А это отнюдь неверно, так как новообразования имеют много видов, от самого сложного к более простому.

Каждый из этих видов имеет свои особенности строения, а также симптомы и поддается ли это лечению или нет. В этой статье разберемся в видах новообразований, а также методах лечения и профилактики заболевания.

Что такое новообразование на коже?

Новообразования - это опухоли, которые возникают на любом участке кожи. Тщательным рассмотрением такой болезни занимается такая наука как онкология. Простыми словами описать данную болезнь можно так – несколько одинаковых клеток, которые локализовались на участке кожи.

К большому сожалению новообразования являются болезнью 21 века, оно поддается сложному лечению и быстро прогрессирует. Поэтому при появлении малейших признаков необходимо обратиться к доктору.

Все новообразования условно можно разделить на:

1. Доброкачественные – развиваются медленно и не требуют серьезного вмешательства. Однако постоянный контроль за размерами просто необходим, опухоль может перерасти в следующую стадию – злокачественную, или же пропасть совсем.
2. Злокачественные – опасна для жизни. Здесь же уже невозможно обойтись без существования метастаз, которые с каждым днем поглощают здоровые органы.

Причины появления новообразований

Точной причины появления этой болезни нет, но есть факторы, которые могут влиять ее появление. Отсутствие конкретной причины связанно с индивидуальными показателями человека именно их крайне сложно определить.

Факторы, которые положительно влияют на возникновение новообразований:

1. Вредные привычки:
   • Курение, в дыму есть вредные вещества, а именно канцерогены. Поэтому некурящие люди так же подвластны болезни вдыхая эти пары, как и те, кто курит.
   • Спиртные напитки. Естественно, речь идет о ежедневном употреблении этих напитков.
2. Наследственные признаки, если у одного из родителей была такая болезнь в любой форме, то ребенок находится в группе риска.
3. Сниженный иммунитет в ходе перенесённого заболевания, вызванного вирусами.
4. Ультрафиолетовые лучи сверх нормы и радиация. Получить можно при пребывании в местности с повышенными показателями радиации, а также при передозировке в лечении лучами.
5. Отравление химией.
6. Стресс.
7. Отсутствие в приемах пищи витаминов и качественной пищи.

Виды новообразований на коже человека

Как уже было сказано ранее, все появившиеся новообразования делятся на два типа. Но есть ещё третий тип – предраковая стадия. Это является уже не доброкачественной, но ещё и не злокачественной опухолью. Каждый из этих типов имеют много разновидностей, о которых мы поговорим здесь.

Злокачественные новообразования

Это опухоли, имеющие растущий характер в ограниченном времени. При данном виде болезни ощущаются боли так как разрушаются нервные клетки.

Могут быть и сильные кровотечения причиной которых является появление метастаз задевающих сосуды. Опухоль может быть операбельна или нет, так же может поддастся лечению, а может и нет.

Появляется из родинок темного цвета и в настоящее время более распространенная по обращению к специалистам.

Форма болезни прогрессивна и опасна, в 80% случаев исход неудачный. Часто возникает меланома от новых пигментных пятен, на которые человек до наступления боли не обращает внимание. Поставить диагноз может только доктор по определенным причинам.



Основные признаки появления:

1. Стремительное увеличение размера родинок;
2. Изменение цвета, как в темную сторону, так и наоборот;
3. Боль;
4. Отсутствие четко выраженной границы;
5. Изменение первоначальной формы.

Форма рака в ходе которой возникает соединение составляющего эпителия. Более подвластной группой являются граждане после 50 лет. Данная форма не образует метастаз и только в 10% перетекает в злокачественную.

Лечить базалиому необходимо при появлении первых симптомов. Болячки, которые достигают 12 сантиметров и имеет месторасположение внутри, что является осложнением при лечении.



На первоначальном этапе болезнь заметить невозможно, но все-таки есть симптомы, свидетельствовавшие о появлении:

1. Появление новых пятен на теле с границами, выделяющимися от остального уровня;
2. Имеются углубление;
3. Наличие зуда;
4. Сверху новообразования возможно шелушение и кровотечение.
5. Пятно бывает разного размера, но имеют плотную структуру.

Болезнь имеет название свое от фамилии дерматолога, который первым выяснил, что саркомой Капоши заболевают люди, которые имеют вирус иммунодефицита человека.

Характерной особенностью является появление множества злокачественных опухолей. При диагностировании такой болезни необходимо систематическое лечение, назначенное доктором. Саркома не угрожает жизни человеку, но портит внешнее составляющее. Неверное лечение или его отсутствие так же может вызвать осложнения на другие органы.



Симптоматика:

1. Появление пятен имеющие окрас от бледно-розового до темно фиолетового. При растягивании кожи, надавливании окрас не изменяют;
2. Наличие сыпи размером с рублевую монету;
3. На пятнах есть шелушение;
4. При нажатии на узлы возникают болевые ощущения.

Липосаркома

Самая популярное злокачественное новообразование, атакующее ткани кожи. Заболевание зачастую констатируют у мужчин свыше 45 лет.

В группе риска находятся мужчины, имеющие отношение с асбестом и препаратами гормонального типа. Опухоль на ранней стадии диагностировать сложно, даже при нажатии, что мешает поставить правильный диагноз специалисту

Липосаркома так же делится на формы:

• Смешанная – несколько форм в одной;
• Низко дифференцируемый –представлено в форме соединения жировых клеток разного размера;
• Дедифференцируемая – самая быстро развивающая форма, благодаря метастазам;
• Миксоидная – опухоль, которая имеет свойство быстро расти и развиваться;
• Плеоморфная – поражает только конечности.



Характерные признаки появления:

1. Боль в области опухоли;
2. Снижение массы тела;
3. Проблема с вдыханием воздуха;
4. Замедленный тип речи;
5. Слабость и утомляемость даже при банальных действиях.

Начальные стадии могут протекать бессимптомно. по мере увеличения новообразования вышесказанные симптомы могут проявляться в короткий период времени.

Одна из редчайших злокачественных новообразований. Страдают этим видом люди разного пола, возраста и расы.

Опухоль разрушают волокна мышц и сухожилий. Часто образуется на нижних конечностях, а именно стопы, ноги. Опухоль локализуется внутри, увидеть её можно только при сложном и запущенном случае.



Проявления, которые могут иметь отношение к данной болезни:

1. Уплотнение внутри;
2. Опухоль имеет цвет, отличавшийся от остального тела;
3. Отсутствие боли;
4. Масса тела снижается;
5. Повышение температуры.
6. Слабость и апатия.

Доброкачественные образования

Образования, которые относятся этой категории обычно вызваны патологией, но их развитие медленное, что позволяет вовремя приступить к лечению и получить положительные результаты.

Опасностью будет лишь то, что если не оказать помощь, то данное новообразованием может скоротечно перетечь в злокачественное.

Люди с поставленным диагнозом доброкачественная опухоль должны наблюдаться у специалиста постоянно, дабы исключить рост и развитие болезни. Разновидности новообразований мы рассмотрим ниже.

Закупорка сальных желез в результате чего возникает опухоль.

Причины возникновения:

• Изменение гормонального фона;
• Экология;
• Слой эпидермиса становится толще.



Симптомы:

1. Опухоль в виде шара;
2. Возникает только на волосяных покровах, а именно подмышке, интимной зоне, бороде, голове.
3. При ощупывании внутри находится твердое содержимое;
4. Границы четко выраженные и отличаются по цвету от тела.

Гемангиома

Новообразование появляется в ходе скопления сосудов внутри. Зачастую появляется в виде одного пятна имеющий красный оттенок. Чаще располагается на волосяном покрове.

Гемангиома имеет так же разные формы:

• Классическая;
• Кавернозная;
• Комбинированная.

Определения к какой из форм относится зависит от места локализации.



Основные проявления:

1. Классическая форма:
   • Появление уплотнений имеющий оттенок от красного до коричневого.
   • При надавливании и растягивании светлеет пятно на некоторое время.
2. Кавернозная форма:
   • Опухоль с мягкой внутренней составляющей;
   • Внутри находится кровь;
   • Цвет меняется вместе с ростом опухоли.
3. Комбинированная форма:
   • Может наблюдаться симптомы как первой, так и второй вышесказанной формы.

Образуется от клеток сосудов лимфатических узлов. Группа риска – новорожденные и дети до достижения им одного года, но и это не предел, встречаются и лимфангиомы в разных возрастах.

Поставить диагноз можно только с помощью рентгена. Так же новообразование такого характера разделяют на такие формы как:

• Кистозная;
• Кавернозная;
• Капиллярная.



ВАЖНО ЗНАТЬ!



Внешние проявления при разных формах:

1. Кистозная:
   • Поражает зону лимфатических узлов;
   • Локализуется на шее.
2. Кавернозная:
   • Мелкие новообразования;
   • Мягкое содержимое внутри.
3. Капиллярная:
   • Небольшие новообразования;
   • Место расположение на лице.

Образуется от жировой ткани. Место расположение может быть абсолютно в разном месте, чаще всего живот. Опухоль сразу видно глазом, что доставляет дискомфорт человеку, имеющий данное заболевание. Болевые ощущения абсолютно отсутствуют, поэтому поставить диагноз сможет только специалист.



Основные отличия:

1. Новообразования осуществляются под кожей и размер может достигать до 20 сантиметров, а минимальная величина может быть размером с горошек;
2. Узел всегда растет, даже если человек быстро худеет;
3. Отсутствие боли, даже при надавливании на крупную опухоль.
4. При использовании одежды и его трения об опухоль может возникнуть осложнения в виде гноя и крови.

Под данным понятием нужно понимать маленькие многочисленные прыщи, которые больше похожи на бородавки. В группу риска попадают абсолютно все люди.

Причиной возникновения:

• Заражение специальным вирусом:
  • Половым путем;
  • Контактным:
    • Не соблюдение личной гигиены;
    • Посещение бассейна не соответствующим санитарным нормам.

Существуют несколько форм бородавок:

• Плоские;
• Обыкновенные;
• Остроконечные.



Симптомы форм:

1. Плоские бородавки:
   • Самые распространенные;
   • Опухоль от 1 миллиметра до 5 сантиметров;
   • Подвластно болезни дети и другие граждане до достижения ими 25 лет.
2. Обыкновенные:
   • Возвышают по отношению к другой коже на 3-4 миллиметра и является шершавой;
3. Остроконечные:
   • Образуется на половых органах и во рту.

Родинки популярны своим многообразием. Некоторые родинки являются врожденными, они проявляются с ростом ребенка.

Существуют и родинки приобретённые, возникающие из-за изменения гормонального фона или при наличии разных инфекций. Мелкие образования вообще не угрожают жизни, но большие могут перерасти в злокачественную опухоль.

Родинки, которые имеются на теле нужно знать тщательно и следить за их размерами. А если родинки появились и растут, то обращаться необходимо к специалисту для диагностирования состояния.



Примеры того, как они должны выглядеть:

1. Размер варьируется от 1 миллиметра до 10 сантиметров;
2. Цвет может быть от бежевого до темно-коричневого;
3. Бывают как плоские, так и выпуклые.

Развивается из волокон соединительной ткани. Присутствовать у человека с рождения или приобретается в течении процесса жизни.

Делится на такие формы как:

• Мягкие;
• Твердые.

Первый вид наиболее часто встречается у женщин.



Описание симптомов:

1. Мягкая:
   • Цвет розовый;
   • Бывает как одинарной, так и множественной;
   • Имеет гладкую поверхность.
2. Твердая:
   • Коричневый цвет;
   • Возникает неподалеку от груди или интимных зон.

Происходит только в ходе воспаления оболочек нервных соединений. Болезнь является всегда наследственной.



Проявления, которые могут свидетельствовать о нейрофиброме:

1. Появление наросте на подножке;
2. Окрас бежевого цвета;
3. Появление пигментных пятен.

Предраковые состояния

Данное состояние характеризуется патологиями в виде изменения кожи, которые при отсутствии лечения могут привести к злокачественным опухолям. Дальше мы конкретно поговорим о видах такого состояния.

Встречается достаточно редко, болезнь разрушает кожу и оболочку слизи. Люди, находящиеся в группе риска – граждане с возрастом выше 70 лет, как мужчины, так и женщины.

Так появление возможно и благодаря воздействию травм и запущенной стадии дерматологической болезни.



Симптоматика:

1. Пятно розового цвета имеющая разное место локализации;
2. Покрытие шершавости пятна, который был буквально 2-3 дня назад гладким;
3. Если лечение не производилось, то следующей стадией будет – язвы. А они выглядят как мокрые болячки.

Заболевание передается по наследству. Встречается оно в южных странах, обычно у детей до 5 лет и преимущественно у девочек. Особенностью болезни заключаются у тех, кто заключил брак в родстве.



Симптоматика:

1. Внезапное появление покраснений и припухлости;
2. Границы похожи на веснушки;
3. Сухость на данном месте;
4. Поражение зрения, снижение наступает на 80%;
5. Истончается состояние зубов.

Старческая кератома

Предраковое состояние у взрослых людей, которые достигли 75 возраста. Причиной заболевания является – рост эпидермиса. Большинство случае заболевание возникает снаружи.

Кожа - это самый большой человеческий орган. Кожный покров защищает организм человека от воздействий окружающей среды. Эпидермис препятствует попаданию микробов, микроорганизмов в организм. Также ткани кожи ежедневно контактируют с химическими, физическими, экологически агрессивными и другими факторами.

Структура кожного покрова имеет три главных слоя. Новообразования появляются на разных слоях. Поэтому причинами образований становятся совершенно разные причины. Среди сформировавшегося на коже могут быть родинки злокачественные онкологические опухоли, невусы и доброкачественные образования.

Исходя из статистических данных наибольшее количество образований, появившихся на коже это злокачественные, в виде - меланомы, базальноклеточного и плоскоклеточного рака.

Что такое новообразования?

Нестандартное разрастание клеток кожи принято называть новообразованиями. Как главную причину появления новообразований специалисты называют воздействие ультрафиолетовых лучей. Второй причиной поражения кожных покровов являются канцерогенные вещества. За любым появившимся новым образованием на коже обязательно необходимо следить и своевременно обращаться к врачу - онкологу. Он проведёт все нужные диагностические процедуры. И он порекомендует какие дальнейшие действия вы должны будете выполнить.

Классификация новообразований

По международным стандартам все новообразования разделяют на три вида:

• Доброкачественные.
• Злокачественные.
• Пограничные (предраковые).

Доброкачественные новообразования кожи

Характерными особенностями доброкачественных образований является их медленный рост. Эти новообразования не заражают соседствующие кожные клетки. Образования одиночны и не имеют дополнительных очагов поражения (метастаз). Доброкачественные новообразования не приносят вреда человеческому организму, но тем не менее они имеют свойство иногда перерождаться в злокачественные.

Виды доброкачественных неоплазий:

• Папиллома . Доброкачественное бородавчатое разрастание кожных тканей. Поверхность папилломы без волосков, но тем не менее ворсистая. Имеет свойство увеличиваться в размерах, но это занимает долгий промежуток по времени. Цвет новообразования колеблется от бурого до серого. Форма папиллом чаще всего округлая, но может быть совершенно любой.
• Себорейная бородавка . Другое название этого новообразования - старческая папиллома. Выглядит как чётко выделяющийся бородавчатый элемент. Имеет цвет от коричневого до чёрного. Проявляется чаще всего у людей пожилого возраста, отсюда и второе название. Места их образования чаще всего это голова, под волосами либо участки кожи, которые скрыты под одеждой. Образуются себорейные бородавки при нарушении размещения клеток кожи базального слоя.
• Кератоакантома - это рак кожи лица и рук, но доброкачественный. На дерме формируется плотное образование, центральной частью которого являются роговые массы. После того как образование вырастет до трёх миллиметров оно само распадается, но образуется небольшой шрам. Перерождаться это новообразование в рак не способно. Во всяком случае таких перерождений ещё не встречалось. Местом появления кератоакантомы чаще всего ставновится невус. Из названия ясно, что образования состоят из пигментных клеток эпидермиса. Пигментные невусы тёмного цвета, в связи с высоким содержанием меланоцитов. Определённого места их появления нет, так как встречаются новообразования в совершенно неожиданных и разных местах. Некоторые из появившихся невусов способны превращаться в раковые. Чаще всего перерождаются пигментные невусы, которые образовались на подошвах ног, ладонях половых органах.
• Дерматофиброма . Новообразовавшаяся опухоль на соединительных тканях кожи. Визуально выглядит как одиночное или множественное узелковое пигментированное разрастание.
• Липома . Образуется в жировом слое кожи. Поражение тканей эпидермиса выглядит мягким и узловатым. Максимально может вырастать размером до десяти сантиметров. В основном формируется единичная опухоль, но наблюдались случаи множественных неоплазий, котрые формируются на незащищённых участках кожи. Образуются после укусов насекомых и различных мелких травм. Узелки насыщенного цвета, в будущем не развиваются в более крупные образования.
• Ангиома . Новообразование, которое формируется на внутренних стенках кровеносных сосудов и лимфатической системы. На коже выглядит как пятна, которое при надавливании исчезает. Ангиому довольно-таки сложно диагностировать на начальных стадиях, из-за её расположения и вида (визуально опухоль повторяет строение сосуда). Неоплазия формируется как на поверхности кожи, так и на внутренних органах.
• Ангиома, образовавшись в сосуде, нарушает его работу и, естественно, опасна для общего здоровья человека. Образовавшаяся ангиома на лице представляет собой пятно от розового до синюшного цвета. Поверхность неоплазии разнообразна (т. е. Может быть и ровной, и бугристой). По месту образования ангиом, их подразделяют:
  1. венознокавернозную
  2. смешанную
  3. артериовенозную

Злокачественные новообразования

Злокачественные появившиеся опухоли на коже человека ведут себя очень агрессивно. Это проявляется в ускоренном увеличении размеров образований, формировании дополнительных очагов поражения, заражении соседствующих тканей дермы.

Наиболее распространённые Виды злокачественных опухолей:

Пограничные или предраковые состояния кожи - это неоплазии, находящиеся в стадии перерождения в злокачественную опухоль.

Виды предраковых новообразований:



Диагностика новообразований

Как только вы обнаружили на теле или лице новое образование на коже или изменение родинки нужно обратится к онкологу. Квалифицированный специалист по внешнему виду способен определить приблизительный диагноз. А уже с помощью биопсии уточняется добро - или злокачественность новообразования. Поэтому не пытайтесь диагностировать кожное образование самостоятельно, а сразу же обращайтесь к специалисту.

Различные кожные новообразования встречаются очень часто. В структуре первичных обращений к поликлиническим врачам-дерматологам они составляют 20 -25% от всех дерматологических заболеваний. Все большее применение в практике дерматологов и врачей-косметологов находит аппаратная , позволяющая с высокой достоверностью диагностировать вид и характер заболевания.

Кожные новообразования (неопластические образования, опухоли) представляют собой ограниченное количественное разрастание или увеличение в размерах качественно измененных патологических клеток, входящих в кожные структуры.

Классификация новообразований

В большинстве случаев неопластические образования являются безопасными для здоровья и представляют собой преимущественно косметическую проблему. В то же время нередко доброкачественные и злокачественные виды патологических элементов внешне сходны между собой. Они могут возникать первично, трансформироваться из клеток доброкачественных опухолей или возникать на месте последних.

В зависимости от структуры и характера роста все виды новообразований на коже объединяют в четыре большие группы:

1. Доброкачественные.
2. Злокачественные.
3. Пограничные, или предраковые состояния.
4. Опухолевидные образования, или пороки развития.

Доброкачественные новообразования кожи

Характеризуются медленным ростом, в процессе которого их клеточные элементы остаются в пределах опухоли, не прорастая в соседние ткани. Новообразование, равномерно увеличиваясь, отодвигает и сдавливает здоровые ткани, в результате чего последние как бы исполняют роль капсулы. Хотя доброкачественные опухоли атипичны, но метастазирование их клеток отсутствует.

К наиболее часто встречающимся неопластическим образованиям относятся:

• липома;
• атерома;
• гемангиома и лимфангиома;
• фиброма и нейрофиброма;
• невус (родимое пятно).

Под влиянием неблагоприятных внешних или внутренних раздражителей они (особенно невус) могут трансформироваться в злокачественные опухоли.



Злокачественные новообразования кожи

В отличие от доброкачественных, обладают быстрым клеточным делением, инфильтрирующим (инвазивным) ростом незрелых атипичных клеток. Сначала происходит их распространение по направлениям минимального сопротивления, то есть по межклеточным пространствам, по поверхности нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, мембранным перегородкам.

После этого клеточные комплексы разрушают препятствия и прорастают в окружающие ткани и сосуды, разрушая их в процессе своего роста. Попадая в ток крови, клетки злокачественной опухоли разносятся в близлежащие и отдаленные ткани и органы, образуя метастазы. Рост опухоли может быть экзофитным (наружу, на поверхность) и эндофитным (в подлежащие кожные слои, в мышцы и т. д.).

К злокачественным дерматологическим новообразованиям относятся:

• базально-клеточная карцинома, или базалиома;
• плоскоклеточный рак кожи;
• меланома, возникающая на фоне невусов с «пограничным» компонентом;
• липосаркома и фибросаркома;
• ангиосаркома (саркома Капоши);
• рак молочной железы Педжета (у молодых редко).





В общей структуре раковых заболеваний кожная локализация составляет около 30%. Такая высокая частота, по сравнению с другими локализациями рака, объясняется:

— значительным распространением онкогенных вирусов;

— снижением у многих людей уровня иммунной защиты организма;

— влиянием большого числа химических и других канцерогенных компонентов в составе продуктов питания и воздуха, бытовых средствах;

— увеличением общего радиоактивного фона;

— избыточным воздействием ультрафиолетовых лучей на многих любителей солнечного загара.

Из всех злокачественных кожных опухолей от 45 до 90% приходится на базально-клеточную карциному. Ежегодный ее рост составляет в среднем от 3 до 10%.

Еще один пример - меланома, которая хотя и составляет меньше 5% всех кожных раков, но чаще встречается у молодых (до 30 лет), особенно среди женщин. Риск ее развития в течение жизни для людей с белой кожей составляет 2%. С возрастом он увеличивается и достигает максимума после 80 лет. Меланома считается наиболее опасным видом, в связи с быстрым ростом и высокой смертностью. Среди всех других раков кожи на ее долю приходится наибольший процент смертности.

Пограничные опухоли, или предраковые состояния

Новообразования кожи, которые со статистически предсказуемой частотой при определенных условиях или с течением времени склонны к раковой трансформации. К ним относят:

• старческий кератоз;
• пограничный пигментный невус;
• кожный рог;
• пигментную ксеродерму;
• эритроплазию, или болезнь Кейра, всегда переходящую в плоскоклеточный рак кожи;
• болезнь Боуэна, которая без лечения трансформируется в рак с метастазами.

Опухолевидные образования

Носят врожденный характер и могут проявляться в различные возрастные периоды. Они являются патологической смесью отдельных нормальных компонентов, составляющих структуру органа. Увеличение размеров этих образований связано не с настоящим атипичным ростом основных функциональных элементов, а со склеротической трансформацией в строме (опорные структуры), возникновением отека и нарушениями кровообращения, скоплением железистого секрета и т. д. Их ткань морфологически идентична нормальной, но не обладает функциональностью. Опухолевидные образования, к которым относятся преимущественно эпидермальные меланоцитарные невусы и невусы сальных желез, могут сочетаться с истинными опухолями или служить фоном для последних.

Ряд опухолей развиваются преимущественно к концу среднего и в пожилом возрастах. К ним относятся такие возрастные новообразования кожи, как:

1. Аденомы сальных желез, которые локализуются, как правило, на лице или на спине. Это плотные образования с гладкой поверхностью до 10 мм, чаще всего на ножке.
2. Мягкая фиброма, злокачественное перерождение для которой нехарактерно. Появляется в старческом возрасте обычно в подмышечных и паховых областях, на шее и задней поверхности грудной клетки.
3. Старческий кератоз, встречающийся в основном после 50 лет, реже - после 40 лет. Он представляет собой плотные пласты ороговевшего эпителия коричневой или сероватой окраски в виде корок с плоскими чешуйками. После их механического отторжения остается шероховатая поверхность, иногда «выступают» кровяные капли. Основные места локализации - передняя и задняя поверхности грудной клетки, области щек и лба, кожа височных областей. Старческий кератоз часто склонен к перерождению в плоскоклеточный рак кожи. Его необходимо дифференцировать от меланомы.
4. Кератоакантома, дифференциальная диагностика которой с плоскоклеточным раком представляет собой определенные трудности. Опухолевидное образование приподнято над кожной поверхностью и в центре имеет углубление по типу кратера, которое заполнено роговой массой. Кератоакантома возникает после 50-летнего возраста на открытых частях тела и чаще всего проходит самостоятельно с формированием рубца, но иногда может перерождаться в рак.
5. Кожный рог - развивается на лице или открытых участках тела, подвергающихся частому трению. Возникает в возрасте после 60-70 лет. Опухоль имеет форму плотного конуса желтой, розовой, коричневатой или серой окраски. Она склонна к злокачественному перерождению или может быть ранней стадией плоскоклеточного рака.
6. Рак Педжета - обычно локализуется в сосково-ареолярной зоне, иногда с формированием узла вокруг нее. Опухоль реже поражает кожу наружных половых органов женщины, половой член и кожу промежности. У женщин может появляться после 60, а у мужчин - после 70 лет и протекает значительно агрессивнее. Заболевание может проявляться в трех формах: розовыми папулезными высыпаниями с мелкими чешуйками; мелкой сыпью на изъязвляющейся поверхности и влажным соском; небольшими корочками на коже и мокнутием под ними по типу экземы.



Лечение

Удаление доброкачественных образований и пороков развития кожи осуществляется преимущественно в косметических целях или тогда, когда они подвержены постоянному механическому раздражению или повреждению на определенных участках кожи. В остальных случаях возможно только периодическое наблюдение за ними для профилактики злокачественного перерождения и роста.

Лечение опухолей остальных видов заключается в их удалении термическим (криодеструкция), химическим (жидкий азот), фармакологическим, хирургическим методами или методом лучевого воздействия при невозможности использования других способов. Наиболее эффективным и надежным является хирургическое удаление кожных новообразований путем простого иссечением, радиоволновым или лазерным методом.

Традиционное хирургическое иссечение скальпелем дает возможность осуществлять гистологический контроль удаленного участка в целях исключения наличия злокачественных клеток. Недостатки заключаются в затрудненном визуальном контроле из-за кровоточивости, повреждении тканей, граничащих с опухолью, и возможностью заноса патологически измененных клеток опухоли в соседние зоны. Кроме того, иссечение скальпелем нередко оставляет после себя эстетический дефект в виде грубого рубца.

В отличие от него, лазерное удаление новообразований кожи осуществляется без непосредственного контакта с тканями. Оно характеризуется высокой точностью, отсутствием кровотечения и грубых послеоперационных рубцов, а также исключает занос патологических клеток в пограничные с опухолью ткани. Однако главный недостаток лазерного удаления заключается в разрушении клеток всей опухоли, в связи с чем невозможно проведение ее дальнейшего гистологического исследования.

Методика удаления патологического участка кожи с помощью радиоволнового ножа аппарата «Сургитрон» обладает всеми преимуществами операции посредством лазера. В то же время, этот метод, обладая высокой точностью и узкой направленностью радиоволнового пучка, позволяет сохранить неразрушенной саму опухоль для гистологического изучения.

Значение дифференциальной диагностики

Все доброкачественные и пограничные кожные новообразования представляют собой динамично развивающиеся структуры, часть из которых может подвергаться злокачественной трансформации. Кроме того, при простом визуальном осмотре некоторые различные типы элементов имеют значительное сходство между собой и со злокачественными видами.

Это объясняет значение проведения инструментального скрининга новообразований посредством дерматоскопов. Цифровая эпилюминесцентная дерматоскопия, обладающая чувствительностью до 95% и специфичностью до 79-93,5%, в сочетании с автоматическим анализом посредством программного компьютерного обеспечения позволяет полностью исключить субъективную оценку.

Возможность осуществления объективной дифференциальной диагностики с высокой степенью достоверности дает возможность выявлять предраковые и злокачественные новообразования на ранних стадиях их развития и выбирать соответствующую методику лечения.

– новообразования наружной локализации эпителиального, меланоцитарного, лимфоцитарного и сосудистого происхождения. Чаще развиваются в пожилом возрасте. Проявляются в виде бляшек, узелков и уплотнений с экзофитным и эндофитным ростом. При прогрессировании нередко изъязвляются. Могут прорастать подлежащие ткани, метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы. Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – оперативное удаление, химиотерапия, лучевая терапия.



Общие сведения

Понятие «злокачественные опухоли кожи» объединяет в себе новообразования кожного покрова, происходящие из эпидермиса (базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома), меланоцитов (меланома), эндотелия сосудов (саркома) и лимфоцитов (лимфома). По различным данным составляют 13-25% от общего количества онкологических заболеваний . Занимают третье место по распространенности после рака легкого и рака желудка . Вероятность развития увеличивается по мере старения, средний возраст больных в России по данным за 2004 год составляет 68 лет. Злокачественные опухоли кожи чаще возникают на открытых областях тела. Светлокожие блондины страдают чаще брюнетов. Степень агрессивности может различаться и зависит от морфологического типа новообразования. Диагностику и лечение данной патологии осуществляют специалисты в области онкологии и дерматологии .

Причины развития и классификация злокачественных опухолей кожи

Причины развития злокачественных опухолей кожи окончательно не выяснены. В числе основных факторов риска специалисты традиционно указывают проживание в южных районах, возраст, светлую кожу, механические повреждения, длительную инсоляцию и неблагоприятные метеорологические воздействия (ветер, низкую температуру, повышенную влажность воздуха). Вместе с тем, в последние десятилетия отмечается увеличение количества злокачественных опухолей кожи у городских жителей средней полосы, не работающих на открытом воздухе.

Исследователи связывают этот факт с ухудшением экологической обстановки, повышением уровня радиации, наличием большого количества канцерогенов в продуктах питания и бытовых средствах, модой на загар и распространенностью иммунных нарушений. Наряду с перечисленными факторами имеет значение наличие предраковых заболеваний кожи , в том числе – старческой кератомы , кожного рога, пограничного пигментного невуса , эритроплазии и болезни Боуэна .

К числу наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи относятся:

• Базально-клеточная эпителиома (базалиома).
• Плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная эпителиома).
• Меланома.
• Лимфомы кожи

Базально-клеточная эпителиома

Базалиома – злокачественная опухоль кожи с местным агрессивным ростом и очень низкой склонностью к отдаленному метастазированию. Является самой распространенной формой рака кожи . В 80% случаев образуется в области лица и головы. Может возникать на неизмененной коже или становиться результатом злокачественного перерождения предракового процесса. Характерны медленное течение и высокая склонность к рецидивированию. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.

Вначале на поверхности кожи появляется небольшой безболезненный плоский или выступающий узелок телесного либо розоватого цвета. Иногда злокачественная опухоль кожи имеет вид вдавленной красноватой эрозии, напоминающей царапину. Базально-клеточная эпителиома растет в течение нескольких лет, достигая размера 1-2 сантиметра. По мере роста на поверхности новообразования сначала появляется участок мокнутия, а затем – небольшой очаг распада, покрытый корочкой.

Под корочкой располагается легко кровоточащая язвочка или эрозия, окруженная плотным узким валиком розоватого, коричневатого либо телесного цвета. Валик состоит из множества мелких узелков. В последующем язва увеличивается и углубляется. Иногда выявляется частичное рубцевание. При агрессивном эндофитном росте подвижность злокачественной опухоли кожи уменьшается. Углубление язвы является признаком инфильтрирующего роста и разрушения подлежащих тканей.

Различают несколько типов базалиом. Поверхностная базально-клеточная эпителиома обычно локализуется в области туловища. Представляет собой атрофическую эризематозную поверхность, покрытую корочкой и окруженную тонким плотным валиком. Плоская рубцовая базалиома, как правило, располагается в височной области, характеризуется наличием участка атрофии и рубцевания с нерезко выраженным валиком. Узловатая злокачественная опухоль кожи может быть множественной, локализуется на волосистой части головы, коже век и лба. Представляет собой небольшие узелки, покрытые корочками. Быстро изъязвляется и разрушает подлежащие ткани. Склеродермоподобная базалиома напоминает склеродермию . Склонна к рецидивированию.

Злокачественную опухоль кожи диагностируют на основании внешнего осмотра и данных гистологического исследования. Лечение – хирургическое либо нехирургическое удаление. Возможны иссечение , криодеструкция , электрокоагуляция , облучение и т. д. При глубоком поражении подлежащих тканей показана операция Мохса – иссечение в пределах визуально неизмененных тканей с последующим микроскопическим исследованием срезов опухоли и (при необходимости) поэтапным расширением зоны удаления тканей. После иссечения злокачественной опухоли кожи больным рекомендуют избегать прямых солнечных лучей. В течение 10 лет рецидивирование наблюдается у 40% пациентов.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из шиповатого слоя эпидермиса. Выявляется в 10 раз реже базалиомы, мужчины страдают вдвое чаще женщин. Заболеванию больше подвержены светлокожие люди, проживающие в южных широтах. Риск возникновения злокачественной опухоли кожи повышается при продолжительном приеме иммуносупрессоров. Средний возраст пациентов – 50-60 лет. Обычно образуется на открытых участках кожи, на нижней губе и в области промежности. Может развиваться на фоне старческого кератоза либо возникать на месте травматических повреждений: рубцов после травм, ожогов, гнойных процессов, пролежней или трофических язв .

В отличие от базалиомы, эта злокачественная опухоль кожи протекает, как типичный рак любой локализации. Плоскоклеточная эпителиома быстро прогрессирует, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. На начальных стадиях представляет собой одиночный шаровидный узелок. В последующем при экзофитном росте становится неровной и увеличивается в размере. При эндофитном росте (язвенно-инфильтрирующей форме) располагается в толще кожи, образует болезненную язву кратерообразной формы с плотными изъеденными краями.

Все злокачественные опухоли кожи с экзофитным и эндофитным ростом быстро прорастают подлежащие ткани и становятся неподвижными. Возможно разрушение мышц, сосудов, нервов, хрящей и костей. Вероятность раннего метастазирования особенно высока при злокачественных опухолях кожи, возникших в области послеожоговых рубцов, ушных раковин, нижней губы, кисти и наружных половых органов. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные локальные боли и ухудшение общего состояния. Появляются слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, снижение веса, гипертермия и признаки общей интоксикации.

Без лечения летальный исход наступает спустя 2-3 года после возникновения злокачественной опухоли кожи. Причиной смерти становятся истощение, инфекционные осложнения или кровотечение из поврежденных сосудов. Диагноз выставляют на основании симптомов и данных гистологического исследования. Лечение оперативное. При метастазах в лимфоузлы дополнительно применяют лучевую терапию, при отдаленных метастазах назначают химиотерапию .

Меланома

Меланома – самая злокачественная опухоль кожи. Возникает из меланоцитов. Может развиваться на неизмененной коже или в области пигментного невуса. Чаще страдают светлокожие. У пациентов с темной кожей новообразование появляется редко, обычно – на подошвах и ладонях. Средний возраст развития злокачественной опухоли кожи – 20-45 лет. В числе факторов риска – избыточная инсоляция, множественные невусы , врожденный пигментный невус и диспластический невус . У больных, имеющих родственников с меланомой, вероятность заболевания увеличивается в 8 раз, у пациентов, ранее перенесших операцию по удалению меланомы – в 9 раз.

Злокачественная опухоль кожи представляет собой плоское пятно или выступающий узелок черного либо темно-коричневого цвета. Окраска новообразования может быть однородной или неоднородной, иногда пигментированные участки чередуются с очагами телесного цвета. Очень редко выявляются меланомы, лишенные меланина. При прогрессировании опухоль быстро увеличивается в размере или начинает все больше выступать над поверхностью, становится шероховатой. Возможно шелушение. Новообразование легко повреждается и кровоточит. Может протекать без неприятных локальных ощущений либо сопровождаться зудом и жжением.

Злокачественная опухоль кожи быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Дает метастазы в кожу в виде пигментированных и непигментированных новообразований, вначале расположенных недалеко от первичной опухоли, а затем – разбросанных по всему телу. Диагноз выставляется на основании симптомов, радиофосфорной пробы, термографии и данных цитологического исследования. О наличии меланомы могут свидетельствовать такие визуальные признаки, как асимметрия, изменение цвета, неровность контуров и увеличение диаметра невуса более 5 мм.

Биопсия при этой злокачественной опухоли кожи категорически противопоказана. При подозрении на меланому берут мазки-отпечатки для цитологического исследования, проводят тщательный внешний осмотр, пальпируют лимфоузлы, уделяют особое внимание признакам возможного метастазирования во внутренние органы. Больных с подозрением на злокачественную опухоль кожи направляют на рентгенографию грудной клетки , назначают МРТ и КТ внутренних органов, сцинтиграфию печени и другие исследования. Лечение хирургическое. В послеоперационном периоде применяют химиотерапию и иммунохимиотерапию . Прогноз неблагоприятный.

Саркома Капоши

Саркома Капоши – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из клеток внутренней выстилки лимфатических и кровеносных сосудов. Обычно возникает при наличии иммунных нарушений (у стариков, больных ВИЧ , пациентов, принимавших иммуносупрессоры). В числе возможных факторов риска указывают онкогенные вирусы, травмы и наследственную предрасположенность. Эндемическая африканская форма обычно выявляется у молодых людей, характерно раннее метастазирование.

Классическая форма злокачественной опухоли кожи чаще диагностируется у пожилых мужчин. Проявляется образованием множественных багровых или синевато-бурых узлов и бляшек на нижних конечностях. В течение многих лет наблюдается локальное, постепенно распространяющееся поражение, со временем осложняющееся отеком и слоновостью конечностей. В последующем возможна диссеминация с поражением лимфоузлов, внутренних органов, кожи лица и туловища.

Иммунозависимая форма злокачественной опухоли кожи развивается у пациентов, получавших иммуносупрессоры после пересадки органов. Эпидемическая форма выявляется у больных СПИД, для нее характерны быстрое бурное развитие и раннее метастазирование. Тактика лечения злокачественной опухоли кожи зависит от распространенности и формы болезни. При классической форме с локальным поражением конечностей осуществляют иссечение новообразований. При генерализации назначают лучевую терапию и химиотерапию. Прогноз зависит от формы заболевания.

Лимфомы кожи

Лимфомы кожи – группа злокачественных опухолей кожи, развивающихся из Т- и В-лимфоцитов. Причины возникновения не установлены. В качестве возможных факторов риска рассматривают некоторые вирусы, контакт с химикатами, повышенный уровень радиации и чрезмерную инсоляцию. Не исключена наследственная предрасположенность. Новообразования могут быть первичными (злокачественные клетки первично поражают кожу) или вторичными (опухоль образуется в лимфоидном органе, а затем диссеминирует в кожу).

Злокачественные опухоли кожи проявляются зудом, высыпаниями, изменением формулы крови и увеличением регионарных лимфоузлов. При прогрессировании процесса возможно поражение внутренних органов. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, анализов крови, УЗИ и КТ внутренних органов, стернальной пункции , биопсии лимфоузлов и других исследований. План лечения злокачественной опухоли кожи составляют с учетом вида лимфомы и распространенности процесса. Осуществляют оперативное удаление, проводят терапию иммуностимуляторами и глюкокортикостероидными препаратами, назначают лучевую терапию и химиотерапию. Прогноз зависит от вида лимфомы.