trofoblastın uterus epiteline bağlanması sırasında integrin molekülleri arasındaki bileşenler.

4.2.5. İstila aşaması

İÇİNDE Üçüncü aşamada, trofoblast epitel hücrelerini birbirinden ayırır ve bazal membranla temas eder. Bu zamana kadar, trofoblast enzim sistemleri oluşur ve istila başlar, bu sırada hücre dışı matrisin elemanları ile etkileşim ve STB yüzeyindeki integrin modelinde bir değişiklik meydana gelir. Trofoblast, uterus epitelinin bazal membranına ulaştığında, onu bazal membran lamininine sabitleyen ve onu yok eden enzimlerin salgılanmasını indükleyen α6β4 integrinlerini ifade eder. Bundan sonra endometriyumun stroması ile temas sağlanır; aynı zamanda, osteopontin, trombospondin ve diğerlerinin proteinlerinde zaten endometriyal stromada bulunan trofoblastı sabitleyen, bağ dokusu stromasını yok eden ve böylece endometriyuma daha fazla penetrasyon sağlayan diğer enzimlerin salgılanmasını indükleyen diğer integrinler ifade edilir.

Pirinç. 4.5. İmplantasyon şeması (KL Moor, 1998'e göre):

Yapışma aşaması: A - embriyogenezin 6. günü; B - embriyogenezin 7. günü. İstila aşaması: B - embriyogenezin 8. günü; D - embriyogenezin 9. günü

Adezyonu teşvik eden moleküler mekanizmaların yanı sıra, bazı doğal anti-adezyon mekanizmaları hakkında veriler vardır. Böylece, epitel yüzeyine bağlandığında, embriyo glikokaliks ile çarpışır. Bu katmanın bir bileşeni, MUC-1 - zarla ilişkili müsindir. Endometriyumun yüzey epitelinin CF ve silyalarında bulunur. Maksimum konsantrasyonu, döngünün 21 ila 27 günü arasında gözlenir.

MUC-1'in salgılayıcı formunun sırrın bileşimindeki işlevi, örneğin mikroorganizmalar için bir bariyer görevi görebilir, implante edilen embriyonun sıvı ortamının bir bileşeni olabilir. Yüksek konsantrasyonlarda, MUC-1 hücre adezyonunu ve dolayısıyla embriyonun implantasyon üzerine maternal apikal epitelde bulunan adezyon molekülleri ile etkileşimini inhibe eder.

MUC-1, "implantasyon penceresinin" başlangıcını düzenleyebilir ve uterusun müteakip desensitizasyonundan sorumlu olabilir. Doğru, insanlarda yumurtlamadan sonraki 1. hafta boyunca MUC-1 konsantrasyonu yüksektir. Görünüşe göre, küçük bir düşük ifade alanı, implantasyon bölgesini belirleyebilir. MUC-1'in embriyo tarafından tanınan glikanları taşıması mümkündür ve trofoblast-epitelyal ilişkisinin aviditesi, epitel tabakası boyunca embriyo göçünden sonra yapışmaya izin vererek varlığıyla azaltılabilir.

Bu nedenle, implantasyon sürecinde STB, epiteli, ardından bağ dokusunu (Şekil 4.5C, D) ve konseptin derinliğe nüfuz etmesini sağlayan uterus mukozasının damarlarının duvarlarını yok eden proteolitik enzimler salgılar. bağ dokusu tabakasının ve beslenmesinin nedeni, yok edilen yaprak döken hücrelerdir. Trofoblast büyümeleri oluşturur -

trofoblastın uterus mukozası ile temas alanını artıran ve daha sonra anne kanıyla dolu boşluklar oluşturan birincil villi. 7. güne kadar konseptus kendi ürünleriyle beslenirse ve döllenme zarından terleyerek fallop tüplerinin salgılanmasını (ototrofik beslenme) yaparsa, 7. günden gelişimin 2. haftasının sonuna kadar trofoblast teslim eder. yok edilen anne dokularından embriyoblast hücrelerine besinler (histiyotrofik beslenme tipi).

bitişik plasenta. Blastokistin uterusun alt segmentlerinde iç orifise implantasyonu, orifisi kısmen veya tamamen kaplayan bitişik bir plasenta oluşumuyla sonuçlanır. Böyle bir plasenta oluşumuna genellikle doğumdan önce veya doğum sırasında ayrılma nedeniyle kanama eşlik eder.

ektopik implantasyon. Dış gebeliklerin %95-97'si fallop tüpünde (ampulla veya isthmus) bulunur ve toplumun sosyoekonomik düzeyine bağlı olarak 1:80 - 1:250 gebelik sıklığında ortaya çıkar. Çoğu zaman, ektopik gebelik, 35 yaşın üzerindeki kadınlarda ve genital organların kronik enflamatuar hastalıklarından muzdarip olanlarda görülür, ancak herhangi bir kadın böyle bir patolojiden bağışık değildir (Şekil 4.6).

Normal bir gebelikte olduğu gibi tubal gebeliği olan kadınlarda adet kanaması görülmez. Ancak pelvik bölgeye ışınlama ile tüpün gerilmesi nedeniyle karın ağrısı, kanama yaşayabilir. Dış gebelikte daha düşük bir HCG seviyesi kaydedilir ve test erken yapılırsa yanlış negatif olabilir. İntravajinal ultrason ektopik gebeliğin erken teşhisinde yardımcı olur.

Pirinç. 4.6. Dış gebelikte olası implantasyon yerleri

(KL Moor'a göre, 1998):

A. A–F - fallop tüpünün farklı bölgelerine implantasyon; G - implantasyon

bağırsak mezenterinde; H - yumurtalıkta implantasyon; X - normal implantasyon alanı. B. Rekto-uterin boşluğa implantasyon

Tubal gebeliğin birkaç nedeni vardır. Bunların tümü, pelvik inflamatuar hastalık nedeniyle tüpün daralması veya tıkanması gibi zigot taşınmasını bozan veya buna müdahale eden faktörlerle ilgilidir. Trubnaya

Hamilelik, hamileliğin ilk 8 haftasında fallop tüpünün yırtılması ve pelvik bölgeye kanaması ile sonlanmakta, bu da embriyonun ölümüne yol açmakta ve annenin hayatını tehlikeye atmaktadır. Etkilenen tüp ve embriyo derhal çıkarılır.

Blastosist, fallop tüpünün kıstağı içine implante edildiğinde, tüp daha erken yırtılır, çünkü bu en dar kısım zayıf bir şekilde uzayabilir. Bu bölgede yapılan kürtaj, bu bölgede yumurtalık damarları ile rahim arasındaki zengin anastomozlar nedeniyle daha yoğun kanamalara yol açar. Blastosist yumurta kanalının intramural kısmına implante edildiğinde daha uzun bir gelişim mümkündür. Bununla birlikte, böyle bir hamilelik sonlandırıldığında kanama çok olabilir.

Fallop tüpünün ampulla veya fimbriasına implante edilen bir blastokist genellikle rektoüretral cebe implante edildiği uterus boşluğuna itilir. Abdominal gebelik ciddi bir durumdur çünkü plasenta karın organlarına bitişiktir ve kolayca intraperitoneal kanamaya neden olabilir. Ektopik gebelikte anne ölümlerinin önde gelen nedeni kanama olup, ektopik peritoneal gebelik mortalite oranını intrauterin gebeliğe göre 90 kat, tubal gebeliğe göre 7 kat arttırmaktadır. Çok nadir durumlarda, embriyo tespit edilmeden kendiliğinden ölür; bu gibi durumlarda kireçlenerek bir "çekirdek çekirdekli meyve" veya litopedion oluşturur.

Servikal gebelik nadirdir, bu gebeliklerin bir kısmı saptanmaz, çünkü erken dönemlerde spontan düşükler meydana gelir. Diğer durumlarda, implantasyon derin penetrasyona (kas kısmına kadar), kanamaya ve ardından cerrahi müdahaleye - histerektomiye (uterusun çıkarılması) yol açar.

Kavramusun yumurtalık, diğer karın organları veya mezentere implantasyonu ve patolojik implantasyon bölgelerinden kanama çok şiddetli ağrıya neden olur. Bu vakaların çoğu ultrason sırasında teşhis edilir.

Aynı zamanda içeride ve dış gebelik 1:7000 gebelik sıklığı ile ortaya çıkar. Bu durumda dış gebelik uterus tarafından maskelenir, yırtılma ile sonlanır ve uterus etkilenmeden cerrahi olarak çıkarılır.

Döllenmeden sonraki 7-8 gün içinde konseptus tamamen uterus mukozasına daldırılır. Tamamen batırıldıktan sonra, endometriyumdaki kusur önce pıhtılaşmış kanla doldurulur, ardından bağ dokusu ile kaplanır ve 12-13. Günlerde epitel ile kaplanır. Conceptus tamamen endometriuma daldırılmıştır. Daldırma bölgesinde, desidual reaksiyon artar: glikojen ve lipidlerin birikmesine ek olarak, bağ dokusu desidual hücreleri, konseptus için immünolojik olarak ayrıcalıklı bir bölgenin oluşumunu sağlar.

İmplantasyon bölgesinde bağışıklık reaksiyonları. Conceptus hem ana hem de

baba genetik bilgisi. Gebeliğin ilk haftalarında, desiduada, doğal öldürücüler NK'nın %80'i, T-lenfositlerin %10'u ve makrofajların %10'u dahil olmak üzere, bağışıklık sistemi yeterli hücreler bulunur. Konseptusu anne vücudunun bağışıklık güçlerinden koruyan nedir? STB, anne kanıyla doğrudan temas halinde olmasına rağmen, birkaç doku uygunluk antijenine (MHC) sahiptir ve bu nedenle bir yanıt ortaya çıkarmaz. Ancak vvTsTB'nin yüzeyinde MHC-I vardır. Bu antijenler

ve bağışıklık saldırısının potansiyel bir aktivasyonu olan T-lenfositleri ve NK'yi aktive eder. Konsept koruması aşağıdaki mekanizmalar tarafından sağlanır:

− antijenlerin benzersiz polimorfik olmayan doğası CTP'lerde eksprese edilen MHC-I, bu antijenlerin NK tarafından zayıf bir şekilde tanınmasına neden olarak öldürücü işlevlerini azaltır;

− trofoblast hücre yüzeyinde ifade eder komplement ilişkili saldırılara karşı koruma sağlayan kompleman düzenleyici proteinler ve ayrıca doğal öldürücülere ve T-yardımcılarına karşı litik aktiviteye sahiptir;

− yaprak döken hücreler, prostaglandinler E gibi immünosüpresif moleküller üretir. 2, desidua içinde T-lenfositlerin ve NK'nin aktivasyonunu önler. Yaprak döken hücrelerin en azından bir kısmının monositik kökenli olduğu varsayılmaktadır;

− desiduanın granüler hücreleri ve makrofajları, maternal lenfositlere karşı baskılayıcı aktiviteye sahiptir; granülositler ayrıca trofoblast istilasının bloke edilmesini amaçlayan öldürücü aktiviteye sahiptir;

− bağışıklık savunmasında belirli bir rol, trofoblast ve yaprak döken doku sınırında oluşan amorf oksifilik bir kütle olan fibrinoid tarafından oynanır.

Yaprak döken hücreler ve hormonlar. Luteal fazın sonunda, yaprak döken hücrelerin, implantasyon sırasında daha yoğun hale gelen prolaktin sentezine başladığı ortaya çıktı. Desidual hücrelerin prolaktini, fetüsün amniyotik sıvı hacminin ve su-tuz metabolizmasının düzenlenmesinde yer almasına ek olarak, implantasyon ve bakımda aktif rol alır. erken gebelik.

Desidual hücrelerin gelişimine ek olarak, trofoblast invazyonu spiral arterleri düşük dirençli damarlara dönüştürerek implantasyon bölgesinde sürekli kan akışını sağlar. Hamileliğin erken döneminde, ontogenezinin, ilk organizmaların ortaya çıktığı ve geliştiği ortama benzeyen düşük bir oksijen seviyesinde ilerlediğini belirtmekte fayda var.

Erken embriyoların spontan düşükleri . Kürtaj, gebeliğin 20 haftadan önce sonlandırılmasıdır. İlk 3 haftada meydana gelen düşüklerin çoğu spontandır (spontan). Sporadik ve tekrarlayan spontan düşükler iki ana jinekolojik problemdir. Erken kürtajların sıklığını belirlemek zordur, çünkü bunlar bir kadın henüz hamile olduğunun farkında değilken meydana gelir. Geç adet görme ile karıştırılabilirler.

Çoğu erken kendiliğinden düşüklerin incelenmesi, bunların anormal kavramlar olduğunu göstermiştir. Yerleşik bir kimyasal gebeliğe sahip kadınlardan elde edilen erken dönem embriyoları üzerine yapılan çalışmalara dayanan bazı araştırmalar, bunların üçte birinin o kadar anormal olduğunu ve 2. haftadan sonra gelişmeye devam edemeyeceklerini göstermiştir. İmplante edilen blastosistlerin %70-75'inden sadece %58'inin 2. haftanın sonuna kadar hayatta kaldığı saptanmıştır; Bundan kavramların% 10'u son grup anormaldirler ve gelişimleri bir hafta veya biraz sonra kendiliğinden kesintiye uğrar. Erken spontan düşüklerde kromozomal anormalliklerin sıklığı yaklaşık %60'tır. Bu tür kavramlardan erken kurtulmak, doğanın kendisinin gerçekleştirdiği doğal bir taramadır; böyle bir doğal seçilim olmasaydı, doğuştan kusurlu çocukların %2-3'ü yerine %12'si doğardı.

belirtiler

Gebeliğin sonu ile trofoblastik hastalığın ilk tezahürü arasındaki süre oldukça geniş bir aralıkta değişir. Gizli dönemin süresi, kural olarak, 6-12 aydır, daha sık - 3 aydır. Çok uzun bir gizli dönem vakaları var - 10-20 yıl.

Koriokarsinom için patogomonik olabilecek tek bir semptom olmadığına dikkat edilmelidir. Az ya da çok net klinik semptomlar, yalnızca koriokarsinomun birincil düğümü uterusta yer alıyorsa ve boşluğu ile iletişim kuruyorsa gözlenir.

Trofoblastik hastalığı olan hastalarda baskın semptom, çeşitli yapıdaki genital sistemden kanamadır. Çoğu durumda, bu belirti aynı zamanda hastalığın ilk belirtisidir.

Kanamanın doğası:
- çeşitli sürelerde ışık aralıkları ile ılımlı;
- çeşitli sürelerde ışık aralıklarıyla bol miktarda;
- uzun, yaklaşık aynı yoğunlukta;
- kademeli olarak artan değişen yoğunluk ("daub");
- ani ağır kanama.

Çoğu zaman müdahale gerektiren kanamalar ilk kürtajdan sonra durmaz ve tekrarlanan manipülasyonlara ihtiyaç vardır. Trofoblastik hastalığı olan hastaların anamnezi için kanamanın tekrarlaması ve tekrarlayan küretaj yapma ihtiyacı karakteristik bir andır.

Bir önceki hamileliğin sonucuna veya adet kanamasına göre kanama zamanı da değişir:
- doğumdan, kürtajdan veya köstebek hidatiformundan hemen sonra veya yakın gelecekte;
- adet ile aynı anda;
- farklı bir adet gecikmesi süresinden sonra;
- adetler arası dönemde;
- menopozda.

Kanamanın eşit olmayan doğası ve başlangıç ​​zamanları, rahim boşluğundaki tümör düğümlerinin (koryonkarsinom) farklı yerleşimi ile açıklanır.

Kanlı akıntı ile birlikte veya aralarındaki aralıklarla, birçok hasta farklı nitelikte akıntı gözlemleyebilir - seröz, cerahatli, bazen kötü koku. Bunun nedeni tümör düğümlerinin nekrozu, çürümesi ve enfeksiyonudur.

Genellikle önemli kan kaybının yanı sıra vücudun tümör kütlelerinin çürüme ürünleri ile zehirlenmesinin eşlik ettiği uzun süreli, tekrarlanan kanama, genellikle hastada anemiye, bazen hemoglobin seviyelerinde önemli bir azalmaya yol açar.

Trofoblastik hastalığın belirtilerinden biri, uterusun boyutu ile beklenen gebelik yaşı arasındaki tutarsızlıktır. Daha sıklıkla (vakaların yarısından fazlasında), uterusun boyutu beklenen gebelik yaşından büyüktür, %20'sinde - gebelik yaşına karşılık gelir, %16'sında - terimden daha azdır.

Trofoblastik hastalığın önemli bir belirtisi, vakaların %50'sinde luteal yumurtalık kistlerinin oluşmasıdır. Çoğu hastada luteal kistler iki taraflıdır, büyük boyutlara ulaşır, küçük pelvisin tamamını doldurur. Hidatidiform mollerde ilk 2 hafta içinde luteal kistler oluşabilir. Varlıkları olumsuz bir prognostik işarettir.

Luteal kistlerin gerilemesi, kistik benlerin çıkarılmasından sonraki 3 ay içinde mümkündür.
Alt karın ve beldeki ağrı, özellikle rahim duvarlarının son çimlenmesi seröz örtüye dönüştüğünde, rahim boşluğunda tümör kitlelerinin varlığı ile açıklanır. Bazı durumlarda metastatik tümör kitlelerinin parametriumda yerleşimi ve bunların sinir gövdelerine basısı nedeniyle ağrı oluşur.

Akut paroksismal karın ağrısının varlığı uterusun perforasyonuna veya bazı hastalarda luteal kistlerin torsiyonuna veya perforasyonuna bağlı olabilir.

Ağrı ayrıca koryonkarsinom metastazlarının çeşitli karın organlarındaki lokalizasyonundan da kaynaklanabilir: göğüs ağrıları pulmoner metastazların sonucudur, baş ağrıları beyin metastazlarıdır, vb.

Metastaz süreciyle ilişkili klinik semptomlar olabilir: bağırsak tıkanıklığı semptom kompleksi, bağırsak kanaması, kanlı balgamla öksürük, parezi, kaşeksi, vb.

Çeşitli trofoblastik tümörlerdeki klinik belirtilerin temel benzerliği - uterusun kanaması, büyümesi ve yumuşaması, luteal kistlerin varlığı, erken metastaz yeteneği - mol hidatidiform ve koryokarsinomu tek bir patolojik sürecin birbirini izleyen aşamaları olarak görmemize izin verir.

Trofoblastik tümörlerin metastazı. Trofoblastik hastalığın seyri, özellikle koryonik karsinomda erken ve yoğun metastaz ile karakterizedir. Bazı durumlarda, hastalık önce metastazların saptanmasına dayanarak teşhis edilir.

Başta koriokarsinomlar olmak üzere trofoblastik tümörlerin metastazlarından en sık etkilenen bölgeler akciğerler, vajina (vulva) ve beyindir. Karaciğer, böbrekler, dalak ve ince bağırsak daha az etkilenir.

Belirli organlardaki seçici hasar sıklığı, trofoblastik tümörlerin baskın metastaz yolunun hematojen olduğunu gösterir.

Trofoblast tümörlerinin yüksek metastaz riski grubu, aşağıdaki faktörlere sahip hastaları içerir:
- serum β-CG seviyesinin 40.000 mIU/ml'den yüksek olması;
- hastalık 4 aydan fazla sürer;
- Beyinde metastazlar var.

Trofoblastik tümörlere metastazın eşlik edeceği varsayımının temeli şunlardır:
- hastalığın uzun süreli semptomları;
- uzun gizli dönem;
- uterusun büyük boyutu;
- rahim boşluğunun duvarlarının tekrarlanan terapötik ve teşhis küretajı.

Tedavi

Kemoterapi
Antimetabolitlerin uygulamaya girmesinden bu yana kemoterapi, malign trofoblastik hastalık için ana tedavi haline geldi.

Kemoterapi endikasyonları aşağıdaki gibidir:
- Koryon kanserinin histolojik tanısı.
- Metastazların varlığı.
- Stabil veya yükselen serum seviyesi (3-hCG, köstebek hidatiformunun çıkarılmasından sonra.
- Ön normale döndükten sonra β-CHG seviyesinde bir artış.

Malign trofoblastik hastalığa karşı aktif kemoterapi ilaçları metotreksat, daktinomisin, alkilleyici ajanlar, sisplatin ve 5-florourasildir.

Tedavi rejimi seçimi şu anda WHO ölçeğine göre kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski dikkate alınarak yapılmaktadır.

Trofoblastik hastalığı olan hastalarda 3 derece direnç geliştirme riski tanımlanmıştır: düşük, orta, yüksek. Risk derecesine bağlı olarak, tedavi monokemoterapiden yoğun polikemoterapi rejimlerine kadar değişir.

Toplam puan, her yordayıcı için puan toplanarak belirlenir. Toplam puan 5'in altında ise tümör direnci gelişme riski düşük, 5-7 puan orta, 8 ve üzeri puan ise yüksektir.

Metastaz yapmayan trofoblastik hastalık: Tercih edilen yöntem, metotreksat veya daktinomisin ile monokemoterapidir. Hastaların% 80 ila 90'ı bir ilaçla tedavi edilebilir, geri kalanında ikincil bir kurs gereklidir.
Folik asit, metotreksat dozunu arttırma ve toksisiteyi azaltma fırsatları yaratmak için metotreksat ile birlikte kullanılır. Metotreksat 1 mg/kg dozunda kas içine 1, 3, 5 ve 7. günlerde, folik asit 2, 4, 6 ve 8. günlerde 5 mg/gün dozunda reçete edilir. Kurslar, hasta bir önceki kurstan kurtulur kurtulmaz tekrarlanır.

Metastatik trofoblastik hastalık Düşük riskli trofoblastik hastalıkta, metastatik olmayan hastalıkta olduğu gibi aynı tedavi taktikleri kullanılır. Yüksek risk altında, en yaygın olarak metotreksat, daktinomisin ve klorambusil veya siklofosfamid kombinasyonu kullanılır.

Hastalığın evre I-II olan hastalar için aşağıdakiler önerilir.
- Kemoterapinin ilk basamağı olarak: metotreksat (20 mg/m2 intravenöz 3 günde 1 kez); daktinomisin (her gün intravenöz olarak 500 mikrogram). Tedavi kursları 2 haftada bir tekrarlanır.
- Bir önceki tedaviye tümör direnci durumunda ikinci basamak kemoterapi olarak: sisplatin (100 mg/m2 intravenöz damla su ile ve 1. gün antiemetik tedavi arka planında); etoposid (2, 3, 4, 5, 6. günlerde 150 mg intravenöz damla). Tedavi kursları 2 haftada bir tekrarlanır.

Hastalığın III-IV evresindeki hastalar için şunları uygulayın:
- sisplatin (100 mg/m2 intravenöz olarak su yükü ile damlatılır ve antiemetik tedavinin arka planında);
- metotreksat (toplam 180-200 mg doza kadar her 3 günde bir 20 mg/m2 intravenöz damla);
- daktinomisin (her gün intravenöz olarak 500 mikron);
- vinkristin (haftada bir kez intravenöz olarak 1.5 mg).

Kurslar, normal kreatinin ve nötrofil seviyeleri varlığında 2-3 haftada bir tekrarlanır.

Kemoterapiye kan serumundaki (3-CHG) düzeyi normale düşene kadar devam edilir. Bundan sonra 1-3 kür daha yapılır. Son zamanlarda (3-CHG)'ye duyarlı bir reaksiyon kullanılmaya başlandı ve bu ilaveler kürler düşük riskli hastalarda gerekmeyebilir: Yüksek riskli hastalar için 2-6 ek kemoterapi kürü önerilir.

Cerrahi tedavi
Kistik sürüklenmenin tahliye yöntemleri: rahim boşluğunun duvarlarının küretajı veya vakumlu eksklasyon, nadir durumlarda supravajinal amputasyon veya uterusun çıkarılması. Histerektomi, trofoblastik hastalığın tedavisinde önemli bir bileşendir.

Ameliyat endikasyonları şunlardır:
- Rahim ile sınırlı hastalıkta kemoterapi direnci veya toksisitesi.
- Vajinal kanama, rahim delinmesi, enfeksiyon gibi komplikasyonlar.
- Birçok kez doğum yapmış yaşlılar, lokal bir süreci olan hastalar.

Radyasyon tedavisi
Karaciğer veya beyin metastazı olan hastalarda kemoterapi sırasında tümör nekrozuna bağlı kanamalar gelişebilir. Bu gibi durumlarda, polikemoterapi ile kombinasyon halinde 10-14 fraksiyonda 20 Gy'lik bir dozda uzaktan ışınlama endikedir. Serebral ödemi önlemek veya azaltmak için ışınlama yapılırken, dehidrasyon tedavisi yapılması gerekir.

Takip etmek
Tüm hastalar en az ilk yıl boyunca hCG seviyeleri ile aylık olarak takip edilmelidir. Bir yıl sonra, yüksek riskli hastalar 5 yıl boyunca yılda iki kez ve ardından yılda bir kez muayene edilmelidir. β-CG seviyesi her ziyarette kontrol edilir.

Gebelik için en uygun dönem, hastalığın evre I-II olan hastalar için son profilaktik kemoterapi küründen sonra en az 1 yıl ve evre III-IV olan hastalar için 1,5 yıldır. Trofoblastik hastalığı olan kadınları istenmeyen ve zamansız gebeliğe karşı koruma seçeneği hormonal kontrasepsiyondur. Aynı zamanda hastalık ve/veya devam eden kemoterapi nedeniyle bozulan yumurtalıkların fonksiyonu düzene girer ve normale döner.

Trofoblastik hastalığı tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, sitogenetik çalışmaların sonuçlarıyla da doğrulanan anne ve çocuğun kromozom setini etkilememektedir.

Tahmin etmek
Kemoterapi, metastatik olmayan hastalığı olan hastaların %100'ünü ve yüksek riskli hastaların %70 veya daha fazlasını tedavi edebilir. Yumurtalık koryonik karsinomu kemoterapiye zayıf yanıt verir ve prognoz neredeyse her zaman kötüdür.
Metastazların varlığı hastalığın prognozunu kötüleştirir.

Ana prognostik faktör, koryonkarsinom varlığının süresidir. Dahası, birçok jinekolojik kanser türünden farklı olarak özelliği, tedaviye başlamadaki gecikmenin her zaman doktorların hatasından kaynaklanması ve düşük nitelikleriyle ilişkili olmasıdır.

patogenez

Hidatidiform mol, invaziv hidatidiform mol ve koryokarsinomun etyopatogenetik olarak aynı olup olmadığı hala net değildir. Her şeyden önce, hidatidiform sürüklenme, yalnızca belirli kısıtlamalarla iyi huylu bir tümör süreci olarak kabul edilebilir, ancak hidatidiform kaymanın varlığı, malign koryonik karsinom olasılığını önemli ölçüde artırır. Hidatidiform mol ve invaziv mol hidatidiform arasındaki farklar daha az önemlidir ve esas olarak histolojik kriterlere ve miyometriyuma trofoblast invazyonu belirtilerinin yokluğuna veya varlığına ilişkin semptomlara dayanır.

Bu arada, hidatidiform köstebeğin uterus kavitesinden çıkarılmasından sonra CG üretiminin uzun süreli korunması, malignite için morfolojik kriterlerin yokluğunda, başlangıçta gerçek bir mol hidatidiform olarak kabul edilen hastalığın genellikle özellikleri kazandığını gösterir. metastatik koryonik karsinom. Bazı araştırmacılar, bu vakalarda hem hidatidiform mol hem de koriokarsinomun bağımsız bir gelişiminin olduğuna ve ikincisinin zamanında teşhis edilmediğine inanmaktadır. Bununla birlikte, hidatidiform mol sırasında yoğun bir şekilde çoğalan trofoblast dokusundaki tümör dönüşümünü dışlamak da imkansızdır. Bu nedenle tüm trofoblastik tümörler etyopatogenetik açıdan tek bir süreç olarak değerlendirilebilir.

Trofoblastın viral transformasyonu teorisi, özellikle grip salgınları sırasında viral etiyolojiye en büyük önemi verir. Neredeyse zigot aşamasında olan koryonkarsinomunun hızlı gelişimi, bir mutasyonun sonucu olabilir. Patolojik olarak değiştirilmiş bir yumurta, embriyonun ölümüne ve plazma hücrelerinin ve Langhans hücrelerinin çoğalmasına neden olur.

İmmünolojik teori Gebelik hormonlarının (hCG, progesteron, östrojenler) immünosupresif bir etkiye sahip olduğu bilinmektedir. Buna göre gebelikte timus bezinde atrofi, lenf düğümlerindeki germinal merkezlerin hipoplazisi, periferik kanda dolaşan lenfosit sayısında azalma, hücresel bağışıklıkta gerginlik ve blast transformasyon reaksiyonu görülür.

Aynı zamanda hamilelik sırasında tümör gelişimine metabolik bir yatkınlık vardır. Anne ve fetüsün enerji metabolizmasını sağlamak için gerekli olan artan PL ve kortizol üretimi ile ilişkili metabolik koşullar, malign bir sürecin özelliği olan bir immünosupresyon durumu yaratır.

Döllenmiş yumurta ve fetüs, anne ile ilgili olarak nakil olarak kabul edilir. Bir kadının vücudundaki bu antijenlere karşı bir bağışıklık tepkisi oluşur ve trofoblastik elementlerin çoğalmasına bağlı olarak bir immünolojik reaksiyonun baskın olması ile gebelik düşükle sonuçlanır. Fetüsün antijenlerinin neden olduğu reaksiyon, trofoblasttaki proliferatif değişikliklerden daha zayıfsa, o zaman gelişmeyen gebelikte immünolojik kesinti olmaz, ancak mol hidatidiform gelişir.

Enzimatik teori, hidatidiform sürüklenmede vasküler duvarı tahrip eden hiyalüronidaz seviyesinin 7.2 kat, koryonik karsinomda normal seviyeye kıyasla 15.6 kat artmasına dayanmaktadır.

Protein eksikliği teorisi. Protein eksikliği, döllenmiş yumurtanın kromozomlarında gen eksikliğine yol açar.

sınıflandırma

En son Uluslararası Onkolojik Hastalıklar Sınıflandırmasına göre, trofoblastik neoplazmlar şunları içerir:

• Kabarcık kızağı (tam veya kısmi).
• İnvaziv mol hidatiform.
• Koryokarsinom veya koryonepitelyoma.
• Teratom veya embriyonik kanser ile kombinasyon halinde koryonik karsinom.
• Malign trofoblastik teratom.
• Plasental bölgenin trofoblastik tümörü.

Klinik kursa göre:

• İyi huylu.
• Malign (metastaz yapmayan, metastaz yapan: düşük risk, yüksek risk).

Patolojik yapıya göre:

• Kabarcık kayması.
• İstilacı sürüklenme.
• koriokarsinom.

FIGO Uluslararası Sınıflandırması, 1992 (Singapur):

• Aşama I - lezyon uterusla sınırlıdır, metastaz yoktur.
• Aşama II - vajinada veya küçük pelviste metastazlar vardır.
• III aşama - akciğerlerde metastazlar var.
• Evre IV - başka uzak metastazlar var.

Risk faktörleri

Trofoblastik hastalık sorunuyla ilgili risk faktörleri kavramı belirsizdir. Trofoblastik hastalık probleminde birkaç risk kategorisi dikkate alınır.

• Yaş: 40 yaş üstü kadınlarda hastalık riski 21 ila 35 yaş arası kadınlara göre 5 kat daha fazladır; 20 yaşın altındaki kadınlarda riskte hafif bir artış vardır.
• Erken kendiliğinden düşüklerin öyküsü.
• Önceki gebeliklerin sayısı: Tekrarlayan gebeliklerde trofoblastik tümörü olan hastaların sayısı, hastalıklı primigravidaların sayısından önemli ölçüde fazladır.
• Coğrafi bölge: Doğu ülkelerinde Batı ülkelerine göre daha yaygın.
• Benden sonra koriokarsinom gelişme riski, sonrasına göre yaklaşık 1000 kat daha fazladır. normal gebelik.
• Tam bir benden sonra invaziv bir ben geliştirme riski daha yüksektir.
• Metastaz süreci, gizli dönemin süresine ve hastalığın semptomlarının süresine bağlıdır: gizli dönem ve hastalığın semptomları ne kadar uzun sürerse, metastazların ortaya çıkma olasılığı o kadar artar.

kabarcık kızak

Bir köstebek gerçek bir tümör değildir ve yalnızca tam bir köstebeği invaziv formundan ve koryokarsinomdan ayırt etme ihtiyacı onun trofoblastik neoplazmalar grubuna dahil edilmesini belirler.

Kistik sürüklenme, bazı durumlarda, plasentanın hidropik dönüşümü ile kromozomal olarak belirlenmiş, patolojik olarak değiştirilmiş bir villöz koryondur - tamamen (tam sürüklenme) veya kısmen (kısmi sürüklenme) berrak bir sıvı ile doldurulmuş çeşitli boyutlarda birçok vezikül plasenta dokusunun yerini alır. Histolojik olarak, mukus benzeri bir sıvı içeren bu villusların bazılarının orta kısımlarında boşlukların oluşmasıyla koryon villusun belirgin ödemi nedeniyle veziküllerin hacmi genişler. Kistik sürüklenme unsurları uterus boşluğuna serbestçe yerleştirilebilir ve duvarı ile ilişkilendirilebilir.

Kısmi bir köstebek, farklılaşmış germinal dokuya (normal iki sıralı trofoblast) ve ödemli villuslara sahiptir, ancak trofoblastik proliferasyon yoktur.

Aşağıdaki morfolojik özellikler tam veya klasik bir köstebeğin karakteristiğidir (son ikisi en önemlileridir):
- belirgin ödem ve villuslarda artış;
- kan damarlarının kaybolması;
- villusun epitel örtüsü yoktur veya distrofik değişikliklere uğrar;
- Kashchenko-Hofbauer hücreleri var (kistik sürüklenme ile bunlara Khaletskaya-Neumann hücreleri denir);
- villiyi kaplayan trofoblastların çoğalması (trofoblastın her iki tabakası karışır ve tabakaların sırası bozulur);
- Embriyonik dokunun yokluğu.

Gebeliğin ilk üç ayında tam bir ben görülür ve bu gibi durumlarda embriyolar ölür. Kısmi hidatidiform mol ile gebelik, canlı bir fetüsle zamanında doğuma kadar ilerleyebilir, ancak daha sıklıkla 14-16 haftalarda fetal ölüm meydana gelir veya ante- veya intranatal dönemde fetal ölüm ile erken doğum meydana gelir.

Kendiliğinden veya uterus boşluğundan bir sürüklenmenin tahliyesi sırasında veziküler villus parçaları venöz yatağa girebilir ve pulmoner kılcal damarlara ulaşarak akut pulmoner hipertansiyona, pulmoner ödem ve hatta hamile bir kadının ölümüne neden olabilir. Hidatidiform köstebeğin çıkarılmasından sonra villus partiküllerinin olası gerilemesi.

En şiddetli sonuç, kistik mol kalıntılarından koryonkarsinom vakalarının% 3.8-5'inde gelişmesidir.

Mol hidatiformunun nadir bir varyantı, invaziv mol hidatiformdur (yıkıcı hidatidiform mol, intravenöz hidatidiform mol formu, yıkıcı korionadenoma, penetran mol). Vakaların yaklaşık %5-6'sında görülür. İstilacı sürüklenme, patolojik çimlenme ve belirgin trofoblastik proliferasyon ve iyi tanımlanmış bir villöz yapı ile kapsamlı yerel istila ile büyüme ile karakterizedir.

Anormal, keskin ödematöz villuslar venöz toplayıcılar boyunca hareket eder veya miyometriyumun kalınlığı boyunca yayılır, bazen seröz örtüye ve hatta uterusun geniş bağının kalınlığına kadar büyür. Koryon villusları gerçek malign büyüme göstermezler, kan damarlarının duvarları çimlenmezler. Nekroz, kanama ve doku füzyon odaklarının olmaması da karakteristiktir.

İnvaziv köstebeğin, doku yıkımına eşlik etmesi nedeniyle her zaman kötü huylu bir neoplazm olarak sınıflandırılması gerektiğine dair güçlü bir inanç vardır. Buna rağmen, bazı araştırmacılar bunun iyi huylu bir patoloji veya pre-blastomatöz olduğunu düşünürken, diğerleri bir stromaya sahip olduğu, sadece uterusu etkilediği ve metastaz yapmadığı için sınırlı derecede malign bir hidatidiform mol formu olduğunu düşünür.

Trofoblastik epitelin proliferasyon derecesi, invaziv özellikleri ve hastalığın klinik seyrine göre mol hidatiform aşağıdaki ana gruplara ayrılmalıdır.
- Koryon epitelinde proliferasyon belirtisi olmayan benign mol hidatiform (basit mol hidatiform) en yaygın olanıdır.
- Nadiren metastaz yapan, proliferatif trofoblastik epitel hücrelerinin hafif anaplazisi olan "potansiyel olarak malign" mol hidatidiform.
- Koryon epitelinde belirgin proliferasyon ve anaplazi ile "potansiyel olarak malign" istilacı ben.

Kistik sürüklenmenin koryonkarsinoma geçişi yalnızca grup II ve III'te meydana gelir, ancak her üç kistik sürüklenme grubunun büyük çoğunluğu iyi huyludur.

Hidatidiform sürüklenmenin histolojik formu, hastalığın sonucunu tahmin etmek için bir kriter olamaz. Birkaç risk faktörünü, yani kistik köstebeğin koriokarsinoma dönüşümü için bir arka plan görevi gören çeşitli klinik, morfolojik ve laboratuvar parametrelerini ayırmak daha doğrudur:
- 40 yaş üstü;
- uterusun büyüklüğü ile hamileliğin zamanlaması arasındaki tutarsızlık;
- luteal yumurtalık kistlerinin varlığı;
- hidatidiform molün boşaltılmasından sonra azalmayan hCG titresinde kalıcı artış.

Bu belirtilerden üç veya daha fazlasına sahip olan hastalarda mol hidatiformunun malign transformasyon riski artar. Bu tür hastalarda, tekrarlayan köstebek kistinde olduğu gibi, vakaların yarısında ve üçte birinde üçten az belirti varlığında hastalığın ilerlemesi gözlenir.

koryon kanseri

Koryonik karsinom (syn. korionepitelyoma), kistik sürüklenme (vakaların %40'ına kadar), normal düşük (%25) ve doğumdan (%22.5) sonra koryonik epitelden kaynaklanan kötü huylu bir trofoblastik hastalık şeklidir. Koryonkarsinom ve hidatidiform molün eşzamanlı gelişiminin izole vakaları tarif edilmiştir.

Nadirdir ve her zaman bir önceki gebelik, çeşitli zamanlarda kesintiye uğraması veya bir mol hidatidiform ile ilişkili değildir. Gebelikle bağlantılı olarak ortaya çıkan koryonik karsinom, teratojenik tümörleri ifade eder.

Makroskobik olarak, tümör ülserasyonlu koyu hemorajik bir kitle ile temsil edilir. Çok yumuşak kıvamda, geniş parçalanma bölgelerinin varlığında farklılık gösterir.

Tümör düğümünün şekli farklıdır ve büyük ölçüde lokalizasyon ile belirlenir. Genellikle bir tümör düğümü değil, iki veya daha fazla vardır. Düğümlerin boyutu farklıdır - birkaç milimetreden bir yetişkinin kafasına kadar. Tümörün kapsülü yoktur, tümör düğümünün sınırları belirsizdir.

Koryokarsinomun en yaygın lokalizasyonu uterusun gövdesidir (implantasyon alanında) gebelik kesesi), vakaların %83'ünde submukozal yerleşim, %5,6'sında intramural, %7'sinde subseröz yerleşim görülür. Genellikle fallop tüplerinin interstisyel bölümünde bulunur. Yumurtalıkların ve fallop tüplerinin koryonik karsinomu nadirdir - %1-4. Koryonepitelyomaların yaklaşık %17'si uterus ile ilişkili değildir.

Belki de ektopik gebelikten koryonkarsinom gelişimi (%2.5).
Rahim gövdesini filizleyen tümör kitleleri, çevre dokuların, kan damarlarının ve sinir gövdelerinin klinik sıkışma belirtileri olmadan küçük pelvisi doldurabilir ve hafif bir ağrı sendromuna veya yokluğuna neden olabilir.

Histolojik olarak, koryokarsinom, yıkım ve pıhtılaşma nekrozu ile kaslara dönüşen trofoblastik dokunun düzensiz proliferasyonu ile karakterize edilir. Tümörün kendisinde stroma, koryon villus ve kan damarları yoktur. Langhans hücreleri ve sinsityum elementlerinden oluşur.

Hamilelik sırasında koryonik karsinomun ortaya çıkması çok nadirdir. Daha sık olarak, tümör kendini hamileliğin 4-6 ayında, daha az sıklıkla tam vadede gösterir. Hamilelik sırasında koryonik karsinom genellikle çeşitli organların metastatik lezyonlarına yol açar.

Hamilelik sırasında koriokarsinom ortaya çıktığında, sürecin ortak bir biçim aldığı durumlarda bile bir neoplazmayı tanımak zordur. Hastalık uzun süre hiç belirti vermeyebilir ve prognozu kötüdür.

Koriokarsinomların kazıma ile teşhisi önemli zorluklara neden olur ve mikropreparasyonlarda sıklıkla kan pıhtıları, nekrotik endometrial doku ve tek trofoblastik elementler baskın olduğu için bazen mümkün olmaz. Her durumda, hCG seviyesini incelemek zorunludur.

En büyük zorluklar, aynı zamanda uteroplasental bölgede aktif invaziv süreçlerle karakterize edilen koriokarsinom, invaziv hidatidiform mol ve plasental bölgenin trofoblastik tümörünün ayırıcı tanısında ortaya çıkar. Zor tanı vakalarında, kazımaların klinik belirtilerini ve histolojik özelliklerini dikkate almak gerekir.

Çoğu durumda yumurtalığın koryonik karsinomu plasentanın elementlerinden gelir ve birçok yönden yolk kesesinin bir tümörüne benzer. Bu, malign embriyonik hücrelerin ekstra embriyonik farklılaşmasına bir örnektir. Çoğu yumurtalık koryonik karsinom, diğer fetal hücreli tümörlerle kombinasyon halinde ortaya çıkarken, saf koryonik karsinomlar nadir olarak kabul edilir.

Histolojik olarak, daha yaygın plasenta lezyonlarına benzerler. Dokuları, belirgin malignite belirtileri olan sinsityo- ve sitotrofoblast elementlerinden oluşur. Tümör aktif olarak hCG üretir.

Trofoblasttan koriokarsinom gelişimine ek olarak, bazı durumlarda çeşitli ekstragonadal yerlerde bulunan dişi ve erkek genital gonadların germ hücrelerinden de kaynaklanabilir: epifiz, mediasten, akciğerler, mide, mesane veya dokularda retroperitoneal boşluk. Bu çok nadir vakalarda, koriokarsinom ile önceki gebelik arasında hiçbir bağlantı kurulamaz.

Teratom veya fetal kanser ile ilişkili koryonik karsinom

Teratojenik tümörlerin bir parçası olan trofoblastik temellerden hamilelikle (erkekler dahil) bağlantılı olarak ortaya çıkar.

Nadiren, gebe olmayan kadınlarda genellikle tekalutein kistleri veya teratomları ile birlikte yumurtalık koryonik karsinomu ortaya çıkar. Erkeklerde testislerde ve mediastende koryonkarsinomlara rastlamak son derece nadirdir.

Malign trofoblastik teratom, sinsityo- ve sitotrofoblastın, trofoblastik veya diğer doku temellerinin habis büyümesi ile organoid teratomların bir parçası olduğu durumlarda teşhis edilir.

Plasenta bölgesinin trofoblastik tümörü

Bu tümörün ayrı bir histogenetik formu olarak gebe olmayan kadınlarda ancak son zamanlarda izole edilmeye başlanmıştır. Tümör nadirdir.

Makroskopik olarak, tümör, rahim boşluğu içindeki polipöz kitleler veya vücut bölgesinde, daha az sıklıkla servikste miyometriyumun endofitik büyümesi ile temsil edilir. Kadınların kan serumunda PL, koryonik karsinom ile bu hastalığın ayırıcı tanısının belirtilerinden biri olarak hizmet edebilen koryonik gonadotropin üzerinde baskındır.

Plasental bölgenin trofoblastik bir tümörü, iç sitotrofoblastın, elastomüsküler bileşenlerin fibrinoid replasmanına tabi olan arterlerin duvarlarına yoğun şekilde invazyonu ile karakterize edilir. Kanamalar ve nekroz tipik değildir. Tümör hücreleri PL salgılar ve sadece küçük bir kısmı CG gösterir. Böylece sitotrofoblast, gebeliğin normal seyri sırasında plasenta yatağındaki tipik gebelik değişikliklerini tamamen tekrarlar.

Tümörün klinik seyri genellikle iyi huylu olarak değerlendirilir, ancak potansiyel olarak metastatiktir ve acil cerrahi tedavi gerektirir - histerektomi (plasental yatağın trofoblastik tümörünün hücreleri kemoterapiye duyarsızdır). Metastaz sıklığı %15'tir. Metastazların en yaygın lokalizasyonu vajina, akciğerler, karaciğer, karın boşluğu, beyindir.

Plasenta yerleşimli tümörün ayırıcı tanısı koryokarsinom, plasenta yatağında aşırı büyüme ve plasenta yatağında nodüller ile yapılmalıdır. Plasental bölgenin trofoblastik bir tümörü ile koriokarsinom veya geçiş formlarının bir kombinasyonu mümkündür.

Prognoz - histerektomi sonrası kadınların% 85'inde olumlu bir sonuç kaydedildi. Tüm fetal gözlemler, tümörün yüksek mitotik aktivitesi ile ilişkilidir - 10 hücre başına 3-5 mitoz (10 hücre başına ortalama 1-2 mitoz).

Teşhis

Trofoblastik hastalığın teşhisi için anamnez ve jinekolojik muayene.

Vajina ve serviksin mukoza zarının siyanozu vardır. Rahim düzensiz bir şekilde büyümüştür, hareketliliği sınırlıdır, çeşitli boyutlarda yumuşatılmış düğümler içerir. Uterusun palpasyonu ağrılı olabilir, bu da uterusun seröz örtüsünün boşluğundan tümör kitleleri ile yakınlığı ve hatta çimlenmesi ile açıklanır. Vajinadaki metastatik odaklar, genellikle bol kanamaya yol açan koyu kiraz ve kanama oluşumlarına benzer. Bazı durumlarda luteal kistler belirlenir. Tümörün parametrik dokuya yayılması ile açıklanan ve çok ileri bir sürece ve hastanın ciddi bir durumuna işaret eden parametriyumda infiltratları tespit etmek mümkündür.

Trofoblastik hastalığı olan hastaların jinekolojik muayenesi ani kanama veya var olan lekelenmelerde artış olmaması için dikkatli ve çok dikkatli yapılmalıdır.

Anamnez ve jinekolojik muayene verilerine dayanarak, yalnızca trofoblastik hastalıktan şüphelenilebilir. Trofoblastik bir tümörün doğasını doğru bir şekilde belirlemek, metastazlar vajinada veya servikste bulunsa bile imkansızdır.

Ultrasonik tarama. Yöntemin bilgilendiriciliği -%90, özgüllüğü -%73, doğruluğu - %85.

Hidatidiform köstebeğin ultrason tanısı, uterin kavitede saptanmasına dayanır. aşırı duyarlılık bir "kar fırtınası", "sünger" i anımsatan çok sayıda yankı kompleksinin cihazı. Fetal görüntüleme için yaygın olarak kullanılan amplifikasyon değerleri kullanıldığında, genişlemiş uterus boşluğu boş görünür. Bu akustik fenomen, gri skala kullanılarak incelendiğinde fetal yumurtayı homojen olmayan ultrasonik yoğunluğa sahip üzüm benzeri bir kümeye dönüştüren sıvı vakuollerin şekli, konumu ve oluşumundaki bir değişiklikle birlikte koryonik epitelin rastgele çoğalmasından kaynaklanır.

Ekografik görüntüye göre, trofoblastik tümörlerin düğümleri şartlı olarak ağırlıklı olarak katı yapıya, karışık ve ağırlıklı olarak vasküler yapıya ayrılabilir. Ultrason görüntüsü, iki tip trofoblastik tümörün morfolojik özelliklerini yeterince yansıtır.

Koryonik karsinomda, düğüm genellikle katı bir yapıya sahiptir, çevre boyunca genişlemiş tümör damarları belirlenir, kistik sürüklenme ile miyometriyumun kalınlığında artan vaskülarizasyon bölgeleri vardır. Bazı olgularda tümör düğümü içinde 1-1,5 cm çapa kadar düzensiz şekilli hipo ve yankısız zonlar gözlenir.

Rahim boşluğunda kistik sürüklenme ile, daha sık olarak iç farenks bölgesinde, kan veya kabarcıklardan dökülen sıvının birikmesinden kaynaklanan, cenin yumurtasına benzeyen sıvı oluşumları belirlenebilir.

Bazı kadınlarda parsiyel ben hidatiform fetüsün görüntüsünü ortaya çıkarabilir. Kısmi hidatidiform köstebeğin ultrason tanısı, özellikle koryonda az miktarda dejeneratif değişiklik olduğunda zordur. Dikkatli bir inceleme ile, uterusun yan tarafında bulunan, genellikle iki taraflı, çok veya tek odacıklı luteal kistleri görselleştirmek mümkündür.

Ben için karakteristik ultrasonografik kriterler, 12. gebelik haftasından sonra daha sık saptanır. Erken dönemlerde hastalığın ekografik bulguları yeterince spesifik değildir.

Ayırıcı ekografik tanı, düğümde sekonder değişiklikler (ödem, nekroz) ve gelişmeyen gebelik ile uterus miyomu ile yapılmalıdır.
Klinik ve ultrason verileri karşılaştırıldığında, hidatidiform mol teşhisinin doğruluğu %100'e yaklaşır.

Renkli Doppler haritalama. Geleneksel ultrasona önemli bir ek olarak hizmet eder. Konvansiyonel ultrason, miyometriyumun yapısındaki patolojik odağın konturlarını net bir şekilde görselleştirmede başarısız olduğunda bile tümör düğümlerini belirlemenizi sağlar. Renkli Doppler haritalama, uterusun trofoblastik tümörlerinde damar yatağının durumunu ve tedavinin etkinliğini gerektiği kadar değerlendirmeyi mümkün kılar.

Renkli Doppler görüntüleme, hipoekoik alanlardaki kan akışının görüntülenmesini sağlar ve bunları nekroz (kan akışı olmayan) ve arteriyovenöz şantlar (kan akışı olan) alanlarına ayırır. Bu, tümörün subseröz yerleşiminde özellikle önemlidir, çünkü uterus rüptürü ve karın içi kanama tehdidi vardır.

Miyometriyumun kalınlığındaki tümör odağının net bir şekilde görselleştirilmesi, uterusun gereksiz tekrarlanan tanısal küretajını önemli ölçüde azaltabilir.

Trofoblastik hastalıkta, düşük nabız indeksi ve direnç indeksi olan patolojik tümör damarları tespit edilir.

Hastalığın latent döneminde, renkli Doppler haritalama, sadece 10 mm çapındaki miyometriyumda artmış vaskülarizasyon odaklarını belirlemeyi mümkün kılar. Bu durum trofoblastik hastalığın erken teşhisi için paha biçilmezdir.

Katı bir yapıya sahip trofoblastik tümörler için, tümör dokusunda belirgin nekrotik değişikliklerin hızla meydana geldiği agresif bir seyir karakteristiktir.

Etkili tedavi durumunda, düğümlerin boyutu giderek azalır. Yapıları daha hiperekoik hale gelir, gelecekte tümör bölgesinde bir yara izi veya varisli damarlar kalır veya tümör iz bırakmadan kaybolur. Katı ve karışık yapıdaki tümörlerin çoğu, miyometriyumda sikatrisyel bir değişikliğin arkasında kalır - renkli Doppler haritalama ile, skar yakınında küçük çaplı venöz damarlar bulunur. Gelecekte, yara izi kural olarak tamamen kaybolur. Vasküler yapıdaki tümörlerin bulunduğu yerde, uzun yıllar miyometriyumda kalabilen genişlemiş damar alanları (sözde arteriyovenöz malformasyonlar) oluşur. Bu gibi durumlarda renkli Doppler haritalaması, bu bölgelerdeki damarları düşük nabız indeksi ve direnç indeksi değerleri ile kaydeder, ancak uterin arterlerdeki göstergeler azalmaz.

Röntgen yöntemi. Histerosalpingografi. Radyografik olarak, koriokarsinom, uterus boşluğunda bir tümörün varlığını veya uterus boşluğuna çimlenme ile kas içi yerleşimini gösteren, açıkça tanımlanmış veya bulanık konturlarla çentikler ve dolum kusurları ile kendini gösterir.
Destrüktif köstebek hidatiformu olan hastalarda kontrast maddenin konturlu bir yeri vardır. Gölgenin boyutu veya kenarların düzensizliği açısından kistik sürüklenmeyi karakterize eden radyografik semptomların şiddeti tümörün hacmine bağlıdır. Trofoblastik hastalığın iyi huylu ve kötü huylu formları arasında ayırıcı tanı yapmayı mümkün kılan spesifik radyolojik işaretler yoktur.

Histeroskopi ile tümörün lokalizasyonunu netleştirebilir ve lezyonun boyutunu belirleyebilirsiniz. Bazı durumlarda, yöntem, özellikle uterus mukozasının kazınmasının histolojik incelemesinden elde edilen negatif verilerle tanıyı netleştirmeye yardımcı olur ve kemoterapi sürecini kontrol etmek için histeroskopi kullanılır.

Pelvik anjiyografi.Şüpheli koryonik karsinom ve invaziv köstebek formu olan hastalar için ve ayrıca rafine bir teşhis için, gerekirse etkinliğini izlemek için kemoterapi atanması için endikedir. Anjiyografi, lokalizasyonlarını ve boyutlarını netleştirmek için koriokarsinomun intramural ve submukozal düğümlerini görmenizi sağlar. Trofoblastik hastalıkta anjiyografinin kullanılması, patolojik intratümöral anjiyojenezden kaynaklanan arteriyovenöz şantlar olan, çeşitli boyutlardaki "göllere" akan büyümüş, genişlemiş spiral arterlerin varlığını tespit etmeyi mümkün kılar.

Göğüs röntgeni. Trofoblastik tümörün doğasını belirtmese de, hastalığın yaygınlık derecesini yargılamayı mümkün kılan akciğerlerdeki metastazların varlığı ve doğası gerçeğini ortaya koyar. Özellikle tedavi kemoterapi ile sınırlıysa (metastazların gerilemesinin veya ilerlemesinin dinamik olarak izlenmesi), tedavi sırasında her 3 haftada bir tekrar göğüs röntgeni çekmek adettendir.

Hormonal çalışmalar.İdrarda ve kan serumunda hCG seviyesinin belirlenmesi. hCG seviyesini belirlemek için biyolojik, immünolojik ve radyoimmünolojik yöntemler kullanılır.

İmmünolojik testlerin duyarlılığı biyolojik testlerden çok daha yüksektir. Radyoimmünolojik yöntemin doğruluğu biyolojik ve immünolojik yöntemlere göre daha yüksektir.

CG üretiminin hamilelik sırasında belirgin değişikliklere uğradığı bilinmektedir. Bu hormon, gebelik meydana geldiğinde, beklenen adet döneminden bir hafta sonra idrarda tespit edilebilir. CG atılımı gebeliğin 40-80. günleri arasında maksimum değerlerine ulaşır ve tepe atılımı 100.000-500.000 IU/gün arasında değişir. II trimesterde, CG atılımı 5000-1000 IU / gün'e düşer. Bu nedenle, eğer hCG'nin atılımı belirli bir süre azalmazsa, bu, çoğunlukla mol hidatiform olan trofoblastik hastalığın varlığından şüphelenmek için temel teşkil eder.

α-CG, LH ile çapraz reaksiyona girdiği için, β-CG hatalardan kaçınmak için belirlenir ve bir hastalık belirteci olarak kullanılır.

Tümör dokusunda belirgin nekrotik değişikliklerin varlığı, kandaki β-CH miktarının azalmasına neden olabilir ve bu da iyileşmenin geldiğine dair yanlış bir izlenim yaratır.

Plasental laktojen tayini. Bu hormonu belirlemek için immünolojik ve radyoimmünolojik yöntemler kullanılır.

Trofoblastik hastalığı olan hastaların kanındaki PL seviyesi azalır. Bu nedenle, kan ve idrardaki hCG seviyesinin düşük kaldığı bir hidatidiform mol şüphesi varsa, PL'nin belirlenmesi tanının konulmasına yardımcı olur. PL seviyesinde ilerleyici bir azalma, malign bir sürece doğru olası bir dönüşümü gösterir.

östrojen tanımı. E3'ü belirlemek için kalorimetrik ve florometrik yöntemlere dayalı basitleştirilmiş test yöntemleri kullanılır. Kanda E3 tayini için radyoimmünolojik yöntemler de vardır.

Mol hidatidiform olan hastalarda, E3 atılımı 11-166 mcg/gün içinde, gebeliğin 20. haftasında bile keskin bir şekilde azalır, koryonkarsinomlu, hatta E3 atılımının daha düşük değerleri belirlenir.

Koryonik tirotropin tayini. Nadir durumlarda, trofoblastik hastalıkta aşırı koryonik tirotropin üretimi kaydedilmiştir.

α-fetoprotein tayini. Hidatidiform bir mol oluştuğunda, bu proteinin konsantrasyonu azalır.

Histolojik inceleme. Histolojik doğrulama, yalnızca bir trofoblastik hastalığın varlığını belirlemeye değil, aynı zamanda tümörün doğasını da netleştirmeye izin veren ana teşhis yöntemlerinden biridir. Bununla birlikte, trofoblastik tümörlerin patomorfolojik tanısı bazı güçlükler arz etmektedir.

Yeterince kapsamlı küretaj uygulamasının tanısındaki zorluklar. Biyopsi materyalinde, tümör dokusu genellikle yoktur veya tümörün yalnızca yüzeysel, nekrotik kısmı alınır, bunun nedeni tümör düğümünün miyometriyumun derinliklerinde yer alması olabilir (örneğin, koryokarsinomun intramural ve subseröz düğümleri küretaj kullanılarak muayene için uygun değildir).

Histolojik tablosu koryokarsinoma benzer olan kazıma çalışmalarında, özellikle varlığında Büyük bir sayı nekrotik doku veya çoğalan koryonik epitel tabakaları, ön koşul, çok sayıda kesitin incelenmesidir.

Sıklıkla gerekli hale gelen tekrarlanan küretajla, trofoblastik hastalığın histolojik olarak tanımlanması daha da zordur. Ek olarak, tümör sürecinin yaygınlığına yol açan gerçek bir tehlike vardır.

Zor tanı vakalarında, kombinasyon halinde koryonik karsinomu gösterebilen kazımanın aşağıdaki klinik belirtilerini ve histolojik özelliklerini dikkate almak gerekir: doğumdan sonra uterus kanaması, yumurta kalıntılarının yokluğunda kürtaj; özellikle gebeliğin 3. ayından sonra villi yokluğunda koryon epitelinin proliferasyonu; özellikle koryon epiteli birikimlerinin varlığında, kazıma sırasında geniş doku çürümesi alanları; polimorfik sitotrofoblastların büyük büyümeleri; Langhans hücrelerinde çok sayıda mitotik figür.

Çıkarılmış bir uterus veya metastaz incelenirken, teşhis genellikle şüphe götürmez.

Koryokarsinomun ayırıcı tanısı plasental polip ile yapılmalıdır. Plasenta polipinde kanama genellikle kürtaj veya doğumdan 4-6 hafta sonra meydana gelir ve bu, polipte yeni oluşan damarların bütünlüğünün ihlali ile ilişkilidir.

Trofoblastik (gestasyonel) hastalık, trofoblasttan türetilen gebelikle ilişkili proliferatif anormallikler spektrumu için genel bir terimdir. Trofoblastik hastalığın önemli bir belirtisi, vakaların %50'sinde görülen luteal yumurtalık kistlerinin oluşumudur. Çoğu hastada büyük boyutlara ulaşabilen ve tüm karın boşluğunu doldurabilen iki taraflı luteal kist vardır.

ICD-10 kodu

O01 Kabarık patinaj

epidemiyoloji

Trofoblastik hastalık sıklığı, Asya ülkelerinde %0,36'dan Avrupa ülkelerinde %0,008'e (gebelik sayısına göre) değişen belirli bir coğrafi yapıya sahiptir. Bu epidemiyoloji, çok sayıda hamileliği olan ve aralarında kısa bir süre olan kadınlarda bağışıklık durumunun ihlali ile ilişkilidir. Ancak, bu gerçek için henüz kesin bir açıklama bulunamadı.

, , , , , , , , , , , ,

Trofoblastik hastalığın belirtileri

Trofoblastik hastalığın önde gelen semptomu - amenoreden sonra, bazen şeffaf içerikli birçok baloncuğun salınmasıyla birlikte uterus kanaması meydana gelir.

Trofoblastik hastalığın diğer belirtileri:

• belirgin erken preeklampsi (mide bulantısı, kusma), preeklampsi;
• uterusun boyutu beklenen gebelik yaşını aşıyor;
• vajinal muayene sırasında - uterus, beklenen hamilelikten daha uzun, sıkı bir elastik kıvama sahiptir;
• uterusun palpasyonu (büyük boyutlarda - fetüsün belirtisi yok);
• kalp atışı ve fetal hareket eksikliği;
• rahim boşluğunda fetüsün belirtilerinin olmaması (ultrasona göre);
• idrarda ve kanda koryonik gonadotropinin kalitatif ve kantitatif tespiti (kistik sürüklenme ile koryonik gonadotropin seviyesi normal hamilelik sırasındaki oranını 50-100 kat aşar).
• koryonkarsinom gelişimi ile alt karın ağrısı;
• tümör metastazlarının baskın lokalizasyonuna bağlı semptomlar (hemoptizi, nörolojik semptomlar, vb.).

Formlar

Trofoblastik hastalık şunları içerir:

• kabarma,
• istilacı (kötü huylu) sürüklenme,
• koryonkarsinom,
• plasental bölgenin trofoblastik tümörü.

, , , , , , , , , ,

kabarcık kızak

Kistik sürüklenme, trofoblastın her iki tabakasının hiperplazisi ile ödem ve plasental villusta artış ile karakterizedir. Tam ve kısmi olmak üzere iki çeşidi vardır; ikincisi, bozulmamış villus ile birlikte fetüsün veya parçalarının varlığı ile ayırt edilir.

İstilacı sürüklenme - miyometriyumun çimlenmesi, trofoblast hiperplazisi ve villusun plasenta yapısının korunması ile kistik sürüklenme.

Hidatidiform mol ile luteal kistler ilk 2 hafta içinde ortaya çıkabilir. Varlıkları, olumsuz bir prognostik işaret olarak hizmet eder. Luteal kistlerin ters gelişimi 3 ay içinde görülür. Hidatidiform köstebeğin çıkarılmasından sonra.

Plasenta bölgesinin trofoblastik tümörü

Plasenta bölgesindeki bir trofoblastik tümör, plasenta yatağının trofoblastından kaynaklanır ve esas olarak sitotrofoblast hücrelerinden oluşur, düşük ve yüksek derecede malignite olabilir.

koryon kanseri

Gebelikle ilişkili koryonik karsinom, sito- ve sinsityotrofoblastlardan, yani trofoblastın her iki katmanından kaynaklanır, en sık uterusta lokalize olur, normal veya patolojik bir gebeliğin (kürtaj, düşük, doğum, kistik) hem tamamlanması sırasında hem de sonrasında ortaya çıkabilir. sürüklenme, dış gebelik). Dış gebelik durumunda, son derece nadir olan tüp veya yumurtalıkta lokalizedir. Yumurtalığın koryokarsinomu germ hücrelerinden gelişebilir, gebelikle ilişkili değildir ve germ hücreli tümörlere aittir (yani trofoblastik değildir).

Makroskobik olarak koryokarsinom, rahim boşluğunun iç yüzeyinde, kaslar arasında, seröz örtü altında veya yaygın büyümeler şeklinde yer alan nodüler bir tümör şeklinde olabilir. Tümör koyu mor renktedir, yumuşak bir dokuya sahiptir, kan damarı içermez, boyutu 0,5 ila 12 santimetre veya daha fazladır. Çoğu durumda, submukozal yerleşimlidir.

Mikroskobik olarak, koryonik karsinomun 3 histotipi vardır: sinsityal, sitotrofoblastik ve karışık. Koryon epitelinin invazyonu, geniş nekroz ve kanama alanları, izole Langhans hücre kümeleri ile karakterizedir.

, , , , , ,

Trofoblastik hastalığın teşhisi

Trofoblastik hastalığın teşhisi verilere dayanmaktadır:

• tarih;
• Klinik muayene;
• radyasyon, histolojik ve hormonal araştırma yöntemleri.

Klinik olarak önemli: ayrıntılı bir öykü, vajina ve serviksin mukoza zarlarında siyanoz, uterusun genişlemesi ve hassasiyeti, olası metastazların tespiti ile jinekolojik muayene.

Radyasyon teşhisi ultrason, dopplerografi, anjiyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve X-ışını bilgisayarlı tomografiyi (CT) içerir.

Ultrason ve Dopplerografi bilgilendirici, basit, güvenilirdir ve kistik ve invaziv köstebek ve koryon kanserinin yanı sıra karaciğer, böbrekler ve yumurtalıklara metastazları teşhis etmek için kullanılabilir. Non-invaziv ve zararsız olmaları, kemoterapinin etkinliğini izlemek için vazgeçilmezdir. Kontrast anjiyografi, özellikle endometriyal kazımaların ve trofoblastik hormonların histolojik incelemesinden elde edilen negatif verilerle koryokarsinom tanısını netleştirmeyi mümkün kılar.

, , , ,

Trofoblastik hastalığın tedavisi

Trofoblastik hastalık, uzak metastaz varlığında bile kemoterapi ile yüksek kür oranı ile karakterize edilen, malign hastalıkların nadir formlarından biridir.

Trofoblastik hastalığın ana tedavi yöntemi, hem bağımsız hem de karmaşık tedavide kullanılan kemoterapidir. Bazı trofoblastik hastalık formlarının karmaşık tedavisinde cerrahi ve radyasyon tedavisi kullanılır.

Mol hidatiform tedavisinin prensipleri

1. Vakum aspirasyonu veya hidatidiform köstebeğin uterus büzülme ajanlarının (intravenöz oksitosin, vb.) atanması ile uterusun küretajı ile çıkarılması.
2. Büyük boyutlarda mol hidatidiform ile histerektomi, önemli kanama, uterusu boşaltmak için koşulların olmaması; kadının gelecekte hamile kalma konusundaki isteksizliği. Teco-luteal kistli yumurtalıklar alınmaz.
3. Kızağı çıkardıktan sonra iki yıl boyunca gözlem yapılır (ayda bir kez idrardaki koryonik gonadotropin içeriği izlenir).
4. Profilaktik kemoterapi (metotreksat), vakum aspirasyonu kullanılarak hidatidiform köstebek boşaltıldıktan sonra aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir: 40 yaşın üzerinde, beklenen gebelik için uterus büyüklüğü arasında tutarsızlık, hidatidiform döneminde luteal kistlerin varlığı köstebek, 2-3 tahliyeden sonra veya invaziv köstebeğin cerrahi tedavisinden sonra 20.000 IU / ml'den daha yüksek koryonik gonadotropin seviyeleri, koryonik gonadotropin seviyesinin dinamik kontrolünün olmaması.

Koryokarsinom tedavisinin ilkeleri

1. 1. sıra kemoterapi (metotreksat, aktinomisin D, klorambusil, 6-merkaptopürin, adriamisin, platin preparatları ve alkaloidler).
2. Ameliyat. Endikasyonlar: bol uterin kanama, tümörün perfore olma eğilimi, uterusun büyük boyutu, devam eden kemoterapiye tümör direnci. Operasyonun kapsamı: metastazsız tümörü olan genç kadınlarda - 40 yıl sonra uterusun ekleri olmadan çıkarılması - uterusun ekleri ile çıkarılması.
3. 1 hafta arayla gerçekleştirilen koryonik gonadotropin için 3 negatif testten sonra bir ekstrakt yapılır.
4. gözlem. 3 ay içinde koryonik gonadotropin titresinin belirlenmesi (2 haftada 1 kez), ardından 2 yıl boyunca 6 ayda 1 kez. 3 ayda bir göğüs röntgeni. (bir yıl boyunca). Bir yıl süreyle kontrasepsiyon (KOK) önerilir.

Tedavi rejimi seçimi şu anda WHO ölçeğine göre kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski dikkate alınarak yapılmaktadır.

DSÖ ölçeğine göre, 3 derece direnç geliştirme riski ayırt edilir: düşük (puanların toplamı 5'ten azdır), orta (5-7 puan) ve yüksek (8 veya daha fazla puan).

Kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski düşük olan (metastaz yok, küçük, 3 cm'ye kadar, uterin tümörün boyutu, düşük serum hCG seviyeleri ve 4 aydan az hastalık süresi), metotreksat kullanılarak birinci basamak monokemoterapi uygulanır veya daktinomisin. Monokemoterapinin etkinliği %68.7 ile %100 arasında değişmektedir.

Kemoterapiye karşı tümör direncinin en erken belirtisi, 1 hafta arayla tekrarlanan iki analizde serum hCG'de azalma veya artışın olmamasıdır.

Koriokarsinomun kemoterapiye direncini belirlemek için WHO ölçeği

risk faktörü	Puan sayısı
Yaşam yılları
Önceki gebeliğin sonucu	kabarcık kızak
Aralık*, ay
HCG düzeyi, IU/l
kan grubu
Rahim tümörü dahil en büyük tümör	3 cm'den az		5 cm'den fazla
metastazların lokalizasyonu		dalak, böbrek	Gastrointestinal sistem, karaciğer	Beyin
metastaz sayısı
Önceki kemoterapi			1 ilaç	2 sitostatik veya daha fazlası

• * Bir önceki gebeliğin sonu ile kemoterapinin başlangıcı arasındaki süre.
• ** Düşük seviyede insan koryonik gonadotropin, plasenta bölgesindeki trofoblastik tümörlerde olabilir.

Dirençli tümör formları olan hastaların tedavisi için, uygulanan ilaçların dozunda ve kurs sıklığında bir artış ile çeşitli kemoterapi rejimleri (2. hat) kullanılır.

Orta ve yüksek tümör direnci geliştirme riski ile (metastaz varlığı, tümör boyutu 3 cm'den fazla, yüksek düzeyde koryonik gonadotropin, semptomların süresi 4 aydan fazla, hastalığın doğumdan hemen sonra başlaması) ), çeşitli şemalara göre kombine polikemoterapi kullanılır: MAC (metotreksat, daktinomisin, klorambusin); EMA-SO (etoposit daktinomisin, metotreksat, vinkristin, siklofosfamid, lökovorin), CHAMOSA (hidroksiüre, daktinomisin, metotreksat, lökovorin, vinkristin, siklofosfamid, doksorubisin); PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin), ENMMAC (etoposid, hidroksiüre, daktinomisin, metotreksat, vinkristin). 2. sıra ilaçların en etkili ve daha az toksik kombinasyonu EMA-CO rejimidir.

Dirençli tümör odaklarının tedavisi için, bunların cerrahi olarak çıkarılması ve 2. hat kemoterapisinin kombinasyonu önemlidir. Beyne uzak metastazlarda, tüm beyin için radyasyon tedavisi ile kombinasyon halinde kombine polikemoterapi gerçekleştirilir; parametriuma metastaz ile radyasyon tedavisi mümkündür.

Bu nedenle cerrahi tedavi ve radyasyon tedavisi ek tedavi yöntemleridir.

önleme

Kistik drift sonrası hastaların klinik muayenesi 4 yıl süreyle yapılır. Muhtemel koryonik karsinomun erken teşhisini amaçlar ve aşağıdakileri içerir: adet döngüsünün izlenmesi, 2 yıl boyunca kontrasepsiyon, genel muayene ve jinekolojik muayene, 2 haftada bir kan serum I'deki hCG seviyesinin belirlenmesi. göstergelerin normalleşmesine kadar ve ardından her 6 haftada bir. ilk altı ayda, sonra 8 haftada bir. önümüzdeki 6 ay içinde.

4 ayda 1 kez. - ikinci yılda ve üçüncü ve dördüncü yıllarda yılda bir kez; Pelvik organların ultrasonu ve 2 hafta sonra akciğerlerin radyografisi. kistik sürüklenmenin boşaltılmasından sonra ve ardından ilk iki yıl yılda 1 kez. Mol hidatiform sonrası profilaktik kemoterapi alan hastalara aşağıdaki takip dönemleri önerilir: ilk 3 ay. - 2 haftada 1 kez, ardından 3 ay boyunca. - aylık, ardından - belirtilen şemaya göre.

Koryon kanseri olan hastaların tıbbi muayenesi 5 yıl boyunca yapılır ve ayrıca bir menogramın sürdürülmesini, 2 yıl boyunca kontrasepsiyonu, meme bezlerinin incelenmesi ile genel muayeneyi, jinekolojik muayeneyi, hCG seviyesinin belirlenmesini içerir. kan serumu ilk yıl ayda bir, 3 ayda 1 kez. 2 yıl 4 ayda 1 kez üçüncü yılda ve dördüncü ve beşinci yıllarda yılda 2 kez, ardından yılda 1 kez. 2 ayda 1 kez pelvik organların ultrasonu ve akciğerlerin radyografisi veya BT'si. ilk yıl ve ardından yılda 1 kez dispanser gözlemi sırasında.

, , , , , , [

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. sokolov

Kadın Hastalıkları ve Doğum Araştırma Enstitüsü. ÖNCE. Otta SZO RAMS, St. Petersburg, Rusya Federasyonu

Maternal bağışıklık sistemi hücreleri ve trofoblast hücreleri: ortak bir hedefe ulaşmak için "yapıcı işbirliği"

İnceleme, hamilelik sırasında trofoblastın morfofonksiyonel özelliklerindeki değişiklikler, mikroçevre hücreleri tarafından üretilen sitokinlerin etkisi, dahil olmak üzere güncel verileri sunar. trofoblastın fonksiyonel durumuna göre maternal lökositler; fizyolojik gebelik sırasında ve preeklampsi ile komplike gebelik sırasında trofoblastın annenin bağışıklık sistemi hücreleri ile etkileşiminin özellikleri açıklanmaktadır. Bu çalışma, Rusya Federasyonu Başkanı hibe No. NSh-131.2012.7, RFBR hibe No. 13-04-00304A tarafından desteklenmiştir.

anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: trofoblast, sitokinler, lenfositler, NK hücreleri, makrofajlar, preeklampsi.

(RAMN Bülteni 2013; 11:12-21)

giriiş

Gebelik, farklı genetik kökene sahip dokuların bir organizmada bir arada bulunmasının eşsiz bir örneğidir. Blastosist implantasyonu, trofoblast hücrelerinin uterusun endometriyumu ile hücreler arası etkileşiminin sonucudur. Anne vücudunun dokularıyla temas halinde olan fetal trofoblast hücreleri, farklı trofoblast hücre popülasyonlarına farklılaşır, plasentanın gelişimi sırasında çeşitli işlevler yerine getirir ve hamilelik sırasında desidua ve plasentada fazla bulunan bağışıklık sistemi hücrelerinden etkilenir.

Maternal immün sistem hücreleri, anne-fetus sisteminde immünolojik tolerans oluşumunda, endometriyumun blastokistin implantasyonu için hazırlanmasında, blastokist ile uterusun endometriyumu arasında temasın kurulmasında, oluşumunda önemli rol oynar. plasentanın korunması ve ardından plasentanın yeterli işlevinin sağlanması ve fetüsün patojenlerden korunması. İnsan plasentasının gelişiminin incelenmesi, malzemenin erişilemezliği, in vivo koşullarda in vitro koşullarda meydana gelen işlemlerin çoğaltılmasının karmaşıklığı ile ilişkilidir. Şu anda, trofoblast hücrelerinin gelişim modelleri ve bağışıklık sistemi hücrelerinin plasenta oluşumuna katılımı ve etkileşimleri hakkında bazı bilgiler birikmiştir.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. sokolov

YAPMAK. Rusya Tıp Akademisi bünyesindeki Ott Araştırma Enstitüsü Kadın Hastalıkları ve Doğum Kuzey-Batı Şubesi

Bilimler, Hz. Petersburg, Rusya Federasyonu

Annenin Bağışıklık Sistemi Hücreleri ve Trofoblast Hücreleri: Ortak Amacın Gerçekleştirilmesi Uğruna Yapıcı İşbirliği

Bu incelemede, gebelik sırasında bir trofoblastın morfo-işlevsel özelliklerinin değişimi ve ayrıca annenin lökositleri de dahil olmak üzere bir mikroçevre hücreleri tarafından üretilen sitokinlerin trofoblastın işlevsel olmayan durumu üzerindeki etkisi hakkında modern verilerden bahsedilmektedir. Annenin trofoblast ve bağışıklık hücreleri arasındaki etkileşimin özellikleri, fizyolojik gebelikte ve preeklampsi ile komplike olan gebelikte açıklanmaktadır. Anahtar kelimeler: trofoblast, sitokinler, lenfositler, doğal öldürücü hücreler, makrofajlar, preeklampsi.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Yıllıkları. 2013; 11:12-21)

DOĞUM VE JİNEKOLOJİDE GÜNCEL KONULAR

Trofoblast hücreleri ile. Preeklampsi gibi bazı hamilelik patolojilerinde, trofoblast hücrelerinin ve bağışıklık sisteminin hücrelerinin işleyişinde yerel bir bozulma vardır, ancak bu bilgi alanı yeterince çalışılmamıştır.

Hamilelik sırasında trofoblastın morfofonksiyonel özelliklerindeki değişiklikler

Blastosistin endometriyuma yapışmasından sonra, trofoektoderm hücrelerinin farklılaşması başlar ve morfolojik ve fonksiyonel özelliklerde farklılık gösteren 2 tip trofoblast hücresi - sinsityo- ve sitotrofoblast (Şekil) oluşturur (Tablo 1). Villöz ağaç, sitotrofoblastları anne kanıyla doğrudan temastan koruyan bir dış sinsityotrofoblast kılıfına sahiptir. Villöz sitotrofoblast, trofoblastın büyümesi ve yenilenmesi için gerekli olan bir trofoblast kök hücre kaynağı olarak kabul edilir, invaziv özelliklere sahip hücrelerin yenilenmesini sağlar. Sitotrofoblast hücreleri, hamileliğin ilk üç ayında oluşan plasentanın büyük kısmını oluşturur. Sinsityotrofoblast, fetal hücreleri kaplayan ve uterusa ilk giren çok çekirdekli tek bir yapıdır. Sinsityotrofoblast

hidrolitik enzimlere sahip çok sayıda lizozomal granül içerir, proliferatif bir işlevi yoktur ve blastosistin iç boşluğunda bulunan sitotrofoblast hücreleri pahasına büyür.

Sinsityotrofoblast hücreleri, meyve hücrelerinin hematotrofik beslenme türü oluşana kadar trofik bir işlev yerine getirir ve ayrıca anne vücudu ile fetüs arasında oksijen ve besin alışverişi, metabolitlerin atılımı, hormonların sentezi ve oluşumu gibi işlevleri yerine getirir. immünolojik tolerans.

Gelişmekte olan plasentanın ana yapısal elemanı villuslardır. Villus gevşek olabilir ve uterusun desiduasına yapışmış olabilir. Sabit villuslara ankraj villusları (bkz. Şek.) ve endometriumla bağlantılarının tabanındaki yapılara trofoblastik kolonlar denir. Trofoblast hücrelerinin uzamsal yerleşimi, farklılaşmalarının yönünü belirler: gevşek villusta, sitotrofoblast bir sinsityotrofoblasta ve ankoring villusta, invaziv özelliklere sahip bir ekstravillus (ekstravillus) sitotrofoblasta farklılaşır (bkz. Şekil). Yapışkan yüzeyle temas ayrıca sitotrofoblast hücrelerinin çoğalmasını da uyarır. Trofoblastik kolonlardan yayılan ekstravillöz sitotrofik hücrelerin hücreleri.

intervillöz

Gebeliğin ilk üç aylık döneminin villusları

İlk trimesterin villus

gebelik

Pirinç. A. Trofoblast türleri: I - sitotrofoblast; II - sinsityotrofoblast; III - endovasküler trofoblast; IV - interstisyel trofoblast (P. Kaufmann, 2003'e göre). B. Gebeliğin I ve III trimesterinde villus yapısı (M. Mori ve ark., 2007'ye göre). Not. * - meyve kılcal damarları, STB - sinsityotrofoblast, CTB - sitotrofoblast.

Tablo 1. Trofoblast hücrelerinin çeşitli alt popülasyonları tarafından reseptör ifadesi ve sitokin salgılanması

Trofoblast hücrelerinin alt popülasyonu Sitokinler için reseptörlerin ifadesi Adezyon moleküllerinin ifadesi Sitokinlerin salgılanması

Sinsityotrofoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Uygun veri yoktur IL 10, SDF-1 , IL 4, CSF-1, TNFa, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Sitotrofoblast VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4 , IGF1R E-kadherin, a6p4 IL 10, SDF-1 , IFNy, IL 1p, IL 4, III II, VEGF, GFVEGF-C

Sitotrofoblast kolonları IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1 , a1P1, a5b1 ve a?b1 IGF II, VEGF

Endovasküler sitotrofoblast LIFR, bFGFR afc ^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

İnterstisyel sitotrofoblast LIFR Uygun veri yok VEGF-C

Ekstravillöz trofoblast CCR1 (MCP-1 reseptörü), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, vP3 ve VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF- II

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

aralarında 2 hücre tipinin ayırt edildiği patlama: endometriyumun stromasına göç eden interstisyel trofoblast ve uterus damarlarının lümeni boyunca göç eden endovasküler trofoblast. Ekstravillöz invaziv trofoblast, yüksek seviyelerde matris metalloproteinazlar (MMP'ler) 2, 3, 9 ve katepsin ifade eder. İnterstisyel trofoblast, uterusun endometriumunun stromasında, invaziv bir fenotipe sahip olan ve interstisyel trofoblastın farklılaşmasının son aşamasını temsil eden dev hücreler (veya hücre grupları) gibi ayrı yapılar oluşturabilir. İnterstisyel trofoblast, LIFR'yi (lösemi inhibe edici faktör reseptörü) eksprese ederek, desiduaya geçmesine izin verir. Endovasküler trofoblast, damarların endotel astarını değiştirerek uterus spiral arterlerinin yeniden şekillenmesinde rol oynar. Bu sürece endovasküler sitotrofoblast hücreleri (Tablo 1) tarafından endotel hücrelerinin (EC) karakteristik adezyon moleküllerinin ekspresyonu, EC apoptozunun Fas ve TRAIL aracılı indüksiyonu nedeniyle vasküler EC'nin trofoblast hücreleri ile değiştirilmesi, Fas indüksiyonu eşlik eder. - ve uterin damarların vazodilatasyonuna ve trofoblastlara anne kan akışının artmasına katkıda bulunan TRAIL aracılı apoptoz vasküler düz kas hücreleri.

Gebeliğin üçüncü trimesterinde, terminal tipi trofoblast villus baskındır. Villusun sitotrofoblast tabakası incelir (bkz. Şek.), ancak villusun tüm hacmi boyunca devamlılığı bozulmaz. Sinsityotrofoblast, sitotrofoblast üzerinde hücre hacmi açısından hakimdir, anne kanıyla temas ederek vaskülo-sinsityal bir zar oluşturur. Aynı zamanda, sito- ve daha az ölçüde sinsityo-trofoblast hücreleri apoptoza duyarlıdır.

Adezyon molekülleri, integrinler, kaderinler, selektinler, blastokistin yapışması ve implantasyonunda, trofoblastın endometriyuma nüfuz etmesinde ve plasentanın gelişiminde önemli bir rol oynar. E-kadherin, epitelyal ve blastosist hücrelerde eksprese edilir ve homofilik bağlanma yoluyla hücreler arası adezyona aracılık eder. E-kadherin molekülünün katılımı ile blastokistin endometriyuma adezyonu gerçekleşir. Bu molekül, plasentadaki sitotrofoblast hücrelerinin karakteristik bir belirtecidir. E-cadherin ekspresyonu, sito-'dan sinsityotrofoblast'a farklılaşma meydana geldikçe azalır. Sitotrofoblasttan ekstravillöz trofoblastın istilacı hücrelerine farklılaşma sırasında, E-kadherin, sitotrofoblast hücrelerinde a5 integrin ekspresyonunda bir artış ve sitotrofoblast hücrelerinin istilacılığında bir artışla birlikte trofoblast tarafından ifade edilmeyi de durdurur. Trofektoderm tarafından eksprese edilen a3, a5, P1, P35 integrinleri de blastosist adezyonunda rol oynar. Endometriyumdaki integrin ligandları, hücreler arası matrisin bileşenleridir. İntegrinler aurs ve aur5, vitronektin reseptörleridir, a4P1 ve a5P1, fibronektin reseptörleridir. a3P1, a1P1, a2P1 integrinleri kollajene bağlanır. a6P4 integrini, proteinlerin laminin ailesi için bir afiniteye sahiptir. Trofoblast hücrelerinin farklılaşma aşamasına bağlı olarak, integrinlerin ekspresyonu (bakınız Tablo 1), hücre dışı matrisin bileşenlerine spesifik bağlanmadaki değişikliklere bağlı olarak istilacı aktivitelerinin modifikasyonunu karakterize eder. Böylece, sitotrofoblast hücreleri istilacı bir ekstravillöz sitotrofoblasta farklılaştıkça, yüzeylerindeki aktivitenin yoğunluğu azalır.

a1P1, a5P1'in ifade seviyesinde eş zamanlı bir artış ile integrin kompleksleri a6P4'ün ifadesi. a5P1 integrin'in sitotrofoblastlar tarafından ekspresyonu, trofoblastın göç aktivitesi ile negatif olarak ilişkilidir. Sütunun tabanındaki sitotrofoblast hücreleri, aurb ve PECAM-1'in ifadesi ile karakterize edilir. a1P1, a5P1 ve a2P1 integrinlerinin sütun hücreleri tarafından ifadesi hakkında da bilgi vardır. İn vitro koşullar altında kolonların sitotrofoblastının a1, a5, P1 integrinlerini ifade ettiği gösterilmiştir. İn vitro koşullar altında sitotrofoblast kolonlarının hücreleri tarafından laminin ve fibronektinin salgılanması kaydedildi; bu, uterus endometriyumu tarafından eksprese edilen integrinlere bağlanma üzerine yapışmayı teşvik eder. Ekstravillöz sitotrofoblast, invazivliği belirleyen aur3 ve VCAM-1 integrin moleküllerinin ekspresyonu ile karakterize edilir.

Çeşitli trofoblast hücre popülasyonları sitokinler üretir (bkz. Tablo 1): interlökinler (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF), interferon (IFN) y, tümör nekrozu faktör (TNF)a, dönüştürücü büyüme faktörü (TGF)p, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve ayrıca trofoblast istilasının oto- ve parakrin regülasyonunu gerçekleştiren SDF-1, IGF, RANTES. Ek olarak trofoblast, plasentadaki MMP-2, -3, -9 enzimlerinin ve katepsinin ana kaynaklarından biridir ve istila sırasında hücre dışı matrisin yok edilmesini sağlar. Gebeliğin gelişmesiyle birlikte, sitotrofoblastların invazivliği azalır. Gebeliğin sonunda ekstravillöz sitotrofoblast, azalmış MMP sekresyonu ile karakterize edilir.

Trofoblast hücreleri, plasenta hücreleri ve desidua tarafından plasentada salgılanan sitokinler, büyüme faktörleri ve enzimler, trofoblastın fonksiyonel aktivitesi ve bunların mikroçevre hücreleri ile etkileşimi üzerinde para- ve otokrin etkiye sahiptir. Bu etkileşimler, plasental gelişimin kontrolünün ve anne-fetus sisteminde immünolojik toleransın sürdürülmesinin temelini oluşturur.

Sitokinlerin trofoblastın fonksiyonel durumu üzerindeki etkisi

Uteroplasental temas bölgesindeki mikroçevre hücreleri tarafından salgılanan sitokinler, trofoblast hücrelerinin fonksiyonel durumunu etkiler (Tablo 2). Endometriyal hücreler, HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8 sitokinlerini salgılar. İmplantasyon sırasında, endometriyum tarafından IL 6 salgılanması artar. Yaprak döken NK hücreleri (dNK) IFNy, IL 1p, 6, 8 üretir; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNFa, TGFp, lösemi inhibitör faktör (LIF), anjiyopoietinler-1 ve -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF- C . Yaprak döken makrofajlar IFNy, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, anjiyopoietinler, MMP salgılar. Plasental makrofajlar, makrofaj koloni uyarıcı faktör (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF salgılar. Desidual T-lenfositleri CSF-1, TNFa, IFNy, TGF p1, LIF üretir.

İmplantasyon süreci büyük ölçüde, invazyon sırasında endometrium ve blastokist etkileşiminde yer alan ilk sitokinlerden biri olan IL 1p'nin salgılanmasına bağlıdır. IL 1p, bu hücreler tarafından P3 integrin ekspresyonunu uyararak endometriyumun yapışkanlığını arttırır. Ayrıca endometriyumun implantasyonu, invazyonu ve desidualizasyon aşamasında önemli bir sitokindir.

DOĞUM VE JİNEKOLOJİDE GÜNCEL KONULAR

Tablo 2. Trofoblast hücrelerinin fonksiyonel aktivitesi üzerine bazı sitokinlerin etkisi

Sitokin Sitokin Kaynağı Sitokinin trofoblast hücrelerinin fonksiyonları üzerindeki etkisi

IL 1p Endometriyum, sitotrofoblast, desidual makrofajlar, sinsityotrofoblast, sitotrofoblast, plasental makrofajlar, desidual CD8+ T hücreleri İnvazyonu, migrasyonu uyarır

IL 6 Sitotrofoblast, endometrium, yaprak döken makrofajlar, plasental makrofajlar, yaprak döken CD8+ T hücreleri Migrasyonu uyarır

TNF a Makrofajlar, trofoblast, yaprak döken CD8+ T hücreleri Canlılığı azaltır; göçü engeller

Desidual makrofajlarda, dNK hücrelerinde, desidual CD8+ T hücrelerinde IFN Migrasyonu inhibe eder

IL 12 Makrofajlar, dendritik hücreler, yaprak döken CD8+ T hücreleri

TGF p dNK hücreleri, trofoblast Villusların sinsityotrofoblastlara farklılaşmasını engeller ve ankoraj yapılarının oluşumunu uyarır, göçü engeller

IL 11 Endometriyum (implantasyondan sonra maksimum), sitotrofoblast Migrasyonu inhibe eder, migrasyonu uyarır

IL 10 Desidual makrofajlar, plasental makrofajlar, trofoblast, desidual CD8+ T lenfositler Canlılığı korur, MMP-9 üretiminin otokrin inhibitörü, istilayı engeller

IL 4 Trofoblast, fetal endotelyal hücreler, T-lenfositler TNFa ile kombinasyon halinde, trofoblastın çoğalmasını ve invazyonunu uyaran timik stromal lenfopoietin üretimini uyarır

IL 13 Gebeliğin ilk trimesterinin sitotrofoblastı ve sinsityotrofoblastı, aktive edilmiş T-lenfositleri Veri yok

LIF Endometriyum, trofoblast Proliferasyonu ve göçü uyarır

HGF Endometrium Anti-apoptotik etki, göçü, çoğalmayı, istilayı uyarır

EGF Trofoblast, desidua Sitotrofoblast hücreleri üzerinde anti-apoptotik etki, trofoblast hücre farklılaşmasını, göçünü, çoğalmasını, istilasını uyarır

IGF-I, IGF-II Fibroblastlar, ekstravillöz sitotrofoblast, invaziv sitotrofoblast Trofoblast hücrelerinin farklılaşmasını uyarır; çoğalma, göç ve istila, a5P ifadesini azaltır, trofoblastoma

SDF Trophoblast Canlılığı destekler, çoğalmayı ve göçü uyarır

PDGF Endotel hücreleri, monositler Proliferasyonu uyarır

bFGF Trofoblast, endometriyum, endotel hücreleri Farklılaşmayı ve proliferasyonu uyarır

PlGF Desidual makrofajlar, trofoblast, endotel hücreleri aktive edildiğinde Canlılığı, proliferasyonu destekler

VEGF-A Desidual makrofajlar, plasental makrofajlar, trofoblast, endotel hücreleri Proliferasyonu uyarır, aura integrinlerinin ekspresyonunu uyarır,

VEGF-C dNK hücreleri, trofoblast NK hücre sitotoksisitesine karşı direnci artırır

GM-CSF Trofoblast, endometriyal büyük granüler lenfositler Trofoblast hücrelerinin farklılaşmasını uyarır; çoğalma

M-CSF (CSF-1) Plasental ve desidual makrofajlar, sinsityotrofoblast, desidual NK hücreleri Trofoblast hücrelerinin sinsityotrofoblastlara farklılaşmasını uyarır

MCP-1 Plasental ve yaprak döken makrofajlar, trofoblast Veri yok

IP-10 Endometriyal stromal hücreler, monositler Migrasyonu uyarır

IL 8 Endometriyum, plasental ve yaprak döken makrofajlar, endotel hücreleri, yaprak döken CD8+ T hücreleri Göçü, hayatta kalmayı, a1 ve p5 integrinlerin ekspresyonunu, MMP üretimini ve istilasını uyarır

LIF'dir. LIF, implantasyon stimülasyonunda yer alır, dahil. blastosist adezyonunu ve daha fazla desidualizasyonu destekleyen prostaglandin E2'nin artan salgılanması yoluyla. Gebeliğin ilk üç ayında, tüm trofoblast hücreleri LIF reseptörünü eksprese eder. LIF'in kendisinin ifadesi endometriyumda not edilir. Trofoblast hücre istilası, EGF, HGF tarafından desteklenir.

Trofoblast hücrelerinin yaşayabilirliğinin korunması, IL 10 ve PlGF, IL 1p tarafından - dolaylı olarak, IL 8'in endometriyum ve ayrıca SDF tarafından salgılanmasını uyararak anti-apoptotik bir etki sağlayarak desteklenir. TNFa, birincil trofoblast hücre kültürünün büyümesini inhibe ederken, Jeg-3'ün koryokarsinoma hücre kültürü üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. EGF apoptozu inhibe eder

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

sitotrofoblast ve sinsityotrofoblast canlılığını etkilemez. HGF, trofoblast hücrelerinin apoptozisine müdahale eder.

Trofoblast hücrelerinin farklılaşması sitokinler EGF, GM-CSF, bFGF tarafından kontrol edilir. EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I faktörlerinin sitotrofoblastın villöz sitotrofoblast yönünde farklılaşmasını uyardığı, TGF p'nin ise trofoblastın ankoraj yapılarının oluşumunu teşvik ettiği bulunmuştur. LIF, sitotrofoblasttan sinsityotrofoblast oluşumunu destekler.

HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 sitokinleri trofoblast göçü üzerinde uyarıcı etkiye sahiptir. Aksine, IFNy, TGFp, TNF ve in vitro, IL 11'in trofoblast migrasyonu üzerinde inhibe edici bir etkisi vardır. IGF-I, trofoblast göçünü uyarır, dahil. a5P1 içselleştirmesinin indüksiyonu yoluyla. Trofoblast hücrelerinin çoğalması EGF, HGF, VEGF, PİGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF tarafından uyarılır.

Sitokinler ayrıca trofoblast hücrelerinin salgılama aktivitesini de kontrol eder. IL 6, bunların MMP-2 ve -9, HGF üretimini uyarır; TNFa, trofoblastlar tarafından kollajenaz üretimini arttırır; M-CSF ayrıca MMP-9 üretimini de uyarır. TNFa, gebeliğin ilk üç ayında trofoblast hücrelerinin canlılığını ve fonksiyonel aktivitesini korumaya yardımcı olan VEGF'nin trofoblastlar tarafından salgılanmasını arttırır. IL 1p, trofoblastlar tarafından MMP-9 ve LIF salgılanmasını uyarır. Buna karşılık, LIF'in trofoblast üzerindeki etkisi, trofoblast istilasını engelleyebilen bir doku matris metaloproteinaz (TIMP)-1 ve -2 inhibitörünün salgılanmasını uyarır. IFNy, trofoblastlar tarafından MMP-2 üretimini baskılar. In vitro koşullar, IL 12'nin koriokarsinom hücreleri tarafından MMP-2 ve -9 salgılanması üzerinde baskılayıcı bir etkiye ve TIMP-1 üretimi üzerinde uyarıcı bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir, ancak bu etkinin mekanizması belirsizliğini koruyor. TGFβ ayrıca TIMP stimülasyonu ve MMP-9 aktivitesinde bir azalma nedeniyle trofoblast proliferasyonunun ve istilasının inhibisyonunda rol oynayabilir. TGF p, yukarıda belirtilen etkisi nedeniyle, preeklampside trofoblast invazyon bozukluklarının aracılarından biri olabilir.

Şu anda, trofoblast hücreleri farklılaştıkça integrinlerin ekspresyonunu değiştirme mekanizmaları yeterince çalışılmamıştır. a5, a1 ve HLA-G'nin ifadesinin, bu sitokinin trofoblast farklılaşmasına dahil olduğunu gösterebilecek olan IL 1p'nin ifadesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. TCL-1 ve Jeg-3 trofoblast hücrelerinde, trofoblast hücreleri tarafından avP3 integrinlerinin ekspresyon seviyesinin arttırılmasında TNFa ve VEGF'nin katılımı kanıtlanmıştır. VEGF'nin avP3 agregasyon aktivitesini uyardığı bulunmuştur. avP3 integrini genellikle EC'lerde eksprese edilir, ancak ekstravillöz sitotrofoblast kolonlarının endovasküler trofoblastlara farklılaşması sırasında ekspresyonu, spiral arterlerin yeniden modellenmesinde, özellikle uterusun EC'leri arasındaki bağlantıların oluşumunda önemli bir mekanizmadır. spiral arterler ve istilacı trofoblast. LIF'in, birincil trofoblast hücre kültüründe P4 integrin mRNA'nın ekspresyonunu inhibe ettiği tespit edilmiştir; bu, LIF'in trofoblast farklılaşması üzerinde invazif sitotrofoblasta doğru uyarıcı bir etkisine işaret edebilir. TGF p'nin katılımı ile integra-

yeni a1, a5, ay, trofoblast göçü üzerindeki inhibitör etkisini belirler.

Utero-plasental temas alanındaki ana sitokin üreticileri, hem annenin hem de fetüsün yanından gelen bağışıklık sisteminin hücreleridir. Desidua hücrelerinin %40'ının maternal lökositler tarafından temsil edildiği tespit edilmiştir. Bunların %70'e kadarı NK hücreleri, %20-30'u makrofajlar ve %10'a kadarı T hücreleridir. Bu hücreler endometrial desidualizasyonu ve trofoblastın fonksiyonel aktivitesini sadece sitokinlerin üretimi yoluyla değil, aynı zamanda ligand-reseptör etkileşimleri yoluyla da kontrol eder.

Trofoblastın bağışıklık sistemi hücreleri ile etkileşimi

Maternal immün sistemin hücreleri, trofoblast hücrelerinin farklılaşmasında ve maternal endometriyuma invazyonunda önemli bir rol oynar. Desidual NK hücreleri ve makrofajlar uterus spiral arterleri boyunca yer alır ve uterus desiduasındaki ana sitokin kaynaklarıdır. NK hücrelerinin, trofoblast invazyonunu önleyen IFNy, TNFa ve TGFp sitokinlerini salgılama yeteneğine rağmen, yaprak döken NK hücrelerinin salgı faktörlerinin, örneğin, ekstravillöz trofoblast göçünü uyarabildiği gösterilmiştir. IL 1p, 6, 8, IP-10, L.I.F. Ayrıca yaprak döken NK hücreleri, trofoblastlar tarafından MMP-9 salgılanmasını uyarır ve trofoblast hücrelerinin apoptoz seviyesini azaltır. Bununla birlikte, trofoblast tarafından salgılanan diğer moleküller de muhtemelen NK hücreleri tarafından sitokin salgılanmasının kontrolünde yer alır (hangileri bugüne kadar belirsizliğini koruyor). Böylece, periferik kan NK hücrelerinin trofoblast hücreleri ile temasının, NK hücreleri tarafından hücre içi TNFa ekspresyonunu azalttığı, ancak bu etkinin HLA-G lokus molekülünün ekspresyonundan bağımsız olduğu bulunmuştur. Desidual NK hücreleri, kan NK hücrelerine kıyasla artan bir IFNy salgılama yeteneğine sahiptir. IFNy'nin NK hücreleri ve makrofajlar tarafından salgılanması, trofoblast göçünü inhibe ederek endometriuma penetrasyonunu sınırlar. Bu etki özellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde önemlidir ve trofoblast invazyonunun inhibisyonuna katkıda bulunur. IFNy'nin desiduaya trofoblast invazyonu üzerindeki inhibitör etkisi, MMP-2 ve -9'un aktivitesindeki azalmaya bağlıdır.

Desiduanın sitotoksik CD8+ T hücreleri IFNy, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 ve TNFa salgılar ve böylece trofoblast hücre istilasının düzenlenmesine katılır. Gebeliğin sonlarında, CD8+ T hücreleri tarafından salgılanan IFNy ve TNFa, trofoblast istilasının sınırlandırılmasında rol oynar. CD8+ T hücrelerinin fetal hücreler üzerindeki sitotoksik etkileri de trofoblast göçünün ve istilasının sınırlandırılmasına katkıda bulunur.

Desiduadaki CD4+ T-lenfositleri, gebeliğin fizyolojik seyri sırasında immünolojik toleransı koruma işlevini yerine getirir. Dolaylı olarak (dendritik hücreler yoluyla), CD4+ T-lenfositleri, fizyolojik gebelik sırasında desiduadaki sitotoksik CD8+ T-lenfositlerin aktivitesini kontrol edebilir. Desiduadaki T-düzenleyici hücrelerin içeriği, hamile olmayan kadınların endometriyumunda ve periferik kanda olduğundan çok daha yüksektir, aksine: içerik

DOĞUM VE JİNEKOLOJİDE GÜNCEL KONULAR

Hamile olmayan kadınlarda hamile kadınlara göre daha fazla T düzenleyici hücre vardır. Bu, hamilelik sırasında T-düzenleyici hücrelerin desiduaya baskın göçünü gösterir. Trofoblast hücreleri ile in vitro temas üzerine, CD8+ T-düzenleyici hücrelerin spesifik aktivasyonu gösterildi. Trofoblast ile etkileşimin bir sonucu olarak aktive edilen CD8+ T-düzenleyici lenfositler, artan IL 10 sekresyonu, IFN y ve TGF p sekresyonu olmaması, yüksek CD28 ekspresyonu ve FasL ekspresyonu olmaması özelliklerine sahiptir. Ayrıca sitotoksik aktiviteye sahip değillerdir. Eylemleri, hamilelik sırasında antikora bağımlı bağışıklık tepkisini düzeltmeyi amaçlıyor olabilir. T-düzenleyici hücreler (CD4+ ve CD8+) genel olarak, CD8+ T-lenfositlerinin ve NK hücrelerinin trofoblast hücrelere karşı sitotoksisitesini azaltan IL 10 ve TGFp'nin salgılanması yoluyla fetüse karşı maternal toleransın korunmasında önemli bir rol oynar. yaşayabilirlik. . Bu hücrelerin aktivitesi, blastokistin uterusun endometriyumuna implantasyonu sırasında gebeliğin ilk trimesterinde özellikle yüksektir.

IL 10 kaynaklarından biri olan desidual makrofajlar ve ayrıca gebeliğin ilk trimesterinde artmış CCL18, CD209, IGF-1 üretimi nedeniyle immünolojik tolerans oluşumuna katkıda bulunurlar. Plasental makrofajlar ayrıca trofoblastın büyümesini ve farklılaşmasını uyarır.

Plasenta, maternal hücrelerin yarı allojenik fetal dokulara karşı immünolojik toleransının eşsiz bir örneğidir. Fizyolojik ve patolojik hamilelik sırasında immünolojik toleransın uygulanmasına yönelik mekanizmalar, bazı moleküllerin bu süreçlere katılımı gösterilmiş olmasına rağmen, şu anda yeterince çalışılmamıştır. Gebelik sırasında immünolojik toleransın indüklenmesine yönelik mekanizmalardan biri, trofoblastlar tarafından HLA-G lokusunun klasik olmayan bir molekülünün üretilmesidir. Alternatif ekleme sonucunda HLA-G lokus moleküllerinin 4 membran izoformu ve 3 çözünür izoformu oluşur. LIF'in etkisinin, HLA-G lokus molekülünün trofoblast hücreleri tarafından artan ekspresyonuna katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Moleküllerin çözünür formlarının önemli bir özelliği dimerizasyondur, çünkü dimerlerin molekülün monomerik formundan daha aktif olduğu gösterilmiştir. Tüm izoformlar aynı işlevsel amaca sahiptir. HLA-G'nin trofoblast üzerinde ifadesi, progesteron IL 10'un etkisiyle uyarılır. HLA-G lokus moleküllerinin reseptörleri, NK hücreleri, sitotoksik CD8+ T-lenfositleri ve CD4+ T-lenfositleri, monositler/makrofajlar üzerinde ifade edilir. dentritik hücreler. HLA-G lokus molekülü, NK hücrelerinin, sitotoksik CD8+ T-lenfositlerinin sitotoksik ve proliferatif aktivitesini inhibe eder, T-düzenleyici hücrelerin oluşumunu uyarır, antijen sunan hücrelerin olgunlaşmasını ve işlevini etkiler. HLA-G lokusunun molekülleri aracılığıyla trofoblast ile etkileşime girerken, dendritik hücreler kostimülatör moleküllerin ifadesini azaltır, IL 6 ve 10'un salgılanmasını artırır, IL 12 ve TNFa'nın salgılanmasını azaltır ve T-'nin farklılaşmasını destekler. düzenleyici hücreler Dendritik hücrelerin kendilerinde, fizyolojik hamilelik sırasında süt makrofajları tarafından üretimi artan IL 10'un etkisiyle artan HLA-G lokus moleküllerinin ekspresyonu da not edildi. HLA-G lokus moleküllerinin dendritik hücreler tarafından artan ekspresyonu, immünolojik oluşumuna katkıda bulunur.

mantıksal tolerans HLA-G lokus molekülünün, desidual NK hücreleri tarafından IFN y, G-CSF, IL 1, 6, 8 ve desidual makrofajlar tarafından IL 1, 6, 8 ve TNFa sitokinlerinin salgılanmasını uyarabildiği saptanmıştır. ve NK hücreleri tarafından TNFa salgılanmasını azaltır. Yukarıda bahsedilen sitokinlerin implantasyon sırasında ve erken gebelikte salgılanması, trofoblastların endometriyuma girişini ve plasenta gelişimini belirlediğinden, makrofajlar ve NK hücreleri, HLA-G varlığında trofoblast istilasını kolaylaştırabilir. Trofoblast tarafından salgılanan çözünür HLA-G formu, dNK proliferasyonunu uyarır. T-lenfositler üzerinde, HLA-G'nin çözünür formu, CD4+ hücrelere kıyasla tercihen CD8+ hücrelerinin aktivitesini baskılayan ve böylece sitokinlerin bir anti-inflamatuar spektrumunun salgılanmasını destekleyen bir inhibitör etkiye sahiptir.

Fetal hücrelere karşı immünolojik tolerans oluşumu için başka bir mekanizma, CD200 molekülünün trofoblast hücreleri tarafından ekspresyonudur. CD200R'nin bilinen 4 izoformunun tümü plasentada eksprese edilir. CD200'ün ifade edilen CD200R reseptörleri ile etkileşimi dahil. dendritik hücrelerde, ikincisinin farklılaşmasını teşvik ederek, bir T-düzenleyici hücre havuzunun oluşumu yoluyla toleransın indüklenmesine yol açar. Ayrıca trofoblastta CD200'ün varlığı, gebeliğin fizyolojik gelişimine katkıda bulunan Th2 tipi lenfositlerin baskın aktivasyonunu belirler.

B7 reseptör ailesinin molekülleri, doku nakli sırasında ve ayrıca hamilelik sırasında adaptif bir bağışıklık tepkisinin oluşumunda ve immünolojik tolerans oluşumunda rol oynar. Plasentada, özellikle villöz ve ekstravillöz sitotrofoblastta ve ayrıca sinsityotrofoblastta, hamilelik boyunca B7-H1 molekülünün (PD-L1, CD274) yüksek bir ekspresyonu kaydedilmiştir. B7-H1'in trofoblastlar tarafından ekspresyonu gebeliğin II ve III trimesterlerinde I'e göre daha yüksektir. B7-H1'in trofoblast hücreleri tarafından ekspresyonu sitokinler EGF ve IFNy tarafından uyarılır. Ayrıca, çoğunluğu makrofajlar ve dendritik hücreler olan desiduanın stromal hücreleri, B7-H1 ifade eder. B7-H1 ligandı, yaprak döken T hücreleri üzerinde bulunan PD-1 molekülüdür (CD279). B7-H1/PD-1 etkileşimi, T-lenfositleri tarafından IFN y ve TNFa salgılanmasının yoğunluğunda bir azalmaya neden olur. CD274/CD279 etkileşiminin bloke edilmesi apoptozda artışa, plasentadaki T-düzenleyici hücre içeriğinde azalmaya ve Th^-lenfosit sayısında artışa neden olarak anne-fetus sisteminde toleransı bozar.

Preeklampside trofoblast hücrelerinin fonksiyonel aktivitesinin ihlali

Bugüne kadar, preeklampsi gebeliğin en ciddi komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir. Bu patolojide perinatal mortalite, sağlıklı kadınlara göre 3-4 kat daha fazladır. Yoğun eğitime rağmen patolojik değişiklikler Gestoz gelişimine eşlik eden hamile kadınların vücudunda, gelişimi için tetik mekanizmasını izole etmek şu anda mümkün değildir. Gestoz ile komplike olan gebelik sırasında, plasentadaki lenfositlerin popülasyon bileşimindeki değişiklikler, plasenta hücrelerinin salgı ve fonksiyonel aktivitesinde ve fonksiyonel

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

Trofoblast hücrelerinin aktivitesi. Hücreler arası etkileşimlerin mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır.

Plasentada anjiyogenezin ihlali, vaskülatürün yetersiz gelişimi ve trofoblastın invazyonunun bozulması, plasentanın yetersiz oksijenlenmesine, fetal hipoksiye ve gecikmiş gelişime yol açar. Gestoz ile, azalan trofoblast aktivitesinin ve yetersiz istilasının bir sonucu olabilecek, ara villus fibroblastları tarafından ve plasentanın hücre dışı matrisinde MMP-2 EC ekspresyonunda bir azalma gösterilmiştir. İn vitro koşullar altında, preeklampsili gebelerden elde edilen periferik kan serumunun varlığında trofoblast invazyonunun bozulduğu kaydedildi. Trofoblastın uterus endometriyumuna yetersiz invazyonunun, spiral arterlerin yeniden şekillenmesi sırasında endovasküler trofoblastlar tarafından adezyon moleküllerinin bozulmuş ekspresyonu ile ilişkili olabileceğine inanılmaktadır. Preeklampside a6P4 trofoblast hücrelerinin yüksek ekspresyonu ve zayıf a^ ekspresyonu vardır, bu da sitotrofoblastın düşük farklılaşmasını gösterir. Trofoblastın gestoz sırasında endometriyuma sığ bir invazyonuna, desiduanın sitotrofoblastları tarafından artan bir E-kadherin ekspresyonu eşlik eder. Hamileliğin fizyolojik seyri sırasında bu moleküllerin ekspresyonu, sitotrofoblastları düşük invazivlikle karakterize eder. Fizyolojik gebelikle karşılaştırıldığında, preeklampsi sırasında plasental eksplantlar tarafından önemli ölçüde azalmış HGF ekspresyonu ve salgılanması, preeklampsi ile komplike olan gebelik sırasında trofoblast istilasının bozulmasına da katkıda bulunabilir. Ek olarak, bu durumda, plasenta ve desiduada IGF bağlayıcı proteinin (IGFBP-1) ekspresyonunda ve ayrıca hamile kadınların serumunda bunun içeriğinde artış vardır. Bu patolojide IGFBP-1 üretimindeki bir artış, IGFBP-1 istilayı sınırladığından, trofoblast istilasını bozma mekanizmalarından biridir.

Preeklampsi sırasında trofoblast hücrelerinde artan ICAM-1 ekspresyonu, maternal lökositlerin plasentaya göçünü sağlar. Sonuç olarak, preeklampsinin gelişimi, plasentadaki mononükleer hücrelerin katılımıyla lokal inflamasyon ile karakterizedir. Makrofajların katılımı ve bunların uterusun spiral arterleri çevresinde birikmesi ile plasentada artan bir fibrin birikimi vardır. İn vitro koşullar altında, desidual makrofajların artan bir TNFa sekresyonuna sahip olduğu ve trofoblast invazyonunu baskıladığı gösterilmiştir. Ayrıca TNFa, fetoplasental temasın oluşumu için önemli olan koryonik gonadotropinin trofoblastlar tarafından üretimini inhibe eder ve trofoblast sinsityalizasyonunun bozulmasında rol oynar. Makrofaj aktivasyonunun bu olumsuz etkileri IL 10 tarafından "iptal edilebilir", ancak gestoz ile hamile kadınların serumunda azalmış bir IL 10 içeriği ve bunun trofoblast villide azalmış ekspresyonu kaydedilmiştir.

Gestoz ile desidual NK hücreleri ve lenfositler, fizyolojik gebelikle karşılaştırıldığında artan miktarda IL 1, 2, IFN y salgılarken, IL 5 ve 10'un salgılanmasını azaltır. Proinflamatuar sitokinlerin baskınlığı, plasental ve desidual sitokinlerin aktivasyonuna yol açar makrofajlar. Gestoz sırasında plasentada artan IFN y ekspresyonu ve reseptörlerinin ekspresyonunun azalması, trofoblastın fonksiyonel aktivitesinin bozulmasına katkıda bulunabilir. IFNy, gebeliğin II. ve III. trimesterinde aşırı trofoblast invazyonunun sonlandırılmasında yer aldığından, gebelik sırasında desiduadaki içeriğinde bir artış olur.

preeklampsi, trofoblastın endometriuma invazyonunu bozar. Ayrıca plasentada VEGF, bFGF sitokinlerinin ekspresyonunda azalma ve PDGF, TGFp, MMP-2'nin ekspresyonunda artış vardır. Bu tür değişiklikler, trofoblast proliferasyonunun ve göçünün aktivitesinde azalmaya yol açabilir.

Trofoblastomalar tarafından HLA-G lokus moleküllerinin ekspresyon yoğunluğunda bir azalma, plasenta hücrelerinin salgılama aktivitesinde bir değişiklik ile birlikte, hamilelik sırasında bozulmuş immünolojik tolerans mekanizmalarından biri olabilir. FasL molekülünün gestoz sırasında trofoblast hücreleri tarafından azalan ekspresyonu, bunların CD8+ T-lenfositlerinin sitotoksik etkisinden korunma seviyelerinde, trofoblastın NK hücreleri ve annenin CD8+ T-lenfositleri tarafından hasara duyarlılığında bir azalmaya yol açar, trofoblastın invaziv yeteneğinde ve yaşayabilirliğinde ek bir azalma. Gestoz sırasında plasentadaki hipoksi koşulları altında, CD274 molekülünün trofoblastomalar tarafından ekspresyon seviyesindeki bir azalma, aynı zamanda, azaltılmış bir oksijen içeriğinin ekspresyonu üzerinde inhibe edici bir etki gösterildiğinden, immünolojik toleransın ihlaline katkıda bulunabilir.

Farklı yazarlara göre, gestoz sırasında plasentadaki apoptoz, onu kontrol eden faktörlerin ifadesindeki bir değişiklikle birlikte, fizyolojik gebelikle karşılaştırıldığında artar veya değişmeden kalır. Fas'ın (CD95) plasentadaki ekspresyonu preeklampside azalır ve TRAIL artar. Fas/FasL moleküllerinin etkileşimi, spiral arterlerin yeniden şekillenmesinde önemli bir rol oynar; bu nedenle, preeklampsi sırasında plasentada Fas ifadesinde kaydedilen azalma, uterin arterlerin bozulmuş yeniden şekillenmesi ve yetersiz invazyonun mekanizmalarından biri olabilir. TRAIL esas olarak plasenta hücrelerinin lenfositlerin sitotoksik etkisinden korunmasında yer aldığından, preeklampsi sırasında ekspresyon seviyesindeki bir artış, bu patolojide belirtilen lenfositlerin ve NK hücrelerinin artan sitotoksik aktivitesine karşı telafi edici bir mekanizma olabilir.

Çözüm

Uterin endometriyuma trofoblast invazyonu, integrinler, kaderinler ve hücre adezyon molekülleri dahil olmak üzere çok çeşitli moleküller tarafından aracılık edilir. Trofoblastomalar tarafından sitokinlerin üretimi ve adezyon moleküllerinin ekspresyonu, trofoblastın tipine, desiduaya penetrasyonunun doğasına ve derinliğine bağlı olarak değişir. a5, a1, ay P3 integrinlerinin, HLA-G lokus moleküllerinin ekspresyonunun, sitokinlerin ve MMP'lerin salgılanmasının yanı sıra trofoblast hücrelerinin fonksiyonel özelliklerinin düzenlenmesi, aralarında maternal bağışıklık sistemi hücrelerinin de bulunduğu mikroçevre hücrelerinin kontrolü altındadır. Desidua'da lokalize olanlar en büyük öneme sahiptir. Aynı zamanda, trofoblast hücreleri, sitokinlerin salgılanması ve yüzey moleküllerinin ekspresyonu nedeniyle bağışıklık sistemi hücrelerinin fonksiyonlarını modüle eder. Anne-fetüs sisteminde immünolojik tolerans oluşumu büyük ölçüde HLA-G lokusunun klasik olmayan molekülleri, B7-H1, CD200 ve FasL moleküllerinin trofoblastlar tarafından ekspresyonu, NK hücrelerinin sitotoksik aktivitesinin baskılanması ve CD8+ ile belirlenir. Trofoblast hücreleri tarafından T-lenfositleri, trofoblastlar tarafından anti-enflamatuar sitokinlerin üretimi, T-düzenleyici hücrelerin farklılaşmasını çeken ve uyaran

DOĞUM VE JİNEKOLOJİDE GÜNCEL KONULAR

akım. Trofoblast hücreleri ile annenin bağışıklık sisteminin hücreleri arasındaki denge etkileşiminin ihlali, gebelik patolojilerinin gelişmesine yol açar. gestoz için. a6P4, a^, E-cadherin, ICAM-1 integrinlerinin ekspresyonunun trofoblast hücreleri tarafından ihlali ve ayrıca HLA-G lokusunun moleküllerinin ekspresyonunun ihlali, hem trofoblast hücreleri (IL 10) tarafından sitokinlerin üretiminde değişiklikler ve annenin bağışıklık sisteminin (TNFa, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) farklılaşma bozukluğuna eşlik etmesi

trofoblast hücreleri, anne-fetus sisteminde bozulmuş immünolojik tolerans, trofoblast hücrelerinin maternal lenfositlerin sitotoksik etkisinden korunmasında azalma ve utero-plasental temas alanında lokal bir enflamatuar reaksiyonun gelişimi.

Çalışma, Rusya Federasyonu Başkanı hibe No. NSh-131.2012.7, RFBR hibe No. 13-04-00304A tarafından desteklenmiştir.

EDEBİYAT

1. Huppertz B. Normal plasentanın anatomisi. J Clin Pathol. 2008; 61(12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Nidasyondan 5 haftalık gebeliğe kadar insan yerleşimi. Bölüm I: İmplantasyonu takiben biçimlendirici plasenta gelişimi hakkında ne biliyoruz? Plasenta. 2012; 33(5): 327-34.

3. Dolzhikov A.A., Zabolotnaya S.V. Öğrenciler ve doktorlar için uygulamalı morfoloji: insan plasentasının morfolojisi. Belgorod. 2005. C.41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Trofoblast istilası: sinyal dönüştürücü ve transkripsiyon 3'ün (STAT3) aktivatörü aracılığıyla hücre içi sitokin sinyalleşmesinin rolü. Hum Reprod Güncellemesi. 2008; 14(4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Maternal-fetal arayüzde yeniden şekillenme: insan gebelik bozukluklarıyla ilgisi. üreme. 2010; 140(6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Lösemi inhibitör faktörü, insan birinci trimester ekstravillöz trofoblastın hücre dışı matrise yapışmasını ve metalloproteinazlar-1 ve -2'nin doku inhibitörünün salgılanmasını teşvik eder. Uğultu çoğaltma. 2008; 23(8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Endovasküler trofoblast invazyonu: intrauterin gelişme geriliği ve preeklampsinin patogenezi için çıkarımlar. Biyolojik Üreme 2003; 69(1): 1-7.

8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. İnsan koryon villusunun sitotrofoblast tabakası incelir ancak gebelik sırasında yapısal bütünlüğünü korur. Biyolojik Üreme 2007; 76(1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. İnsan plasental villus termindeki trofoblastların kaspaz aracılı apoptozu, sitotrofoblastlarla sınırlıdır ve çok çekirdekli sinsityotrofoblastta yoktur. üreme. 2012; 143(1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Endometriyal alıcılık belirteçleri, başarılı embriyo implantasyonuna giden yolculuk. Hum Reprod Güncellemesi. 2006; 12(6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. İmplantasyon işlemi sırasında insan trofoblast işlevi. Biol Endokrinol. 2005; 3:56.

12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. BeWo ve JEG-3 koriokarsinom hücreleri üzerinde sinsitizasyon ve apoptoz indükleyicilerinin farklı etkileri. Uğultu çoğaltma. 2006; 21(1): 193-201.

13. Silva R., D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. İntegrinler: anjiyogenezin kilidini açmanın anahtarları. Arterioskler Tromb Vasc Biol. 2008; 28(10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Plasental ve kanser hücreleri tarafından paylaşılan moleküler devreler ve bunların trofoblastların proliferatif, invaziv ve göç kapasitelerindeki etkileri. Hum Reprod Güncellemesi. 2007; 13(2):121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. The role of alpha(5)beta(1)-integrin in IGF-I-indüklenmiş migrasyon of extravillous trofoblast implantasyon süreci. Mol Hum Üreme 2004; 10(2):91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Ekstravillöz trofoblast ve yaprak döken doğal öldürücü hücreler: yeniden yapılanma ortaklığı. Hum Reprod Güncellemesi. 2012; 18(4):458-71.

17. Wu X., Jin L.P, Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. İnsan birinci trimester trofoblast hücreleri, CXCL12/stromal hücreden türetilmiş faktör 1'i ifade etme ve salgılama yoluyla CD56parlak CD16-NK hücrelerini desiduaya alır. J Immunol. 2005; 175(1):61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., ​​​Searle R.F. et al. Hamileliğin erken döneminde uterus doğal öldürücü hücreler tarafından anjiyojenik büyüme faktörlerinin ifadesi. J Leukoc Biol. 2006; 80(3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk PL. Monositler, trombositler ve endotel hücreleri arasındaki moleküler ve fonksiyonel etkileşimler ve bunların kardiyovasküler hastalıklarla ilgisi. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Hamilelik sırasında lökositlerin fetal-maternal arayüze invazyonu. J Leukoc Biol. 2010; 88(4): 625-33.

21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. ve ark. İn vivo anjiyogenez sırasında endotelyal CD44'ün katılımı. Ben J Pathol. 2006; 169(1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Lösemi inhibe edici faktör tarafından prostaglandin E2 üretiminin uyarılması, birinci trimester ekstravillöz trofoblast hücre dizisi HTR-8/SVneo'nun göçünü destekler. Uğultu çoğaltma. 2007; 22(7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Gebelik sırasında trofoblast sağkalımı ve farklılaşmasının düzenlenmesinde apoptozun rolü. Endokrin Rev. 2005; 26(7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa A., Kodama A., Tajima T., Hamasaki K. ve ark. İnterlökin (IL)-1beta, birinci trimester villöz sitotrofoblast hücrelerinin endometriyal epitelyal hücre kaynaklı IL-8 yoluyla göçünü ve hayatta kalmasını uyarır. endokrinoloji. 2009; 150(1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Stromal hücre kaynaklı faktör-1 (SDF-1) sinyali, insan plasental trofoblast hücresinin hayatta kalmasını düzenler. Mol Hum Üreme 2004; 10(12): 901-9.

26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. et al. Tümör nekroz faktörü ve vasküler endotel büyüme faktörü, bir insan ekstravillöz trofoblast hücre hattında endovasküler farklılaşmayı ve apoptozu düzenleyen endotel integrin repertuarlarını indükler. Biyolojik Üreme 2005; 73(1):172-9.

27. Forbes K., Westwood M. İnsan plasental gelişiminin ve fetal büyümenin maternal büyüme faktörü düzenlemesi. J Endokrinol. 2010; 207(1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow B. İnsan trofoblast farklılaşması sırasında gen ifadesindeki dinamik değişiklikler. Son Prog Horm Res. 2003; 58:263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Lösemi inhibitör faktörü, JAK/STAT ve MAPK3/1 MAP kinaz sinyalinin aktivasyonu yoluyla trofoblast benzeri BeWo hücrelerinin farklılaşmasını düzenler yollar. Biyolojik Üreme 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Kemokin CXCL12, trofoblastlar ve desidual stromal arasındaki çapraz konuşmayı destekler

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

insan birinci trimester gebeliğinde hücreler. Uğultu çoğaltma. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. ve diğerleri. İnterlökin-1beta'nın insan trofoblast motilitesindeki rolü. Plasenta. 2012; 33(9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer A. et al. CXCL10 ve IL-6, insan trofoblast hücre dizilerinde kemotaksiyi indükler. Mol Hum Üreme 2008; 14(7):423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. et al. İnterferon-gama, hem apoptoz hem de proteaz seviyelerindeki değişiklikleri içeren bir mekanizma ile ekstravillöz trofoblast hücre istilasını inhibe eder. FASEB J.2006; 20(14):2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. et al. İnterlökin-11, insan trofoblast hücrelerinin çoğalmasını değil, göçünü teşvik eder, bu da plasentasyonda bir rolü ima eder. endokrinoloji. 2007; 148(11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Maternal-fetal arayüzde makrofajların immünomodülatör rolleri. Üreme Sci. 2010; 17(3):209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Embriyonik implantasyon: İmplantasyon ortamının oluşturulmasında sitokinler, adezyon molekülleri ve immün hücreler. J Leukoc Biol. 2009; 85(1):4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Uterin doğal öldürücü hücreler tarafından ekstravillöz trofoblast istilasının düzenlenmesi gebelik yaşına bağlıdır. Uğultu çoğaltma. 2010; 25(5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Başarılı gebeliklerde interferon gama. Biyolojik Üreme 2009; 80(5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. Preeklampsinin kökenlerine dair immünolojik bir içgörü. Hum Reprod Güncellemesi. 2010; 16(5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Düzenleyici T hücreleri: bağışıklık tepkilerini nasıl baskılarlar? Bağışıklık. 2009; 21(10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Gebelikte düzenleyici T-hücreleri ve immün tolerans: kısırlık tedavisi için yeni bir hedef mi? Hum Reprod Güncellemesi. 2009; 15(5): 517-35.

42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. HLA-G, miyeloid APC'ler ve düzenleyici hücreler arasındaki tolerojenik etkileşim(ler). Kan. 2011; 118(25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. İnsan yaprak döken makrofajlar ve doğal öldürücü hücreler üzerindeki HLA-G reseptörleri aracılığıyla HLA-G homodimer kaynaklı sitokin salgılanması. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106(14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. ve ark. Trofoblast hücreleri, dendritik hücrelerde bir tolerojenik profili indükler. Uğultu çoğaltma. 2012; 27(9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. CD200R'ye monoklonal antikorlar kullanılarak CD4+CD25+ Treg'in Arttırılmış İndüksiyonu. Transplantasyon. 2005; 79(9): 1180-3.

46. ​​​Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Barrier B.F. İnsan yaprak döken stromal hücreler, PD-1 ligand etkileşimleri yoluyla allojenik CD4+ T hücreleri tarafından sitokin salgılanmasını baskılar. Uğultu çoğaltma. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. İnsan anne-fetal arayüzünde PDCD1'in ifadesi ve işlevi. Biyolojik Üreme 2008; 79(3): 562-9.

48. D'Addio E, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung M. ve ark. Fetomaternal toleransta PDL1 kostimülatör yolu ile Th17 arasındaki bağlantı. J İmmunol. 2011; 187(9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Plasenta damar yapısının oluşumunun immünolojik kontrolü. SPb. Yayınevi N-L. 2012. C. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Preeklampsili kadınlardan alınan plazma trofoblast istilasını engeller. Üreme Sci. 2009; 16(11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. IGF sisteminin trofoblast istilası ve preeklampsideki rolü. Uğultu çoğaltma. 1999; 14 (Ek 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. İnsan trofoblast istilasının makrofajlar ve interlökin tarafından koordineli düzenlenmesi 10. Biol Reprod. 2007; 76(3):448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W.

Normal gebelikte ve preeklampside sistemik inflamatuar hazırlık: dolaşımdaki sinsityotrofoblastın rolü

mikropartiküller. J İmmunol. 2007; 178(9): 5949-56.

54. Serov V.N. Gestoz bir adaptasyon hastalığıdır. Novosibirsk: RIPEL artı. 2001. C. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Ölüm ligandı TRAIL ve reseptörlerinin doku dağılımı. J Histochem Sitokim. 2004; 52(6): 821-31.

56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Normal insan hamileliği boyunca insan plasenta yatağında anjiyojenik büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin lokalizasyonu. Plasenta. 2009; 30(1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talaev V.Yu. İnsan plasental trofoblast hücreleri: olgunlaşma yolları ve bağışıklık sistemi ile etkileşimleri. İmmünoloji. 2007; 28(1):50-58.

58 Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Erken insan gebeliğinde desidual CD8+ T lenfositlerinin efektör aktivitesi. Biyolojik Üreme 2006; 75(4):562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalpha ve TGFbeta, apoptotik olmayan trofoblast deportasyonunu teşvik eder ve ardından endotelyal hücre aktivasyonuna neden olur. Plasenta. 2010; 31(1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.S. Sitokinler. Petersburg: Foliant Publishing LLC. 2008. C. 522.

61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. İnsan embriyo implantasyonu çalışması için modeller: hücre dizilerinin seçimi? Biyolojik Üreme 2010; 82(2): 235-45.

62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. ve ark. Siklosporin A, erken insan gebeliğinde maternal ve fetal hücreler arasındaki etkileşimin yardımıyla maternal-fetal arayüzde Th2 yanlılığını arttırır. PLOS Bir. 2012; 7(9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Timik stromal lenfopoietinin insan birinci trimester gebeliğinde trofoblastların çoğalması ve istilası üzerindeki fonksiyonel düzenlenmesi. Uğultu çoğaltma. 2010; 25(5): 1146-52.

Trofoblastik hastalık, plasental trofoblastlardan köken alan bir grup benign ve malign neoplazmdır. Farklı bir histolojik yapıya sahip olan çeşitli trofoblastik hastalık formları, insan plasentasından köken alma, ortak bir maternal gen ve insan CG sekresyonu gibi ortak özellikleri paylaşır.

Trofoblastik hastalık nispeten nadirdir. Yani, 1000 doğum için 1 kistik sürüklenme vakası, 100.000 doğum veya kürtaj için - 2 koriokarsinom vakası var.

Çoğu zaman, kistik sürüklenme 20-24 yaş arası kadınları etkiler, koryonik karsinom esas olarak 25-30 yaşlarında gelişir. Hidatidiform köstebeğin invaziv formu için, hastalığın ana zirvesi 40-49 yıldır.

trofoblastik hastalık etiyopatogenez

Hidatidiform mol, invaziv hidatidiform mol ve koryokarsinomun etyopatogenetik olarak aynı olup olmadığı hala net değildir. Her şeyden önce, hidatidiform sürüklenme, yalnızca belirli kısıtlamalarla iyi huylu bir tümör süreci olarak kabul edilebilir, ancak hidatidiform kaymanın varlığı, malign koryonik karsinom olasılığını önemli ölçüde artırır. Hidatidiform mol ve invaziv mol hidatidiform arasındaki farklar daha az önemlidir ve esas olarak histolojik kriterlere ve miyometriyuma trofoblast invazyonu belirtilerinin yokluğuna veya varlığına ilişkin semptomlara dayanır.

Bu arada, hidatidiform köstebeğin uterus kavitesinden çıkarılmasından sonra CG üretiminin uzun süreli korunması, malignite için morfolojik kriterlerin yokluğunda, başlangıçta gerçek bir mol hidatidiform olarak kabul edilen hastalığın genellikle özellikleri kazandığını gösterir. metastatik koryonik karsinom. Bazı araştırmacılar, bu vakalarda hem hidatidiform mol hem de koriokarsinomun bağımsız bir gelişiminin olduğuna ve ikincisinin zamanında teşhis edilmediğine inanmaktadır. Bununla birlikte, hidatidiform mol sırasında yoğun bir şekilde çoğalan trofoblast dokusundaki tümör dönüşümünü dışlamak da imkansızdır. Bu nedenle tüm trofoblastik tümörler etyopatogenetik açıdan tek bir süreç olarak değerlendirilebilir.

Viral dönüşüm teorisi trofoblast, özellikle grip salgınları sırasında viral etiyolojiye büyük önem vermektedir.

Neredeyse zigot aşamasında olan koryonkarsinomunun hızlı gelişimi, bir mutasyonun sonucu olabilir. Patolojik olarak değiştirilmiş bir yumurta, embriyonun ölümüne ve plazma hücrelerinin ve Langhans hücrelerinin çoğalmasına neden olur.

immünolojik teori. Gebelik hormonlarının (hCG, progesteron, östrojenler) immünosupresif etkiye sahip olduğu bilinmektedir. Buna göre gebelikte timus bezinde atrofi, lenf düğümlerindeki germinal merkezlerin hipoplazisi, periferik kanda dolaşan lenfosit sayısında azalma, hücresel bağışıklıkta gerginlik ve blast transformasyon reaksiyonu görülür.

Aynı zamanda hamilelik sırasında tümör gelişimine metabolik bir yatkınlık vardır. Anne ve fetüsün enerji metabolizmasını sağlamak için gerekli olan artan PL ve kortizol üretimi ile ilişkili metabolik koşullar, malign bir sürecin özelliği olan bir immünosupresyon durumu yaratır.

Döllenmiş yumurta ve fetüs, anne ile ilgili olarak nakil olarak kabul edilir. Bir kadının vücudundaki bu antijenlere karşı bir bağışıklık tepkisi oluşur ve trofoblastik elementlerin çoğalmasına bağlı olarak bir immünolojik reaksiyonun baskın olması ile gebelik düşükle sonuçlanır. Fetüsün antijenlerinin neden olduğu reaksiyon, trofoblasttaki proliferatif değişikliklerden daha zayıfsa, o zaman gelişmeyen gebelikte immünolojik kesinti olmaz, ancak mol hidatidiform gelişir.

enzim teorisi hidatidiform sürüklenmede vasküler duvarı 7,2 kat, koryonkarsinom ile normal seviyeye kıyasla 15,6 kat tahrip eden hiyalüronidaz seviyesindeki artışa dayanmaktadır.

Protein eksikliği teorisi. Protein eksikliği, döllenmiş yumurtanın kromozomlarında gen eksikliğine yol açar.

trofoblastik hastalık sınıflandırma

En son Uluslararası Onkolojik Hastalıklar Sınıflandırmasına (1995) göre, trofoblastik neoplazmlar şunları içerir:

1. Kabarcık kızağı (tam veya kısmi).
2. İnvaziv mol hidatiform.
3. Koryokarsinom veya koryonepitelyoma.
4. Teratom veya embriyonik kanser ile kombinasyon halinde koryonik karsinom.
5. Malign trofoblastik teratom.
6. Plasental bölgenin trofoblastik tümörü.

Klinik kursa göre:

1. İyi huylu.
2. Kötü huylu.

metastaz yapmayan;

Metastatik:

a) düşük risk,

b) yüksek risk.

Patolojik yapıya göre:

1. Kabarcık kayması.
2. İstilacı sürüklenme.
3. koriokarsinom.

trofoblastik hastalık DSÖ Uluslararası Sınıflandırması 10. revizyon (1995)

■ O01 kabarcık kızak

Hariç: malign mol hidatiform (D39.2)

O01.0 Balon patinaj klasiği

Kabarcık kızağı dolu

O01.1 Kabarcık kızağı eksik ve kısmi

O01.9 Mesane köstebeği, tanımlanmamış

Trofoblastik hastalık NOS

Vezikal kızak NOS

■ D39 Belirsiz neoplazmalar veya kadın genital organlarının bilinmeyen doğası

D39.2 plasenta

korioadenom yıkımı

• istilacı
• habis

Hariç: hidatidiform mol NOS (O01.9) Sitogenetik olarak hidatidiform mol ayrılır:

1. Tam - potansiyel olarak habis, 46XX karyotipli münhasıran ebeveyn kromozomlarının diploid bileşenine sahip.
2. Kısmi - malignite eğilimi yoktur ve triploid karyotipe sahiptir (69).

trofoblastik hastalık Uluslararası sınıflandırma ŞEKİL , 1992 (Singapur):

Aşama I - lezyon uterusla sınırlıdır, metastaz yoktur.

Aşama II - vajinada veya küçük pelviste metastazlar vardır.

III aşama - akciğerlerde metastazlar var.

Evre IV - başka uzak metastazlar var.

trofoblastik hastalık Risk faktörleri

Trofoblastik hastalık sorunuyla ilgili risk faktörleri kavramı belirsizdir. Trofoblastik hastalık probleminde birkaç risk kategorisi dikkate alınır.

1. Yaş:

40 yaş üstü kadınlarda hastalık riski 21-35 yaş arası kadınlara göre 5 kat daha fazladır; 20 yaşın altındaki kadınlarda riskte hafif bir artış vardır.

1. Erken kendiliğinden düşüklerin öyküsü.
2. Önceki gebeliklerin sayısı:

Çoğul gebe kadınlarda trofoblastik tümörlü hasta sayısı, primigravida vaka sayısından önemli ölçüde fazladır.

1. Coğrafi bölge:

Doğu ülkelerinde Batı ülkelerine göre daha yaygındır.

1. Benden sonra koryokarsinom gelişme riski normal bir hamilelikten yaklaşık 1000 kat daha fazladır.
2. Tam bir benden sonra invaziv bir ben geliştirme riski daha yüksektir.
3. Metastaz süreci, gizli dönemin süresine ve hastalık semptomlarının süresine bağlıdır:

Gizli dönem ne kadar uzunsa ve hastalığın semptomları ne kadar uzun sürerse, metastazların ortaya çıkma olasılığı o kadar artar.

kabarcık kızak

Hidatidiform mol gerçek bir tümör değildir ve sadece tam bir köstebeği istilacı formundan ve koriokarsinomdan ayırt etme ihtiyacı, onun trofoblastik neoplazmalar grubuna dahil edilmesini belirler.

Kistik sürüklenme, bazı durumlarda, plasentanın hidropik dönüşümü ile kromozomal olarak belirlenmiş, patolojik olarak değiştirilmiş bir villöz koryondur - tamamen (tam sürüklenme) veya kısmen (kısmi sürüklenme) berrak bir sıvı ile doldurulmuş çeşitli boyutlarda birçok vezikül plasenta dokusunun yerini alır. Histolojik olarak, mukus benzeri bir sıvı içeren bu villusların bazılarının orta kısımlarında boşlukların oluşmasıyla koryon villusun belirgin ödemi nedeniyle veziküllerin hacmi genişler. Kistik sürüklenme unsurları uterus boşluğuna serbestçe yerleştirilebilir ve duvarı ile ilişkilendirilebilir.

Kısmi bir köstebek, farklılaşmış germinal dokuya (normal iki sıralı trofoblast) ve ödemli villuslara sahiptir, ancak trofoblastik proliferasyon yoktur.

Aşağıdaki morfolojik özellikler tam veya klasik bir köstebeğin karakteristiğidir (son ikisi en önemlileridir):

• belirgin ödem ve villuslarda artış;
• kan damarlarının kaybolması;
• villusun epitel örtüsü yoktur veya distrofik değişikliklere uğrar;
• Kashchenko-Hofbauer hücreleri var (kistik köstebek ile bunlara Khaletskaya-Neumann hücreleri denir);
• villiyi kaplayan trofoblastların çoğalması (trofoblastın her iki tabakası karışır ve tabakaların sırası bozulur);
• embriyonik doku yokluğu.

Gebeliğin ilk üç ayında tam bir ben görülür ve bu gibi durumlarda embriyolar ölür. Kısmi hidatidiform mol ile gebelik, canlı bir fetüsle zamanında doğuma kadar ilerleyebilir, ancak daha sıklıkla 14-16 haftalarda fetal ölüm meydana gelir veya ante- veya intranatal dönemde fetal ölüm ile erken doğum meydana gelir.

Kendiliğinden veya uterus boşluğundan bir sürüklenmenin tahliyesi sırasında veziküler villus parçaları venöz yatağa girebilir ve pulmoner kılcal damarlara ulaşarak akut pulmoner hipertansiyona, pulmoner ödem ve hatta hamile bir kadının ölümüne neden olabilir. Hidatidiform köstebeğin çıkarılmasından sonra villus partiküllerinin olası gerilemesi.

En şiddetli sonuç, kistik mol kalıntılarından koryonkarsinom vakalarının% 3.8-5'inde gelişmesidir.

Hidatidiform molün nadir bir varyantı istilacı köstebek (yıkıcı kistik sürüklenme, intravenöz kistik sürüklenme şekli, yıkıcı korionadenom, penetran sürüklenme). Vakaların yaklaşık %5-6'sında görülür. İstilacı sürüklenme, patolojik çimlenme ve belirgin trofoblastik proliferasyon ve iyi tanımlanmış bir villöz yapı ile kapsamlı yerel istila ile büyüme ile karakterizedir.

Anormal, keskin ödematöz villuslar venöz toplayıcılar boyunca hareket eder veya miyometriyumun kalınlığı boyunca yayılır, bazen seröz örtüye ve hatta uterusun geniş bağının kalınlığına kadar büyür. Koryon villusları gerçek malign büyüme göstermezler, kan damarlarının duvarları çimlenmezler. Nekroz, kanama ve doku füzyon odaklarının olmaması da karakteristiktir.

İnvaziv köstebeğin, doku yıkımına eşlik etmesi nedeniyle her zaman kötü huylu bir neoplazm olarak sınıflandırılması gerektiğine dair güçlü bir inanç vardır. Buna rağmen, bazı araştırmacılar bunun iyi huylu bir patoloji veya pre-blastomatöz olduğunu düşünürken, diğerleri bir stromaya sahip olduğu, sadece uterusu etkilediği ve metastaz yapmadığı için sınırlı derecede malign bir hidatidiform mol formu olduğunu düşünür.

Trofoblastik epitelin çoğalma derecesine bağlı olarak, istilacı özellikleri Ve Mol hidatiform hastalığın klinik seyri aşağıdaki ana gruplara ayrılmalıdır.

1. Koryon epitelinde proliferasyon bulgusu olmayan benign mol hidatiform (basit mol hidatiform) en yaygın olanıdır.
2. Nadiren metastaz yapan, proliferatif trofoblastik epitel hücrelerinin hafif anaplazisi olan "potansiyel olarak malign" hidatidiform mol.
3. Koryon epitelinde belirgin proliferasyon ve anaplazi ile "potansiyel olarak habis" invaziv hidatidiform mol.

Kistik sürüklenmenin koryonkarsinoma geçişi yalnızca grup II ve III'te meydana gelir, ancak her üç kistik sürüklenme grubunun büyük çoğunluğu iyi huyludur.

Hidatidiform sürüklenmenin histolojik formu, hastalığın sonucunu tahmin etmek için bir kriter olamaz. Birkaç risk faktörünü, yani kistik köstebeğin koriokarsinoma dönüşümü için bir arka plan görevi gören çeşitli klinik, morfolojik ve laboratuvar parametrelerini ayırmak daha doğrudur:

• 40 yaş üstü;
• rahim boyutu ile hamilelik süresi arasındaki tutarsızlık;
• luteal yumurtalık kistlerinin varlığı;
• köstebek tahliyesinden sonra azalmayan hCG titresinde kalıcı artış.

Bu belirtilerden üç veya daha fazlasına sahip olan hastalarda mol hidatiformunun malign transformasyon riski artar. Bu tür hastalarda, tekrarlayan köstebek kistinde olduğu gibi, vakaların yarısında ve üçte birinde üçten az belirti varlığında hastalığın ilerlemesi gözlenir.

koryon kanseri

Koryonik karsinom (syn. korionepitelyoma), kistik sürüklenme (vakaların %40'ına kadar), normal düşük (%25) ve doğumdan (%22.5) sonra koryonik epitelden kaynaklanan kötü huylu bir trofoblastik hastalık şeklidir. Koryonkarsinom ve hidatidiform molün eşzamanlı gelişiminin izole vakaları tarif edilmiştir.

Nadirdir ve her zaman bir önceki gebelik, çeşitli zamanlarda kesintiye uğraması veya bir mol hidatidiform ile ilişkili değildir. Gebelikle bağlantılı olarak ortaya çıkan koryonik karsinom, teratojenik tümörleri ifade eder.

Makroskobik olarak, tümör ülserasyonlu koyu hemorajik bir kitle ile temsil edilir. Çok yumuşak kıvamda, geniş parçalanma bölgelerinin varlığında farklılık gösterir.

Tümör düğümünün şekli farklıdır ve büyük ölçüde lokalizasyon ile belirlenir. Genellikle bir tümör düğümü değil, iki veya daha fazla vardır. Düğümlerin boyutu farklıdır - birkaç milimetreden bir yetişkinin kafasına kadar. Tümörün kapsülü yoktur, tümör düğümünün sınırları belirsizdir.

Koryokarsinomun en yaygın lokalizasyonu uterusun gövdesidir (ovumun implantasyon alanında), submukozal yerleşim vakaların% 83'ünde, intramural -% 5.6'sında, subseröz -% 7'sinde meydana gelir. Genellikle fallop tüplerinin interstisyel bölümünde bulunur. Yumurtalıkların ve fallop tüplerinin koryonik karsinomu nadirdir - 1-4 %. Koryonepitelyomaların yaklaşık %17'si uterus ile ilişkili değildir.

Belki de ektopik gebelikten koryonkarsinom gelişimi (%2.5).

Rahim gövdesini filizleyen tümör kitleleri, çevre dokuların, kan damarlarının ve sinir gövdelerinin klinik sıkışma belirtileri olmadan küçük pelvisi doldurabilir ve hafif bir ağrı sendromuna veya yokluğuna neden olabilir.

Histolojik olarak, koryokarsinom, yıkım ve pıhtılaşma nekrozu ile kaslara dönüşen trofoblastik dokunun düzensiz proliferasyonu ile karakterize edilir. Tümörün kendisinde stroma, koryon villus ve kan damarları yoktur. Langhans hücreleri ve sinsityum elementlerinden oluşur.

Hamilelik sırasında koryonik karsinomun ortaya çıkması çok nadirdir. Daha sık olarak, tümör kendini hamileliğin 4-6 ayında, daha az sıklıkla tam vadede gösterir. Hamilelik sırasında koryonik karsinom genellikle çeşitli organların metastatik lezyonlarına yol açar.

Hamilelik sırasında koriokarsinom ortaya çıktığında, sürecin ortak bir biçim aldığı durumlarda bile bir neoplazmayı tanımak zordur. Hastalık uzun süre hiç belirti vermeyebilir ve prognozu kötüdür.

Koriokarsinomların kazıma ile teşhisi önemli zorluklara neden olur ve mikropreparasyonlarda sıklıkla kan pıhtıları, nekrotik endometrial doku ve tek trofoblastik elementler baskın olduğu için bazen mümkün olmaz. Her durumda, hCG seviyesini incelemek zorunludur.

En büyük zorluklar, aynı zamanda uteroplasental bölgede aktif invaziv süreçlerle karakterize edilen koriokarsinom, invaziv hidatidiform mol ve plasental bölgenin trofoblastik tümörünün ayırıcı tanısında ortaya çıkar. Zor tanı vakalarında, kazımaların klinik belirtilerini ve histolojik özelliklerini dikkate almak gerekir.

Çoğu durumda yumurtalığın koryonik karsinomu plasentanın elementlerinden gelir ve birçok yönden yolk kesesinin bir tümörüne benzer. Bu, malign embriyonik hücrelerin ekstra embriyonik farklılaşmasına bir örnektir. Çoğu yumurtalık koryonik karsinom, diğer fetal hücreli tümörlerle kombinasyon halinde ortaya çıkarken, saf koryonik karsinomlar nadir olarak kabul edilir.

Histolojik olarak, daha yaygın plasenta lezyonlarına benzerler. Dokuları, belirgin malignite belirtileri olan sinsityo- ve sitotrofoblast elementlerinden oluşur. Tümör aktif olarak hCG üretir.

Trofoblasttan koriokarsinom gelişimine ek olarak, bazı durumlarda çeşitli ekstragonadal yerlerde bulunan dişi ve erkek genital gonadların germ hücrelerinden de kaynaklanabilir: epifiz, mediasten, akciğerler, mide, mesane veya dokularda retroperitoneal boşluk. Bu çok nadir vakalarda, koriokarsinom ile önceki gebelik arasında hiçbir bağlantı kurulamaz.

Kombine koryonik karsinomteratom veya fetal kanser ile

Teratojenik tümörlerin bir parçası olan trofoblastik temellerden hamilelikle (erkekler dahil) bağlantılı olarak ortaya çıkar.

Nadiren, gebe olmayan kadınlarda genellikle tekalutein kistleri veya teratomları ile birlikte yumurtalık koryonik karsinomu ortaya çıkar. Erkeklerde testislerde ve mediastende koryonkarsinomlara rastlamak son derece nadirdir.

Malign trofoblastik teratom sinsityo- ve sitotrofoblastın, trofoblastik veya diğer doku temellerinin habis büyümesi ile organoid teratomların bir parçası olduğu durumlarda teşhis edilir.

Plasenta bölgesinin trofoblastik tümörü

Bu tümörün ayrı bir histogenetik formu olarak gebe olmayan kadınlarda ancak son zamanlarda izole edilmeye başlanmıştır. Tümör nadirdir.

Makroskopik olarak, tümör, rahim boşluğu içindeki polipöz kitleler veya vücut bölgesinde, daha az sıklıkla servikste miyometriyumun endofitik büyümesi ile temsil edilir. Kadınların kan serumunda PL, koryonik karsinom ile bu hastalığın ayırıcı tanısının belirtilerinden biri olarak hizmet edebilen koryonik gonadotropin üzerinde baskındır.

Plasental bölgenin trofoblastik bir tümörü, iç sitotrofoblastın, elastomüsküler bileşenlerin fibrinoid replasmanına tabi olan arterlerin duvarlarına yoğun şekilde invazyonu ile karakterize edilir. Kanamalar ve nekroz tipik değildir. Tümör hücreleri PL salgılar ve sadece küçük bir kısmı CG gösterir. Böylece sitotrofoblast, gebeliğin normal seyri sırasında plasenta yatağındaki tipik gebelik değişikliklerini tamamen tekrarlar.

Tümörün klinik seyri genellikle iyi huylu olarak değerlendirilir, ancak potansiyel olarak metastatiktir ve acil cerrahi tedavi gerektirir - histerektomi (plasental yatağın trofoblastik tümörünün hücreleri kemoterapiye duyarsızdır). Metastaz sıklığı %15'tir. Metastazların en yaygın lokalizasyonu vajina, akciğerler, karaciğer, karın boşluğu, beyindir.

Plasenta yerleşimli tümörün ayırıcı tanısı koryokarsinom, plasenta yatağında aşırı büyüme ve plasenta yatağında nodüller ile yapılmalıdır. Plasental bölgenin trofoblastik bir tümörü ile koriokarsinom veya geçiş formlarının bir kombinasyonu mümkündür.

Prognoz - histerektomi sonrası kadınların% 85'inde olumlu bir sonuç kaydedildi. Tüm fetal gözlemler, tümörün yüksek mitotik aktivitesi ile ilişkilidir - 10 hücre başına 3-5 mitoz (10 hücre başına ortalama 1-2 mitoz).

Trofoblastik hastalık kliniği

Gebeliğin sonu ile trofoblastik hastalığın ilk tezahürü arasındaki süre oldukça geniş bir aralıkta değişir. Gizli dönemin süresi, kural olarak, 6-12 aydır, daha sık - 3 aydır. Çok uzun bir gizli dönem vakaları var - 10-20 yıl.

Koriokarsinom için patogomonik olabilecek tek bir semptom olmadığına dikkat edilmelidir. Az ya da çok net klinik semptomlar, yalnızca koriokarsinomun birincil düğümü uterusta yer alıyorsa ve boşluğu ile iletişim kuruyorsa gözlenir.

Trofoblastik hastalığı olan hastalarda baskın semptom kanamaçeşitli nitelikteki genital sistemden. Çoğu durumda, bu belirti aynı zamanda hastalığın ilk belirtisidir.

Kanamanın doğası:

• çeşitli sürelerde ışık aralıkları ile ılımlı;
• çeşitli sürelerde ışık aralıklarıyla bol;
• uzun, yaklaşık olarak aynı yoğunlukta;
• değişen yoğunluk ("daub"), giderek artan;
• ani ağır kanama.

Çoğu zaman müdahale gerektiren kanamalar ilk kürtajdan sonra durmaz ve tekrarlanan manipülasyonlara ihtiyaç vardır. Trofoblastik hastalığı olan hastaların anamnezi için kanamanın tekrarlaması ve tekrarlayan küretaj yapma ihtiyacı karakteristik bir andır.

Bir önceki hamileliğin sonucuna veya adet kanamasına göre kanama zamanı da değişir:

• doğumdan, kürtajdan veya köstebek hidatiformundan hemen veya kısa bir süre sonra;
• adet ile aynı anda;
• menstrüasyonda farklı bir gecikme süresinden sonra;
• adetler arası dönemde;
• menopozda

Kanamanın eşit olmayan doğası ve başlangıç ​​zamanları, rahim boşluğundaki tümör düğümlerinin (koryonkarsinom) farklı yerleşimi ile açıklanır.

Kanlı akıntı ile birlikte veya aralarındaki aralıklarla, birçok hasta farklı nitelikte akıntı gözlemleyebilir - seröz, cerahatli, bazen hoş olmayan bir koku ile. Bunun nedeni tümör düğümlerinin nekrozu, çürümesi ve enfeksiyonudur.

Genellikle önemli kan kaybının yanı sıra vücudun tümör kütlelerinin çürüme ürünleri ile zehirlenmesinin eşlik ettiği uzun süreli, tekrarlanan kanama, sıklıkla aşağıdakilere yol açar: kansızlık hasta, bazen hemoglobin seviyelerinde önemli bir azalma ile.

Trofoblastik hastalığın belirtilerinden biri Rahmin büyüklüğü ile beklenen adet arasındaki tutarsızlık gebelik. Daha sık (vakaların yarısından fazlasında), uterusun boyutu,% 20'de beklenen gebelik yaşından büyüktür - 16'da gebelik yaşına karşılık gelir % - daha az terim.

Trofoblastik hastalığın önemli bir belirtisi, oluşumudur. luteal yumurtalık kistleri vakaların% 50'sinde. Çoğu hastada luteal kistler iki taraflıdır, büyük boyutlara ulaşır, küçük pelvisin tamamını doldurur. Hidatidiform mollerde ilk 2 hafta içinde luteal kistler oluşabilir. Varlıkları olumsuz bir prognostik işarettir.

Luteal kistlerin gerilemesi, kistik benlerin çıkarılmasından sonraki 3 ay içinde mümkündür.

Alt karın ve sırtta ağrıözellikle rahim duvarlarının son çimlenmesi sırasında seröz örtüye dönüştüğünde rahim boşluğunda tümör kitlelerinin varlığı ile açıklanır. Bazı durumlarda metastatik tümör kitlelerinin parametriumda yerleşimi ve bunların sinir gövdelerine basısı nedeniyle ağrı oluşur.

Akut paroksismal karın ağrısının varlığı uterusun perforasyonuna veya bazı hastalarda luteal kistlerin torsiyonuna veya perforasyonuna bağlı olabilir.

Ağrı ayrıca koryonkarsinom metastazlarının çeşitli karın organlarındaki lokalizasyonundan da kaynaklanabilir: göğüs ağrıları pulmoner metastazların sonucudur, baş ağrıları beyin metastazlarıdır, vb.

Belki metastaz süreci ile ilişkili klinik semptomların varlığı: bağırsak tıkanıklığı semptom kompleksi, bağırsak kanaması, kanlı balgamlı öksürük, parezi, kaşeksi vb.

Çeşitli trofoblastik tümörlerdeki klinik belirtilerin temel benzerliği - uterusun kanaması, büyümesi ve yumuşaması, luteal kistlerin varlığı, erken metastaz yeteneği - mol hidatidiform ve koryokarsinomu tek bir patolojik sürecin birbirini izleyen aşamaları olarak görmemize izin verir.

Trofoblastik tümörlerin metastazı. Trofoblastik hastalığın seyri, özellikle koryonik karsinomda erken ve yoğun metastaz ile karakterizedir. Bazı durumlarda, hastalık önce metastazların saptanmasına dayanarak teşhis edilir.

Başta koriokarsinomlar olmak üzere trofoblastik tümörlerin metastazlarından en sık etkilenen bölgeler akciğerler, vajina (vulva) ve beyindir. Karaciğer, böbrekler, dalak ve ince bağırsak daha az etkilenir.

Belirli organlardaki seçici hasar sıklığı, trofoblastik tümörlerin baskın metastaz yolunun hematojen olduğunu gösterir.

Trofoblast tümörlerinin yüksek metastaz riski grubu, aşağıdaki faktörlere sahip hastaları içerir:

1. serum β-CG seviyesi 40.000 mIU/ml'den yüksektir;
2. hastalık 4 aydan fazla sürer;
3. beyin metastazları var.

Trofoblastik tümörlere metastazın eşlik edeceği varsayımının temeli, I bunlar:

1. hastalığın uzun süreli semptomları;
2. uzun gizli dönem;
3. uterusun büyük boyutu;
4. rahim boşluğunun duvarlarının tekrarlanan terapötik ve tanısal küretajı.

Trofoblastik hastalığın teşhisi

Trofoblastik hastalığın teşhisi için büyük önem taşımaktadır. tarih alma Ve jinekolojik muayene

Vajina ve serviksin mukoza zarının siyanozu vardır. Rahim düzensiz bir şekilde büyümüştür, hareketliliği sınırlıdır, çeşitli boyutlarda yumuşatılmış düğümler içerir. Uterusun palpasyonu ağrılı olabilir, bu da uterusun seröz örtüsünün boşluğundan tümör kitleleri ile yakınlığı ve hatta çimlenmesi ile açıklanır. Vajinadaki metastatik odaklar, genellikle bol kanamaya yol açan koyu kiraz ve kanama oluşumlarına benzer. Bazı durumlarda luteal kistler belirlenir. Tümörün parametrik dokuya yayılması ile açıklanan ve çok ileri bir sürece ve hastanın ciddi bir durumuna işaret eden parametriyumda infiltratları tespit etmek mümkündür.

Trofoblastik hastalığı olan hastaların jinekolojik muayenesi ani kanama veya var olan lekelenmelerde artış olmaması için dikkatli ve çok dikkatli yapılmalıdır.

Anamnez ve jinekolojik muayene verilerine dayanarak, yalnızca trofoblastik hastalıktan şüphelenilebilir. Trofoblastik bir tümörün doğasını doğru bir şekilde belirlemek, metastazlar vajinada veya servikste bulunsa bile imkansızdır.

Ultrasonik tarama. Yöntemin bilgilendiriciliği -%90, özgüllüğü -%73, doğruluğu - %85.

Hidatidiform köstebeğin ultrason teşhisi, bir "kar fırtınası", "sünger" e benzeyen çok sayıda eko kompleksinin cihazının artan duyarlılığı ile rahim boşluğunda saptanmasına dayanır. Fetal görüntüleme için yaygın olarak kullanılan amplifikasyon değerleri kullanıldığında, genişlemiş uterus boşluğu boş görünür. Bu akustik fenomen, gri skala kullanılarak incelendiğinde fetal yumurtayı homojen olmayan ultrasonik yoğunluğa sahip üzüm benzeri bir kümeye dönüştüren sıvı vakuollerin şekli, konumu ve oluşumundaki bir değişiklikle birlikte koryonik epitelin rastgele çoğalmasından kaynaklanır.

Ekografik görüntüye göre, trofoblastik tümörlerin düğümleri şartlı olarak ağırlıklı olarak katı yapıya, karışık ve ağırlıklı olarak vasküler yapıya ayrılabilir. Ultrason görüntüsü, iki tip trofoblastik tümörün morfolojik özelliklerini yeterince yansıtır.

Koryonik karsinomda, düğüm genellikle katı bir yapıya sahiptir, çevre boyunca genişlemiş tümör damarları belirlenir, kistik sürüklenme ile miyometriyumun kalınlığında artan vaskülarizasyon bölgeleri vardır. Bazı olgularda tümör düğümü içinde 1-1,5 cm çapa kadar düzensiz şekilli hipo ve yankısız zonlar gözlenir.

Rahim boşluğunda kistik sürüklenme ile, daha sık olarak iç farenks bölgesinde, kan veya kabarcıklardan dökülen sıvının birikmesinden kaynaklanan, cenin yumurtasına benzeyen sıvı oluşumları belirlenebilir.

Bazı kadınlarda parsiyel ben hidatiform fetüsün görüntüsünü ortaya çıkarabilir. Kısmi hidatidiform köstebeğin ultrason tanısı, özellikle koryonda az miktarda dejeneratif değişiklik olduğunda zordur. Dikkatli bir inceleme ile, uterusun yan tarafında bulunan, genellikle iki taraflı, çok veya tek odacıklı luteal kistleri görselleştirmek mümkündür.

Ben için karakteristik ultrasonografik kriterler, 12. gebelik haftasından sonra daha sık saptanır. Erken dönemlerde hastalığın ekografik bulguları yeterince spesifik değildir.

Ayırıcı ekografik tanı, düğümde sekonder değişiklikler (ödem, nekroz) ve gelişmeyen gebelik ile uterus miyomu ile yapılmalıdır.

Klinik ve ultrason verileri karşılaştırıldığında, hidatidiform mol teşhisinin doğruluğu %100'e yaklaşır.

Renkli Doppler haritalama. Geleneksel ultrasona önemli bir ek olarak hizmet eder. Konvansiyonel ultrason, miyometriyumun yapısındaki patolojik odağın konturlarını net bir şekilde görselleştirmede başarısız olduğunda bile tümör düğümlerini belirlemenizi sağlar. Renkli Doppler haritalama, uterusun trofoblastik tümörlerinde damar yatağının durumunu ve tedavinin etkinliğini gerektiği kadar değerlendirmeyi mümkün kılar.

Renkli Doppler görüntüleme, hipoekoik alanlardaki kan akışının görüntülenmesini sağlar ve bunları nekroz (kan akışı olmayan) ve arteriyovenöz şantlar (kan akışı olan) alanlarına ayırır. Bu, tümörün subseröz yerleşiminde özellikle önemlidir, çünkü uterus rüptürü ve karın içi kanama tehdidi vardır.

Miyometriyumun kalınlığındaki tümör odağının net bir şekilde görselleştirilmesi, uterusun gereksiz tekrarlanan tanısal küretajını önemli ölçüde azaltabilir.

Trofoblastik hastalıkta, düşük nabız indeksi ve direnç indeksi olan patolojik tümör damarları tespit edilir.

Hastalığın latent döneminde, renkli Doppler haritalama, sadece 10 mm çapındaki miyometriyumda artmış vaskülarizasyon odaklarını belirlemeyi mümkün kılar. Bu durum trofoblastik hastalığın erken teşhisi için paha biçilmezdir.

Katı bir yapıya sahip trofoblastik tümörler için, tümör dokusunda belirgin nekrotik değişikliklerin hızla meydana geldiği agresif bir seyir karakteristiktir.

Etkili tedavi durumunda, düğümlerin boyutu giderek azalır. Yapıları daha hiperekoik hale gelir, gelecekte tümör bölgesinde bir yara izi veya varisli damarlar kalır veya tümör iz bırakmadan kaybolur. Katı ve karışık yapıdaki tümörlerin çoğu, miyometriyumda sikatrisyel bir değişikliğin arkasında kalır - renkli Doppler haritalama ile, skar yakınında küçük çaplı venöz damarlar bulunur. Gelecekte, yara izi kural olarak tamamen kaybolur. Vasküler yapıdaki tümörlerin bulunduğu yerde, uzun yıllar miyometriyumda kalabilen genişlemiş damar alanları (sözde arteriyovenöz malformasyonlar) oluşur. Bu gibi durumlarda renkli Doppler haritalaması, bu bölgelerdeki damarları düşük nabız indeksi ve direnç indeksi değerleri ile kaydeder, ancak uterin arterlerdeki göstergeler azalmaz.

Röntgen yöntemi.Histerosalpingografi. Radyografik olarak, koriokarsinom, uterus boşluğunda bir tümörün varlığını veya uterus boşluğuna çimlenme ile kas içi yerleşimini gösteren, açıkça tanımlanmış veya bulanık konturlarla çentikler ve dolum kusurları ile kendini gösterir.

Destrüktif köstebek hidatiformu olan hastalarda kontrast maddenin konturlu bir yeri vardır. Gölgenin boyutu veya kenarların düzensizliği açısından kistik sürüklenmeyi karakterize eden radyografik semptomların şiddeti tümörün hacmine bağlıdır. Trofoblastik hastalığın iyi huylu ve kötü huylu formları arasında ayırıcı tanı yapmayı mümkün kılan spesifik radyolojik işaretler yoktur.

Histeroskopi ile tümörün lokalizasyonunu netleştirebilir ve lezyonun boyutunu belirleyebilirsiniz. Bazı durumlarda, yöntem, özellikle uterus mukozasının kazınmasının histolojik incelemesinden elde edilen negatif verilerle tanıyı netleştirmeye yardımcı olur ve kemoterapi sürecini kontrol etmek için histeroskopi kullanılır.

Pelvik anjiyografi.Şüpheli koryonik karsinom ve invaziv köstebek formu olan hastalar için ve ayrıca rafine bir teşhis için, gerekirse etkinliğini izlemek için kemoterapi atanması için endikedir. Anjiyografi, lokalizasyonlarını ve boyutlarını netleştirmek için koriokarsinomun intramural ve submukozal düğümlerini görmenizi sağlar. Trofoblastik hastalıkta anjiyografinin kullanılması, patolojik intratümöral anjiyojenezden kaynaklanan arteriyovenöz şantlar olan, çeşitli boyutlardaki "göllere" akan büyümüş, genişlemiş spiral arterlerin varlığını tespit etmeyi mümkün kılar.

Göğüs röntgeni. Trofoblastik tümörün doğasını belirtmese de, hastalığın yaygınlık derecesini yargılamayı mümkün kılan akciğerlerdeki metastazların varlığı ve doğası gerçeğini ortaya koyar. Özellikle tedavi kemoterapi ile sınırlıysa (metastazların gerilemesinin veya ilerlemesinin dinamik olarak izlenmesi), tedavi sırasında her 3 haftada bir tekrar göğüs röntgeni çekmek adettendir.

Hormonal çalışmalar. İdrarda ve kan serumunda hCG seviyesinin belirlenmesi. hCG seviyesini belirlemek için biyolojik, immünolojik ve radyoimmünolojik yöntemler kullanılır.

İmmünolojik testlerin duyarlılığı biyolojik testlerden çok daha yüksektir. Radyoimmünolojik yöntemin doğruluğu biyolojik ve immünolojik yöntemlere göre daha yüksektir.

CG üretiminin hamilelik sırasında belirgin değişikliklere uğradığı bilinmektedir. Bu hormon, gebelik meydana geldiğinde, beklenen adet döneminden bir hafta sonra idrarda tespit edilebilir. CG atılımı gebeliğin 40-80. günleri arasında maksimum değerlerine ulaşır ve tepe atılımı 100.000-500.000 IU/gün arasında değişir. II trimesterde, CG atılımı 5000-1000 IU / gün'e düşer. Bu nedenle, CG atılımı belirli bir süre azalmazsa, bu, çoğunlukla hidatidiform mol olmak üzere bir trofoblastik hastalığın varlığından şüphelenmek için temel oluşturur.

α-CG, LH ile çapraz reaksiyona girdiği için, β-CG hatalardan kaçınmak için belirlenir ve bir hastalık belirteci olarak kullanılır.

Tümör dokusunda belirgin nekrotik değişikliklerin varlığı, kandaki β-CH miktarının azalmasına neden olabilir ve bu da iyileşmenin geldiğine dair yanlış bir izlenim yaratır.

Plasental laktojen tayini. Bu hormonu belirlemek için immünolojik ve radyoimmünolojik yöntemler kullanılır.

Trofoblastik hastalığı olan hastaların kanındaki PL seviyesi azalır. Bu nedenle, kan ve idrardaki hCG seviyesinin düşük kaldığı bir hidatidiform mol şüphesi varsa, PL'nin belirlenmesi tanının konulmasına yardımcı olur. PL seviyesinde ilerleyici bir azalma, malign bir sürece doğru olası bir dönüşümü gösterir.

östrojen tanımı. E3'ü belirlemek için kalorimetrik ve florometrik yöntemlere dayalı basitleştirilmiş test yöntemleri kullanılır. Kanda E3 tayini için radyoimmünolojik yöntemler de vardır.

Mol hidatidiform olan hastalarda, E3 atılımı 11-166 mcg/gün içinde keskin bir şekilde azalır, koryokarsinomlu gebeliğin 20. haftasında bile, E3 atılımının daha da düşük değerleri belirlenir.

Koryonik tirotropin tayini. Nadir durumlarda, trofoblastik hastalıkta aşırı koryonik tirotropin üretimi kaydedilmiştir.

Tanımα -fetoprotein. Hidatidiform bir mol oluştuğunda, bu proteinin konsantrasyonu azalır.

Histolojik inceleme. Histolojik doğrulama, yalnızca bir trofoblastik hastalığın varlığını belirlemeye değil, aynı zamanda tümörün doğasını da netleştirmeye izin veren ana teşhis yöntemlerinden biridir. Bununla birlikte, trofoblastik tümörlerin patomorfolojik tanısı bazı güçlükler arz etmektedir.

Yeterince kapsamlı küretaj uygulamasının tanısındaki zorluklar. Biyopsi materyalinde, tümör dokusu genellikle yoktur veya tümörün yalnızca yüzeysel, nekrotik kısmı alınır, bunun nedeni tümör düğümünün miyometriyumun derinliklerinde yer alması olabilir (örneğin, koryokarsinomun intramural ve subseröz düğümleri küretaj kullanılarak muayene için uygun değildir).

Özellikle büyük miktarda nekrotik doku veya çoğalan koryon epiteli katmanlarının varlığında, histolojik tablosu koriokarsinoma benzer olan kazıntıları incelerken, çok sayıda bölümün incelenmesi bir ön koşuldur.

Sıklıkla gerekli hale gelen tekrarlanan küretajla, trofoblastik hastalığın histolojik olarak tanımlanması daha da zordur. Ek olarak, tümör sürecinin yaygınlığına yol açan gerçek bir tehlike vardır.

Zor tanı vakalarında, kombinasyon halinde koryonik karsinomu gösterebilen kazımanın aşağıdaki klinik belirtilerini ve histolojik özelliklerini dikkate almak gerekir: doğumdan sonra uterus kanaması, yumurta kalıntılarının yokluğunda kürtaj; özellikle gebeliğin 3. ayından sonra villi yokluğunda koryon epitelinin proliferasyonu; özellikle koryon epiteli birikimlerinin varlığında, kazıma sırasında geniş doku çürümesi alanları; polimorfik sitotrofoblastların büyük büyümeleri; Langhans hücrelerinde çok sayıda mitotik figür.

Çıkarılmış bir uterus veya metastaz incelenirken, teşhis genellikle şüphe götürmez.

Ayırıcı tanı koryonik karsinom plasental polip ile yapılmalıdır. Plasenta polipinde kanama genellikle kürtaj veya doğumdan 4-6 hafta sonra meydana gelir ve bu, polipte yeni oluşan damarların bütünlüğünün ihlali ile ilişkilidir.

Trofoblastik hastalığın tedavisi

Kemoterapi. Antimetabolitlerin uygulamaya girmesinden bu yana kemoterapi, malign trofoblastik hastalık için ana tedavi haline geldi (Tablo 1).

Tablo 1. Bir kemoterapi rejimi seçme ilkeleri

Not. MTS - metotreksat; FA - folik asit; Act-D - aktinomisin D.

Kemoterapi endikasyonları aşağıdaki gibidir:

▲ Koriokarsinomun histolojik tanısı.

▲ Metastaz varlığı.

▲ Hidatidiform köstebeğin çıkarılmasından sonra serum (3-CG) seviyeleri sabit veya yükseliyor.

▲ Ön normale döndükten sonra β-CHG seviyesinde bir artış.

Malign trofoblastik hastalığa karşı aktif kemoterapi ilaçları metotreksat, daktinomisin, alkilleyici ajanlar, sisplatin ve 5-florourasildir.

Tedavi rejimi seçimi şu anda WHO ölçeğine göre kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski dikkate alınarak yapılmaktadır (Tablo 15.2).

Tablo 2. DSÖ direnç riski skoru

risk faktörü	0 puan	1 puan	2 puan	4 puan
Yaş	39'a kadar	39 yaş üstü	-	-
Önceki gebeliğin sonucu	kabarcık kızak	Kürtaj	doğum	-
Aralık*, aylar	4'ten az	4-6	7-12	12'nin üstünde
HCG düzeyi, IU/l	10 3'ten az **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	10 5'ten fazla
Kan grubu	-	0 veya bir	B veya AB	-
Rahim tümörü dahil en büyük tümör	3 cm'den az	3-5cm	5 cm'den fazla	-
metastazların lokalizasyonu	-	dalak, böbrek	Gastrointestinal sistem, karaciğer	Beyin
metastaz sayısı	-	1-3	4-8	8'den fazla
Önceki kemoterapi	-	-	1 ilaç	2 sitostatik veya daha fazlası

* Bir önceki gebeliğin sonu ile kemoterapinin başlangıcı arasındaki süre.

** Plasenta bölgesindeki trofoblastik tümörlerde düşük bir hCG seviyesi olabilir.

Tabloya göre. 2, trofoblastik hastalığı olan hastalarda, 3 derece direnç geliştirme riski belirlendi: düşük, orta, yüksek. Risk derecesine bağlı olarak, tedavi monokemoterapiden yoğun polikemoterapi rejimlerine kadar değişir.

Toplam puan, her yordayıcı için puan toplanarak belirlenir. Toplam puan 5'in altında ise tümör direnci gelişme riski düşük, 5-7 puan orta, 8 ve üzeri puan ise yüksektir.

Metastaz yapmayan trofoblastik hastalık. Tercih edilen yöntem, metotreksat veya daktinomisin ile monokemoterapidir. Hastaların% 80 ila 90'ı bir ilaçla tedavi edilebilir, geri kalanında ikincil bir kurs gereklidir.

Folik asit, metotreksat dozunu arttırma ve toksisiteyi azaltma fırsatları yaratmak için metotreksat ile birlikte kullanılır. Metotreksat 1 mg/kg dozunda kas içine 1, 3, 5 ve 7. günlerde, folik asit 2, 4, 6 ve 8. günlerde 5 mg/gün dozunda reçete edilir. Kurslar, hasta bir önceki kurstan kurtulur kurtulmaz tekrarlanır.

Metastaz yapan trofoblastik bo tembellik. Düşük riskli trofoblastik hastalıkta, metastaz yapmama ile aynı tedavi taktikleri kullanılır. Yüksek risk altında, en yaygın olarak metotreksat, daktinomisin ve klorambusil veya siklofosfamid kombinasyonu kullanılır.

olan hastalar içinBEN-III hastalığın evresi aşağıdakiler önerilir.

1. Kemoterapinin ilk basamağı olarak: metotreksat (20 mg / m2 intravenöz 3 günde 1 kez); daktinomisin (her gün intravenöz olarak 500 mikrogram). Tedavi kursları 2 haftada bir tekrarlanır.
2. Önceki tedaviye tümör direnci durumunda ikinci bir kemoterapi kürü olarak: sisplatin (100 mg/m 2 , su yükü ile intravenöz damla ve 1. günde antiemetik tedavinin arka planında); etoposid (2, 3, 4, 5, 6. günlerde 150 mg intravenöz damla). Tedavi kursları 2 haftada bir tekrarlanır.

olan hastalar içinIII-IV hastalığın evresi uygula:

• sisplatin (100 mg / m2, su yükü ile ve antiemetik tedavinin arka planına karşı intravenöz damla);
• metotreksat (toplam 180-200 mg doza kadar her 3 günde bir intravenöz olarak 20 mg / m2 damla);
• daktinomisin (her gün intravenöz olarak 500 mikron);
• vinkristin (haftada bir kez intravenöz olarak 1.5 mg).

Kurslar, normal kreatinin ve nötrofil seviyeleri varlığında 2-3 haftada bir tekrarlanır.

Kemoterapiye kan serumundaki (3-CHG) düzeyi normale düşene kadar devam edilir. Bundan sonra 1-3 kür daha yapılır. Son zamanlarda (3-CHG)'ye duyarlı bir reaksiyon kullanılmaya başlandı ve bu ilaveler kürler düşük riskli hastalarda gerekmeyebilir: Yüksek riskli hastalar için 2-6 ek kemoterapi kürü önerilir.

Operatif tedavi. Kistik sürüklenmenin tahliye yöntemleri: rahim boşluğunun duvarlarının küretajı veya vakumlu eksklasyon, nadir durumlarda supravajinal amputasyon veya uterusun çıkarılması.

Histerektomi, trofoblastik hastalığın tedavisinde önemli bir bileşendir.

Ameliyat endikasyonları şunlardır:

1. Rahim ile sınırlı hastalıkta kemoterapi direnci veya toksisite.
2. Vajinal kanama, rahim delinmesi, enfeksiyon gibi komplikasyonlar.
3. Birçok kez doğum yapan yaşlılar, lokal bir süreç geçiren hastalar.

Radyasyon tedavisi. Karaciğer veya beyin metastazı olan hastalarda kemoterapi sırasında tümör nekrozuna bağlı kanamalar gelişebilir. Bu gibi durumlarda, polikemoterapi ile kombinasyon halinde 10-14 fraksiyonda 20 Gy'lik bir dozda uzaktan ışınlama endikedir. Serebral ödemi önlemek veya azaltmak için ışınlama yapılırken, dehidrasyon tedavisi yapılması gerekir.

takip etmek. Tüm hastalar en az ilk yıl boyunca hCG seviyeleri ile aylık olarak takip edilmelidir. Bir yıl sonra, yüksek riskli hastalar 5 yıl boyunca yılda iki kez ve ardından yılda bir kez muayene edilmelidir. β-CG seviyesi her ziyarette kontrol edilir.

Gebelik için en uygun dönem, hastalığın evre I-II olan hastalar için son profilaktik kemoterapi küründen sonra en az 1 yıl ve evre III-IV olan hastalar için 1,5 yıldır. Trofoblastik hastalığı olan kadınları istenmeyen ve zamansız gebeliğe karşı koruma seçeneği hormonal kontrasepsiyondur. Aynı zamanda hastalık ve/veya devam eden kemoterapi nedeniyle bozulan yumurtalıkların fonksiyonu düzene girer ve normale döner.

Trofoblastik hastalığı tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, sitogenetik çalışmaların sonuçlarıyla da doğrulanan anne ve çocuğun kromozom setini etkilememektedir.

Tahmin etmek. Kemoterapi, metastatik olmayan hastalığı olan hastaların %100'ünü ve yüksek riskli hastaların %70 veya daha fazlasını tedavi edebilir. Yumurtalık koryonik karsinomu kemoterapiye zayıf yanıt verir ve prognoz neredeyse her zaman kötüdür.

Metastazların varlığı hastalığın prognozunu kötüleştirir.

Ana prognostik faktör, koryonkarsinom varlığının süresidir. Dahası, birçok jinekolojik kanser türünden farklı olarak özelliği, tedaviye başlamadaki gecikmenin her zaman doktorların hatasından kaynaklanması ve düşük nitelikleriyle ilişkili olmasıdır.