В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Особенностью неотложной помощи новорожденным является необходимость быстрого, в течение нескольких минут оказания адекватной, часто реанимационной помощи. Во время рождения ребенка такие ситуации встречаются чаще всего.

Основным состоянием, при котором требуется проведение реанимационных мероприятий, является асфиксия новорожденных, синдром, характеризующийся развитием при рождении у ребенка острых расстройств основных жизненно важных систем - ЦНС, дыхания и кровообращения, приводящих к развитию острой гипоксии сразу же после рождения.

Адекватная реанимационная помощь новорожденному при этом должна быть оказана сразу же после рождения, поэтому знаниями и практическими навыками по реанимации новорожденного должен владеть каждый специалист, работающий в родильном зале.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ

• Реанимационный стол (желательно с подогревом).
• Лампа лучистого тепла.

Оборудование для отсасывания

• Баллончик или система Де Ли.
• Электро-пневмо- или механический аспиратор.
• Катетеры для отсасывания NN 5, 6, 8,10.
• Желудочный зонд N 8 и шприц объемом 20 мл.
• Аспиратор мекония.

Дыхательные мешки и маски

• Саморасправляющийся дыхательный мешок с нереверсивным клапаном и кислородной камерой емкостью не более 750 см3 или дыхательный мешок наркозного аппарата, рассчитанные на подачу 90-100% O 2 .
• Лицевые маски - размеры для доношенных новорожденных и недоношенных (предпочтительно с мягким ободком).
• Оральные воздуховоды - размеры для доношенных новорожденных и недоношенных
• Источник кислорода с ротаметрами и трубками.

Оборудование для интубации

• Ларингоскоп с прямыми клинками N0 (для недоношенных) и N1 (для доношенных).
• Запасные лампочки и батареи питания для ларингоскопа.
• Эндотрахеальные трубки - размером 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0 мм.
• Проводник для эндотрахеальной трубки.
• Ножницы.
• Перчатки.

Прочее

• Стетоскоп.
• Монитор ЭКГ или пульсоксиметр (желательно).
• Шприцы 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл.
• Иглы N 25, 21, 18.
• Пупочный катетер N 3,5, 5.
• Краны трехходовые (желательно).
• Шприцевой насос (желетельно).
• Желудочный зонд N 5.
• Лейкопластырь.
• Стерильный перевязочный материал.
• Этиловый спирт.

Медикаменты

• Адреналин 1:10000 в ампулах.
• Налоксона гидрохлорид в ампулах по 0,4 мг/мл -1 мл или 1 мг/мл- 2 мл (желательно).
• Средства для восполнения ОЦК:
• Р-р aльбумина 5% - 10 мл(5 ампул).
• Р-р натрия хлорида 0,9% - 50-100 мл.
• Р-р Рингера-лактата - 50-100 мл.
• Р-р гидрокарбоната натрия 4,2%- 20-30 мл.
• Глюкоза 10% - 250 мл.
• Стерильная вода - 50 мл.

ПРИНЦИПЫ УСПЕХА

1. Доступность реанимационной бригады

Никогда нельзя быть уверенным, что не возникнет необходимость в реанимации, поэтому реанимационная бригада должна быть на всех родах.

2. Квалифицированный персонал

Медицинский персонал родильного зала не только должен знать, что делать, но и выполнять свои обязанности квалифицированно и эффективно.

3. Скоординированная бригада

Персонал, участвующий в реанимации новорожденного, должен работать вместе как скоординированная команда.

4. Реанимация с учетом реакции пациента

Реанимация должна быть начата моментально; каждое последующее действие должно быть предпринято с учетом реакции пациента.

5. Доступность и исправность оборудования

В любом месте, где происходит рождение ребенка или возможно проведение реанимации новорожденного, необходимо обеспечить незамедлительную доступность и исправность реанимационного оборудования.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО

Осуществляется на основании антенатального и интранатального анамнеза.

Антенатальные факторы для прогнозирования реанимации новорождённого.

Диабет беременной	Многоводие
Артериальная гипертензия	Маловодие
Гипертоническая болезнь	Перенашивание
Предшествующая резус- сенсибилизация	Многоплодная беременность
Наличие в анамнезе мертворождений	Внутриутробная гипотрофия
Кровотечение во втором или третьем триместре	Лекарственная терапия: резерпин, магнезия, адреноблокаторы
Материнские инфекции	Употребление наркотиков матерью

Интранатальные факторы прогнозирования реанимации новорождённого.

Плановое или экстренное кесарево сечение	Меконий в околоплодных водах
Брадикардия плода	Отслойка плаценты
Патологическое предлежание плаценты	Зловонные околоплодные воды
Длительный безводный период (более 24 ч.)	Введение наркотиков матери менее чем за 4 ч. рождения
Преждевременные роды
Стремительные роды
Затянувшиеся роды (более 24 ч.)	Гипертонус матки
Затянувшийся второй период родов (более 2 ч.)	Применение общей анестезии

ДИАГНОСТИКА АСФИКСИИ

Шкала Апгар

Признак
	Менее 80 уд/мин	80-100 уд/мин	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Патологическое	Ритмичное, громкий крик
Цвет кожного покрова	Розовый	Акроцианоз или генерализованная бледность	Разлитой цианоз
Мышечный тонус	Общая мышеч-ная гипотония	Сгибание конечностей	Активные движения
Реакция на раздражение	Нет реакции	Гримаса плача	Громкий плач

• Оценка проводится в конце первой-й и пятой-й минут.
• Оценка 1-3 балла свидетельствует о тяжелой асфиксии.
• Оценка 4-6 баллов свидетельствует об асфиксии средней тяжести.

Следует также оценивать ребенка по шкале Апгар через каждые 5 мин. до 30-ой мин. Если новорожденный имеет 6 и менее баллов, то ему показана ИВЛ!

В случае тяжелой асфиксии оценка проводится сразу же после помещения пациента на реанимационный столик, т.е. через 15-20 с! Ребенок оценивается по следующим признакам: ЧСС, дыхание, цвет кожного покрова!

Примечание: При проведении ИВЛ признак "дыхание" оценивается на 0 баллов!

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Препарат	Концентрация	кол-во р-ра в шприце	Доза/Путь введения	Общая доза мл (мг)	Примечания
Адреналин			0,1-0,3 мл/кг		С "А" начинается медикаментозная терапия. Вводится эндотрахеально или в/в струйно
Восполнители ОЦК	альбумин 5% Рингер-Лактат				Вводить в/в микроструйно или болюсно фракционно в течение 10-15 мин
Гидрокарбонат Na	0,5 мэкв/мл		2 мэкв/кг или 4-5 мл/кг		Вводить медленно в течение Только при адекватной ИВЛ
		Расчет дозы: 6*вес (кг)* доза (мкг/кг/мин)/скорость введения жидкости (л/час) Мг допмина на 100 мл	5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг/мин каждые 2-5 мин до 20 мкг/кг/мин	вес мкг/мин	Вводить в/венно микро-струйно Непрерывный мониторинг ЧСС и АД!
Налоксон			0,25 мл/кг в/в в/трахеально		Струйно в/в или эндотрахеально при использовании в родах наркотических анальгетиков

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ МАССИВНОЙ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ

1. Диагностика . Окрашенные меконием околоплодные воды и оценка по шкале Апгар 6 баллов и менее.

2. Реанимация :

2.1. Сразу после рождения головки провести аспирацию содержимого изо рта и носа!

2.2. После помещения ребенка на столик и осушивания его, желательно до НАСТУПЛЕНИЯ ПЕРВОГО ВДОХА, провести интубацию трахеи трубкой максимально большого диаметра и провести аспирацию содержимого трахеи и бронхов, используя интубационную трубку как катетер для отсасывания!

При получении в аспирате примеси мекония быстро реинтубировать ребенка, НЕ ВЕНТИЛИРУЯ его, другой трубкой!

Искусственную вентиляцию легких начинать только после отсутствия мекония при аспирации через интубационную трубку!

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДИАФРАГМАЛЬНУЮ ГРЫЖУ

1. Диагностика . Клиника ОДН сразу же после рождения на фоне возможного даже эффективного первого крика в сочетании с бочкообразной формой грудной клетки, отсутствием дыхания на поврежденной стороне (в 90% слева), смещении средостения в сторону, противоположную стороне поражения и западении живота в эпигастрии.

2. Реанимация.

2.1. Вне зависимости от степени цианоза и ЧСС немедленная интубация трахеи и ИВЛ. (ИВЛ мешком и маской приводит в перераздуванию желудка и кишечника и увеличению внутрибрюшного давления).

2.2. Ввести назогастральный зонд для предупреждения дальнейшего перераздувания желудка.

2.3. Если необходимо введите миорелаксанты и проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции для создания алкалоза.

2.4. Медикаментозно снижайте легочную гипертензию и увеличивайте сердечный выброс.

2.5. Транспортировка в центр детской хирургии для оперативного лечения осуществляется в условиях ИВЛ в подобранных параметрах и на фоне инфузии кардиотропных и сосудорасширяющих препаратов силами реанимационной бригады!

ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

1. Искусственная вентиляция легких продолжается до тех пор, пока через 30 минут после рождения норожденный не будет оценен по шкале Апгар более 6 баллов.
2. Оценка по шкале Апгар проводится каждые 5 минут до 30-ой минуты. Если к 30-ой минуте ребенок оценивается на 6 или менее баллов, то его переводят в ПИТ роддома на ИВЛ и он подлежит дальнейшему обследованию и интенсивной терапии с привлечением специалистов по реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
3. При отсутствии успеха от проведения ранимационных мероприятий (сохраняющийся разлитой цианоз, асистолия) продолжительность реанимации составляет 15-20 мин. При эффективной (даже временно) реанимации она продолжается все то время, пока эффективна.

«Маленькие комочки, некоторые размером в ладонь, уязвимые к инфекциям и сложностям, но необычайно стойкие, с первой секунды своего рождения готовые бороться за свою жизнь. На днях мы побывали в отделении реанимации для недоношенных детей и хотим рассказать вам, как работает это отделение», - пишет Станислава Двоеглазова.

(Всего 20 фото)

1. В отделение поступают самые тяжелые дети из всех родильных домов города Москвы. Транспортировка этих детей осуществляется выездной реанимационной неонатальной бригадой.

Из родильного дома поступает вызов, и бригада в составе врача и фельдшера выезжает по месту и привозит ребенка в отделение реанимации. Здесь дети лежат до стабилизации состояния.

Дети находятся на искусственной вентиляции легких, так как легкие у них не полностью расправлены, а также когда есть проявление тяжелой дыхательной недостаточности. Восстановление функции дыхания происходит как раз в этом отделении.

2. За последнее время медицина серьезно продвинулась в лечении дыхательной недостаточности, появилось много новой аппаратуры и для детей, особенно недоношенных, с экстремально низкой массой тела, врачи стараются проводить неинвазивную искусственную вентиляцию легких, то есть без интубации (без ввода трубки в гортань) ребенка. Врачи используют такой метод, который называется «назальный сипап», при нем в легких создается такое же давление, как и при интубации трахеи при проведении полной искусственной вентиляции легких.

Специализация этой реанимации - недоношенные дети, так как весь детский корпус рассчитан на выхаживание именно их, но также сюда поступают и доношенные дети с родовыми травмами, наглотавшиеся вод во время родов или те, у кого наблюдается судорожный синдром.

Подобных отделений второго этапа в Москве несколько: отделение при 7-й (откуда мы, собственно говоря, и ведем репортаж), 13-й, при Филатовской, при 70-й и 8-й ГКБ.

3. На базе 7-й ГКБ находится единый диспетчерский пункт, куда поступают вызовы со всех роддомов Москвы, и уже далее диспетчер направляет детей в реанимацию той или иной больницы в зависимости от удаленности от роддома и загруженности коек.

4. Всего по Москве дежурит 3 реанимобиля, два из них прикреплены к 7-й городской больнице и один к 8-й.

5. Современная медицина позволяет выхаживать детей весом от 500 граммов, с 22-й недели гестации. Размер такого ребенка - примерно 32-33 сантиметра от макушки до пяток.

6. Когда родители спрашивают, какие шансы на выживание их ребенка, то врачи говорят, что 50 на 50, но по факту благодаря хорошему оснащению и квалификации врачей летальность в этом году составила 0,3 процента. Когда дело касается жизни, то слова типа «всего-то» совершенно неуместны. Нужно понимать, что врачи здесь борются за каждого ребенка, за каждый день его жизни, за каждый грамм его веса.

7. В среднем за год в это отделение поступает 1100-1200 детей, это 2-3, максимум 4 ребенка в сутки. В реанимации они находятся от 5 до 30 суток, если же речь идет о совсем маловесных детях, то они могут находиться в отделении до 3 месяцев. Стоимость выхаживания такого ребенка может доходить до полумиллиона рублей. Но это вовсе не значит, что родителям нужно быть миллионерами, чтобы оплатить лечение. Всё предоставляется в рамках государственных гарантий по полису обязательного медицинского страхования, который есть у всех граждан Российской Федерации.

8. Насколько я знаю, на днях Московский городской фонд ОМС объявил об увеличении расходов на оказание ряда видов медицинской помощи, в том числе по направлению выхаживания детей, в частности на выхаживание новорожденных с врожденной аномалией пищеварения больницы получат 122 тысячи вместо полагающейся сегодня 61 тысячи. Ранее не все тарифы покрывали расходы на лечение, особенно если выхаживались дети весом 600-800 граммов, а выписывают ребенка лишь тогда, когда мама в состоянии с ним справиться, то есть ребенок должен уметь самостоятельно дышать, держать тепло и сосать соску.

А тут, позвольте, я немножко отклонюсь от темы и побуду занудной училкой, вспомнив свою преподавательскую бытность в университете. Итак, полис ОМС - это не просто бумажка, а такая штука, по которой каждому гражданину РФ положена бесплатная медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования. При этом совершенно неважно, что полис был получен вами в Урюпинске, например, прописаны вы вообще во Владивостоке, а медпомощь вам или вашему ребенку понадобилась в Москве. Так вот, если вдруг вам отказались оказывать эту самую медпомощь, аргументируя тем, что вы не житель первопрестольной, или вообще затребовали денег за лечение, то делаете вот что: 1. Пишете заявление на имя главврача медучреждения, где излагаете ситуацию, и 2. Точно такое же письмо счастья отправляете в страховую компанию, выдавшую вам полис, а также в фонд ОМС, и, поверьте, будет вам счастье, а тем, кто попробовал отказать в лечении или затребовал денег - атата по мягкому месту.

9. Вернемся-таки в отделение.

Все дети в отделении лежат в специальных кювезах, в которых поддерживается определенная температура и влажность.

10. Все кювезы накрыты покрывалками. Это делается не для эстетики, а в связи с тем, что глазки у недоношенных деток болезненно реагируют на дневной свет, и, чтобы их не раздражать и не усугублять развитие ретинопатии, во всем мире инкубаторы накрывают.

11. Мониторы с датчиками подключены к каждому ребенку, и если параметры выходят за пределы нормы, то подается сигнал тревоги, который также дублируется на мониторе, который расположен на посту медицинской сестры.

Алла Лазаревна - врач-неонатолог, заведующая перинатальным центром ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ», с гордостью поведала нам о том, что отделение, которое находится в ее ведомстве, лучше, чем те, которые она видела в зарубежных клиниках, куда она и ее сотрудники ездили по обмену опытом. Да, кювезы там стоят точно такие же, тех же производителей и модификаций, но у них больше скученность детей в боксе, что не соответствует российским СанПинам. У нас же в один бокс дети кладутся из одного родильного дома, в другой бокс - из другого, чтобы не смешивать флоры родильных домов. У них же все это делается вперемешку.

12. Родители ежедневно приходят в отделение реанимации, и им даются сведения о состоянии ребенка, также они могут пройти в реанимационное отделение и посидеть рядом с дитем. Если ребенок находится на самостоятельном дыхании, то мамы допускаются в отделение, они сцеживают молоко и этим молоком начинают кормить детей.

13. В отделении круглосуточно работают две лаборатории для экспресс-диагностики. Один из основных анализов - это определение кислотно-щелочного состояния детей, газы крови берут на анализ каждые четыре часа у всех детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, для определения правильности подобранных параметров.

14. Биохимический анализ крови делается в другой лаборатории, она находится на третьем этаже отделения.

15. Если есть необходимость сделать рентген, то ребенка никуда не возят, вызывается рентгенолог, и он везет рентгенологический аппарат к кювезу. Все приближено к ребенку. Реанимационных детей куда-то лишний раз перемещать нельзя, вся помощь оказывается на месте.

16. Если нужно поставить катетер или интубировать, то ребенка из кювеза перекладывают на специальный столик с подогревом. По-правильному он называется «Открытая реанимационная система».

19. Напоминания об этом висят перед каждой дверью.

20. После выписки дети до трех лет наблюдаются не только в поликлиниках по месту жительства, но и в поликлинике при отделении.

Ну и напоследок хотелось бы выразить огромную благодарность лично Эрлих Алле Лазаревне и ее сотрудникам за то, что делают такое большое и светлое дело, а также за экскурсию.

За фотографии отдельное спасибо любимому мужу 🙂

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

Асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

Лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

Родовые травмы;

Геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

Врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

Инфекционный токсикоз;

Другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных ?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных ?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода ?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии ?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного ?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния

новорожденного при рождении ?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации ?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-

мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких ?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Когда и как интубируют трахею ?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного

возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца ?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных ? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

4% раствор гидрокарбоната натрия;

Раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены ?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии ?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного ?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния ?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или

тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений ?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.

Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-

ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР )? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-

рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно - сосудистых нарушений у новорожденных ?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников ?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.