Скрининг – это массовое обследование новорожденных детей, проводимое с целью выявления генетических заболеваний. Специальные лабораторные тесты позволяют определить некоторые наследственные болезни до появления их симптомов.

Невозможно недооценить значимость скрининга новорожденных. Ведь большинство генетических патологий абсолютно не проявляются при рождении и на протяжении первых месяцев жизни: малыш может выглядеть здоровым, но при этом иметь наследственный дефект. И только со временем проявляются симптомы, позволяющие диагностировать болезнь.

Раннее распознавание заболеваний и незамедлительное лечение в доклинический период болезни дает возможность предотвратить стремительное развитие недуга и избежать серьезных осложнений.

Скрининг новорожденных включает в себя неонатальное, аудиологическое и ультразвуковое обследование.

Неонатальный скрининг новорожденных

Данное обследование – довольно новое прогрессивное направление в педиатрии, позволяющее путем забора крови получить предварительный диагноз о наличии генетических дефектов. Исследования проводятся в роддоме на четвертый день жизни доношенного ребенка и на седьмой день у недоношенного. Из пяточки малыша производят забор крови и наносят ее на тест-полоску. При наличии отклонений от нормы родители должны обратиться к эндокринологу или в медико-генетическую консультацию для более детального и тщательного обследования ребенка. Если диагноз подтвердился, то немедленно назначается курс лечения. В том случае, когда обследование не было проведено в роддоме, оно обязательно назначается в поликлинике по месту жительства ребенка.

На сегодняшний день в рамках неонатального скрининга новорожденных диагностируется пять генетических заболеваний:

• Врожденный гипотиреоз – внутриутробное поражение зачатка щитовидной железы. Заболевание ведет к нарушению вырабатывания тиреоидных гормонов и, как следствие, к задержке развития роста и формирования нервной системы ребенка. Девочки страдают от гипотиреоза вдвое чаще, чем мальчики. Если болезнь своевременно диагностирована, то прием гормональных препаратов может полностью остановить ее развитие;
• Фенилкетонурия – генетическое заболевание, характеризующееся дефицитом фермента, который способен расщепить аминокислоту фенилаланин. Накопление в крови этой аминокислоты и ее метаболитов в моче приводит к сильнейшей интоксикации, повреждению головного мозга, серьезным неврологическим нарушениям и умственной отсталости. Практически вся белковая пища содержит аминокислоту фенилаланин, поэтому основным лечением является соответствующая диета. Специфического питания необходимо придерживаться длительное время – порядка первых десяти лет жизни. При своевременно проведенном неонатальном скрининге новорожденного и вовремя начатом лечении дети, страдающие фенилкетонурией, не отстают от своих сверстников в умственном развитии;
• Адреногенитальный синдром – наследственная дисфункция коры надпочечников. Заболевание обусловлено нарушением вырабатывания гормона, влияющего на обменный процесс. В крови новорожденного уже на первой неделе жизни начинают накапливаться вещества, оказывающие пагубное влияние на сердечно-сосудистую систему, работу почек и формирование половых органов. Гормональное лечение проводится на протяжении всей жизни;
• Муковисцидоз – самое частое генетическое заболевание, характеризующееся мутацией гена, в результате чего происходит поражение желез внешней секреции. Болезнь приводит к тяжелым нарушениям функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Неонатальный скрининг новорожденных позволяет выявить недуг и назначить своевременное медикаментозное лечение;
• Гелактоземия – генетически обусловленное нарушение обмена веществ, характеризующееся дефицитом фермента, который превращает галактозу в глюкозу. В связи с этим происходит тяжелое нарушение нервной системы, печени и других органов. Основное лечение – специфическая диета, исключающая молочные продукты.

Ультразвуковое обследование новорожденных

Это наиболее важное исследование, которое целесообразно провести в первые три месяца жизни младенца.

УЗИ скрининг новорожденных проводится с целью:

• Выявления врожденных вывихов бедра и дисплазии тазобедренных суставов;
• Исследования головного мозга новорожденного;
• Обследования внутренних органов.

Своевременно начатая коррекция врожденной дисплазии тазобедренных суставов и вывиха бедра приводит к полному восстановлению опорно-двигательного аппарата. Мировая практика свидетельствует, что при начатом лечении в первые недели жизни к шести месяцам малыш полностью здоров. При отсрочке на три месяца лечение продолжается на протяжении года, а при задержке на шесть месяцев операция, к сожалению, неизбежна.

Исследование головного мозга проводится через родничок в первые три месяца жизни. УЗИ скрининг новорожденных выявляет как врожденные аномалии, так и заболевания, приобретенные во внутриутробный период или в процессе родов. Несвоевременные диагностика и лечение патологий кровообращения и структуры головного мозга могут привести к необратимым последствиям – нарушению мозговых функций и развитию неврологических расстройств.

УЗИ скрининг новорожденных по обследованию внутренних органов необходимо провести в первые три месяца жизни ребенка. Не стоит откладывать диагностику в тех случаях, если в предродовой период врач наблюдал аномалии в формировании и развитии печени, почек, сердца. Также показанием для УЗИ могут стать расстройства мочеиспускания, пищеварения, задержка роста и ряд других настораживающих симптомов.

Аудиологический скрининг новорожденных

Это проверка на тугоухость и глухоту с применением специального современного оборудования и использованием прогрессивных методик диагностики.

Если раньше аудиологический скрининг новорожденных назначался только детям, входящим в группу риска, то сейчас он является обязательным для всех младенцев. Связано это с высокой эффективностью регенерации слуха, если заболевание вовремя выявлено. Кроме того, на первом месяце жизни возможно протезирование слуховыми аппаратами.

Причины многих болезней могут крыться в патологиях на генетическом уровне. Даже ребенок здоровых родителей может появиться на свет с заболеванием, спровоцированным неудачным сочетанием генов. Поэтому не отказывайтесь от обследований – они помогут вовремя обнаружить патологию и выработать в отношении нее правильную тактику.

Текст: Наталья Новгородцева

4.76 4.8 из 5 (25 голосов)

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим. Оптимальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).
Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее
24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.
Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.
В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.
Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни.
Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.
Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При «разгибательных вставлениях» (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, «болезненным», «неэмоциональным». Беспокойное выражение лица и «испуганный» взгляд нередко сопровождают субарахноидальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субдуральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом предлежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.
Коммуникабельность — способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым — важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) — кохлеопальпебральный рефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.
Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.
Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400—650 Гц (нотам от «до» до «соль» первой октавы). Крик с частотой 800—1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о нали- чии у ребенка боли.
Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.
Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.
Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.
«Гнусавый» крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно- мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.
«Высокочастотный» крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.
Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается («эмоциональный крик»). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.
Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике некоторых наследственных заболеваний (синдром «кошачьего крика», болезнь Дауна).

Осмотр новорожденного ребенка обычно начинается с оценки его состояния. Различают 3 степени состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме этого существует также крайне тяжелое или предагональное (терминальное) состояние. Тяжесть состояния новорожденного ребенка может меняться не только в течение суток, но даже и часов.

Шкала Апгар
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар – это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе.

Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный – 1, отсутствие или извращение признака – 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например – 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число – сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.

Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.

Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).

При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.

У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.

При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.

Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.

Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.

Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.

Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.

Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.

При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.

На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.

При осмотре сердечно сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.

При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.

У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.

Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.

На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.

Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.

Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс . При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля . Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.

Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.

Ладонно ротовой рефлекс Бабкина . При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.

Защитный рефлекс . Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.

Хватательный рефлекс . Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).

Рефлекс опоры . Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.

Рефлекс автоматической ходьбы . Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.

Рефлекс Бабинского . Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.

Рефлекс Кернига . У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс Таланта . У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса . В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

Осмотр новорожденного в родильном зале производит педиатр-неонатолог, он же вместе с акушерами-гинекологами присутствует на родах. Акушерка (врач) готовится к приему родов, как к хирургической операции, моет руки дезинфицирующим раствором, надевает стерильный халат, перчатки, маску. В настоящее время при приеме родов в большинстве роддомов используют стерильный комплект разового пользования, что является предпочтительным.

Обработка пуповины

Новорожденного принимают в стерильные, согретые пеленки, Перевязку и обработку пуповины осуществляют в два этапа. В течение первых 15 секунд после рождения не закричавшему ребенку на пуповину накладывают два стерильных зажима: первый - на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй - на 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода или 96%-ным этиловым спиртом и пересекают, Если же ребенок в пер-вые секунды жизни закричал, то лучше накладывать зажимы на пуповину примерно через 1 минуту после рождения.

На втором этапе остаток пуповины протирают намоченной спиртом, а затем стерильной сухой марлевой салфетками и туго отжимают указательным и большим пальцами. После чего накладывают на это место на расстоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобу Рогозина (это делает акушерка). Новорожденным от резус-отрицательных матерей, особенно если у матери перед родами определялся высокий уровень антител и угроза развития гемолитической болезни новорожденного, вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру (нить), поскольку им может понадобиться заменное переливание крови. На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, или 5%-ным раствором калия перманганата, или 0,5%-ным раствором хлоргексидина.

После описанной обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку.

Необходимые процедуры

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект. Обработка кожных покровов малыша осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Учитывая, что у родителей ребенка не исключена скрытая форма гонореи, которая протекает бессимптомно и с отрицательной лабораторной диагностикой (это заболевание может привести к гонорейной инфекции глаз у новорожденного), сразу после рождения проводят профилактику гонобленореи. С этой целью в глаза ребенку закапывают 20%-ный раствор натрия сульфацила (АЛЬБУЦИД). Раствор закапывают по 1 капле поочередно на каждое оттянутое нижнее веко, Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20%-ного раствора альбуцида через 2 часа после рождения -уже в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2%-ного раствора нитрата серебра.

Сразу после рождения неонатолог должен согреть новорожденного, положив на столик с лучистым теплом, и придать его головке правильное положение: ребенок лежит на спине, голова опрокинута назад и чуть в сторону (поза для чихания). Верхние дыхательные пути малыша освобождают от слизи и оставшихся околоплодных вод. Затем ребенка надо обсушить, стимулируя его дыхание. Все эти мероприятия неонатолог проводит в первую минуту после рождения малыша.

Первая «оценка»

В первые 30 секунд жизни ребенка неонатолог оценивает его состояние. Если ребенок не дышит (имеется апноэ) или частота сердечных сокращений меньше чем 100 ударов в минуту, неонатолог помогает малышу дышать с помощью мешка или маски с кислородом. Основная задача этих мероприятий заключается в том, чтобы доставить в легкие достаточное количество кислорода, помочь ребенку вздохнуть и расправить легкие.

Малыш вдыхает воздух для получения кислорода с использованием собственных легких. Его первый крик и глубокий вдох достаточно мощны, чтобы удалить жидкость из дыхательных путей. Как только необходимое количество кислорода поступает в кровь, кожа ребенка, имеющая серо-синий оттенок, становится розовой.

После попыток сделать вдох у ребенка наступает первичное апноэ (остановка дыхания), во время которого такая стимуляция, как вытирание насухо или похлопывание по стопам, может привести к восстановлению дыхания. Однако если нехватка кислорода сохраняется, ребенок сделает несколько попыток получить воздух, а затем перейдет в состояние вторичного апноэ, когда стимуляция уже не сможет заставить ребенка дышать. В этом случае может потребоваться вспомогательная вентиляция легких, которую проводит неонатолог в родильном зале.

Когда ребенок закричал и стал эффективно дышать, педиатр-неонатолог оценивает состояние малыша по шкале Апгар. Эта шкала была разработана и предложена в 1952 г. Вирджинией Апгар, которая оценивала пять основных признаков в баллах (частоту сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную раздражительность на катетер в ноздрях и цвет кожных покровов).

Баллы по Апгар дают количественную оценку и обобщают реакцию новорожденного младенца на внематочную среду и реанимацию. Каждому из пяти признаков присваивается значение О, 1 или 2. Затем пять значений суммируются, и этот результат является оценкой по шкале Апгар.

Шкала Апгар

Признак	Сумма баллов
Частота сердечных сокращений	отсутствует	Меньше 100 ударов/мин	Больше 100 ударов/мин
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное	эффективное, крик
Мышечный тонус	слабый	некоторое сгибание	активные движения
Рефлекторная раздражимость (катетер в ноздрях, тактильная стимуляция)	реакции нет	гримаса	кашель, чихание, крик
Цвет кожных покровов	синий или бледный	розовое тельце, синие конечности	полностью розовый

Баллы по шкале Апгар должны определяться на 1-й и 5-й минуте после рождения. Чем выше оценка, тем лучше. Если сумма на 5-й минуте меньше 7, дополнительные измерения должны проводиться каждые 5 минут в течение последующих 20 минут. Многолетний опыт работы показывает, что у преждевременно родившихся детей сумма баллов по шкале Апгар через 1 минуту после рождения определяет степень тяжести асфиксии (так называют недостаток кислорода в результате дыхательных расстройств) и позволяет выбрать наиболее адекватный комплекс реанимационных мероприятий непосредственно при рождении ребенка.

Результаты оценки по шкале Апгар заносятся в историю родов .

На «приеме» у доктора

После проведения оценки по шкале Апгар акушерка производит взвешивание новорожденного, измеряет окружность головы, окружность груди, которые также заносятся в историю родов.

После проведенных необходимых измерений педиатр-неонатолог приступает к непосредственному осмотру новорожденного.

В норме ребенок ритмично дышит, совершает автоматические движения конечностями в достаточном объеме и симметрично.

У доношенного новорожденного голова составляет 1/4 часть тела. Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как вытянутый в переднезаднем направлении (долихоцефалический), вытянутый в поперечном направлении (брахицефалический), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга по ходу швов. Теменные кости могут находить на затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33-36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1-2 см. Передний (большой) родничок открыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба) в норме не превышает 2,5-3 см. Размер заднего (малого) родничка - не более 0,5 см.

Родовая опухоль типична для большинства новорожденных. Это припухлость мягких тканей головы при головном предлежании; кожа над опухолью нередко бывает синюшна, со множеством мелких кровоизлияний или крупных синяков. Родовая опухоль может быть причиной затянувшейся желтухи новорожденного: кровь из области гематомы рассасывается, при этом образуется билирубин, который обусловливает более длительную желтуху. Родовая опухоль не требует лечения и самостоятельно проходит через 1-2 дня.

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов, наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация (размягчение) и как бы валик по периферии гематомы. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают синяки (петехии). В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина (продукта распада гемоглобина). На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полное рассасывание наступает на 6-8-й неделе.

При первичном осмотре педиатр определяет малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза). Если у ребенка обнаруживается 5 и более аномалий развития, тогда нужно более глубокое обследование на предмет генетической патологии и выявления пороков развития внутренних органов. Основные стигмы представлены в таблице.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосами, главным образом в области плечевого пояса. Хорошо развит околососковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре). Исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности. Хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные.

Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы доношенного новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу (позу эмбриона, или сгибательную позу).

Сосательная функция у доношенного ребенка хорошо развита, и если нет противопоказаний, то в первые 30 минут после рождения малыша прикладывают к груди.

При отсутствии видимых пороков развития и общем удовлетворительном состоянии новорожденный в течение первых 2 часов жизни находится в послеродовой палате, где наблюдается педиатром-неонатологом, а затем вместе с мамой переводится в послеродовое отделения совместного пребывания.

При нормально протекающих родах послеродовое обследование и осмотр имеют преимущественно ориентировочный характер, т.е. сводятся к определению пола ребенка, оценке его основных жизненных функций по шкале Апгар или установлению диагноза серьезных аномалий, которые можно выявить одним лишь осмотром. Если по состоянию новорожденного нет необходимости принять специальные меры, например экстренную терапию или ускоренный перевод в другое отделение, то послеродовое обследование новорожденного завершает педиатр - оценкой состояния и указанием, в каком из отделений будет осуществляться дальнейший уход за ним.

Основные параметры физического развития новорожденного

Срок беременности, на котором произошли роды, нед.	Масса тела, г	Длина тела, см	Окружность Головы, см	Окружность груди, см

Малые аномалии развития

Место расположения	Характер аномалии
	Форма черепа маленькая (микроцефалическая), большая (гидроцефалическая), череп вытянут в переднезаднем направлении (долихоцефалический), в поперечном направлении (брахицефалический), башенный. Низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающий или уплощенный затылок.
	Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный разрез глаз. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Увеличенное или уменьшенное расстояние между внутренними краями глазниц (гипо- и гипертелоризм). Макрогнатия или микрогнатия (большие или малые размеры верхней челюсти), раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
	Низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца (третье веко), двойной рост ресниц (дистихиаз), неправильная форма зрачков.
	Большие оттопыренные, малые деформированные, разновеликие, расположенные на различном уровне, расположенные низко; аномалия развития завитка и противоза-витка, приращение мочки ушей.
	Маленький рот (микростомия), большой рот (макростомия), «рыбий рот», короткая уздечка языка, складчатый или раздвоенный язык.
	Короткая, длинная, кривошея, с крыловидными складками, избыточными складками.
Туловище	Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками. Добавочные соски, низкое стояние пупка, грыжи.
	Укорочение пальцев (брахидактилия), необычно длинные и тонкие пальцы (арахнодактилия), полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы (синдактилия), поперечная борозда ладони, короткий изогнутый пятый палец, искривление всех пальцев.
	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, плоская стопа, нахождение пальцев друг на друга.
Половые органы	Недоразвитие или отсутствие яичек в мошонке (крипторхизм), фимоз (ущемление или сращение крайне плоти), недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора.
	Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родильные пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки отсутствия кожи (аплазия) волосистой части головы.

Всем доброго дня! Есть у нас тут мама-новобранцы? Уже проходили обследование новорожденных в 1 месяц? Тогда с «боевым крещением» вас, в ближайший год вы будете завсегдатаями в очередях поликлиники, ведь таких осмотров вам предстоит ещё несколько. Если же вы ещё не знаете, зачем нужен первый плановый осмотр, я сегодня постараюсь вам разъяснить его важность. Именно в первый месяц жизни у крох выявляют порой очень серьёзные патологии, которые нужно немедленно начать корректировать.

«Сестра» на дому

Как только ваше чудо появилось на свет, оно попадает в заботливые руки неонатолога и невролога. Именно они осматривают малыша, оценивают его навыки и рефлексы. Затем все данные, включая рост и вес при рождении, а также особенности родов, направляются в детскую поликлинику. На второй день после выписки вас обязательно посетит участковый педиатр. Кроме состояния малыша он осмотрит и условия проживания нового человечка, его кроватку.

Как сейчас помню, что чуть не сгорела от стыда, когда пожилая врач укорила меня в укутывании сына. «Байковое одеяло убрать, накрыть простынкой, август на дворе», — командовала она. Ничего не поделаешь, пришлось подчиняться. И вам нужно смириться, что первое время «командовать парадом» будут доктора, делать замечания, назначения. А мы обязаны прислушиваться и вовремя являться на плановое обследование.

О том, какие врачи будут вас осматривать в 1 месяц, вам, скорее всего, расскажет патронажная медсестра. Ну а я освещу этот вопрос подробнее.

К осмотру готовсь

Направления к специалистам вам выпишет педиатр. К нему же вы будете обязаны явиться и по завершении осмотров, он напишет своё общее заключение о состоянии малыша. Если в вашей городской поликлинике действует талонная система или электронная запись, позаботьтесь об этом заранее. Помните, что на 5-й неделе вы обязаны явиться в больницу с самым дорогим - вашим чудом. Кстати, не забудьте взять медицинский полис и книжку, где отмечаются сделанные .

Итак, начинается ваше первое с малышом совместное «путешествие» по поликлинике. Один из первых специалистов, который осмотрит малютку, будет хирург . Не нужно пугаться и представлять себе человека с ножом и скальпелем. Детские хирурги не вооружены и абсолютно безопасны. Осматривают новорожденных они очень аккуратно, последовательно: лимфоузлы, животик (при пальпации он должен быть безболезненым и мягким). Обязательно возьмите с собой на приём пелёночку, у врача одноразовых может и не быть, а класть кроху на «голую» кушетку негигиенично и холодно.

Ножки малышей осматривает ортопед . Как правило, в 1 месяц малышам назначают УЗИ тазобедренных суставов, поэтому к ортопеду нужно идти уже с результатами исследования. Доктор осмотрит конечности малыша, они должны быть одинаковой длины. Особенно пристально он заострит внимание на возможной . В случае выявления патологии специалист предложит варианты её коррекции.

Какие исследования проходят ещё с помощью аппарата УЗИ в месячном возрасте? Ну, конечно, исследование головного мозга, или нейросонография. С его результатами вы отправитесь затем к детскому неврологу . Этот врач проверит, насколько хорошо у крохи работают рефлексы, достаточна ли двигательная активность. Возможно, он посоветует какие-то упражнения или массаж. Не отказывайтесь.

Ребёночка обязательно осмотрит и окулист . Что входит в этот приём? Ну, конечно, не чтение мелких букв и закорючек на таблице. Сейчас врач просто оценит глазки младенца: нет ли конъюктивита, дакриоцистита и других угрожающих зрению заболеваний. Он же посоветует, чем лучше обрабатывать глазки, если они гноятся.

Прививки и анализы

Первая «осознанная» прививка будет тоже в возрасте 1 месяца. Ею станет ревакцианция от гепатита. Впервые эту инъекцию сделали вашему малышу сразу после рождения. Делается она в мышцу (обычно в бедро), и никаких осложнений после не несёт. Если же после вакцины последовала реакция в виде или сыпи, возможно вы сделали прививку, не учтя противопоказаний. Вот почему перед вакцинацией нужно обязательно осмотреться у педиатра. Он посмотрит горлышко, оценит состояние кожи, послушает сердечко и лёгкие через стетоскоп и вынесет вердикт: можно вам сейчас прививаться или пока укол лучше отложить.

Помимо всего вышеизложенного надо сказать, что в 1 месяц подробному вниманию специалистов подлежат все органы и системы маленького человечка. Например, ушки тоже требуют осмотра, чтобы выявить возможную глухоту как можно раньше и начать, по возможности, её лечить.

УЗИ органов брюшной полости также впервые делают через месяц после рождения. Учтите, что на исследовании малыш может быть не в настроении и плакать от голода, ведь проводить его нужно обязательно натощак, иначе исказятся результаты.

Незабудьте сдать и анализы мочи и крови. Чтобы собрать мочу, используйте специальный стерильный мочеприёмник. Перед этим хорошо подмойтпе малыша. Кровь из пальчика у самых маленьких берут не на голодный желудок. Поэтому перед её сдачей, можно покушать грудного молочка. Оно никак не повлияет на результат.

Вот наше первое больничное путешествие и подошло к концу. Согласитесь, это так интересно и здорово впервые вдвоём с крохой побывать у нескольких докторов и убедиться, что вы растёте и развиваетесь хорошо. Ну а если вдруг у вас обнаружили небольшие отклонения или патологии, не стоит сильно расстраиваться. Выявленные в таком раннем сроке, они подлежат коррекции и к году, с огромной вероятностью, полностью исчезнут.

Теперь вы знаете всё о первом медосмотре с младенцем, и в следующий раз будете уже смелее и собраннее. Всё приходит с опытом, не волнуйтесь. Кстати, я буду очень рада, если вы расскажете нам о своих «приключениях» в больничных коридорах. Как проходят ваши осмотры, каких врачей ваш кроха любит, а у каких капризничает? Свои истории оставляйте в комментариях ниже, а также не забывайте делиться публикацией в соцсетях.