Приём «Флуконазола» при беременности: рекомендации и предостережения врача

Флуконазол при беременности показан только в исключительных случаях, под личную ответственность лечащего врача, исходя из соотношения рисков для здоровья матери и плода и тяжести текущего заболевания.

Этой позиции придерживаются производители оригинального препарата (США), её дублируют в той или иной степени все генерические флуконазолы (их более 30 на рынке). Практикующие врачи стараются также устраниться от назначения флуконазола, особенно в первый триместр беременности.

Почему флуконазол при беременности может быть вреден

Связано это с тем, что в контрольных исследованиях на беременных животных, проводимых Pfizer (США) в связи с разработкой дифлюкана (оригинальный препарат флуконазола), при высоких дозах препарата наблюдалось увеличение частоты выкидышей, а также проявлялись пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Строго говоря, дозировка флуконазола из расчёта мг/кг массы тела животного в этих исследованиях превышала лечебную (терапевтическую) дозу препарата, применяемого для лечения кандидоза, в 20 раз. Таким образом, терратогенный эффект флуконазола наступает только при запредельно высоких дозах препарата.

С другой стороны, описаны единичные случаи появления пороков развития плода у людей на фоне приёма повышенных доз флуконазола (инъекционная форма), но связать патологию развития именно с назначением препарата не представляется возможным.

Для правильного отношения к вопросу, необходимо рассмотреть проблематику кандидоза у беременных.

Последствия генерализованных (тяжёлых) форм кандидоза у беременных

Начнём с того, что беременность как состояние, предрасполагает к кандидозу. Из-за резких колебаний эстрогенов рН  влагалища может существенно сдвигаться в нейтральную сторону. Из-за исчезновения кислой среды туда заселяются патогенные микроорганизмы, а чаще всего – кандиды, что проявляется в виде молочницы (кандидоз влагалища).

Грибок вызывает воспалительный процесс, угнетает иммунную систему, может способствовать восходящим инфекциям мочевыводящих путей, что чревато болезнями почек. После родов грибок может исчезнуть, а может и перейти в хронический процесс. Достаточно часто можно встретить цифру 5%, относительно частоты хронического кандидоза среди всех форм заболевания. Любой гинеколог укажет на то, что цифра эта занижена минимум в 6 раз – кандидоз стремится к хронизации, и у каждой третьей женщины рецидивы молочницы происходят по нескольку раз в год.

Итак, вот основные последствия кандидоза беременных:

• Неоднократно зафиксированы случаи самопроизвольного выкидыша. Это не единичные случаи, по сравнению с 20 кратной терапевтической дозой флуконазола (опыт на животных), у людей выкидыши на фоне генерализованного микоза происходят во много раз чаще;
• Может происходить инфицирование околоплодных оболочек (хориоамнионит, амнионит) и самого плода. В этом случае, кстати, единственное, что может спасти ребёнка – как раз фунгициды, в частности – флуконазол в ударных дозировках;
• Достаточно часто происходят преждевременные роды, что чревато последующими болезнями матери и ребёнка. Первое происходит из-за сбоя в гормональной части репродуктивного цикла, второе – из-за несовершенства целого ряда систем (зависит от конкретных сроков недоношенности);

Преждевременные роды становятся причиной разнообразных эндокринологических патологий матери, что достаточно часто приводит к появлению доброкачественных (миомы, фибромиомы) и злокачественных опухолей матки, придатков, молочных желез.

• Кандидоз повышает риск внутриматочной кислородной недостаточности, что является одной из наиболее распространённых проблем невынашиваемости и дефектов развития у новорожденных;
• Относится к одной из причин преждевременного отхождения вод. Это, в свою очередь, увеличивает риск инфекционного поражения оболочек и плода, вплоть до сепсиса и гибели ребёнка (а иногда и матери);
• Повышается риск развития ранней послеродовой инфекции у роженицы.

Итак, с одной стороны есть доказанные риски от приёма 20 кратной дозы флуконазола у животных, с другой – абсолютно достоверная статистика выкидышей и заболеваний матери и ребёнка от распространившейся грибковой инфекции, причём последнее выглядит гораздо внушительнее.

Это не значит, что при каждом эпизоде молочницы у беременной врач будет назначать флуконазол, но точно можно сказать одно – при подозрении на распространение инфекции или при изначально слабом иммунитете матери это вполне обосновано. Не стоит в таких случаях устраивать скандал, указывая на инструкцию к препарату – основная задача врача состоит в предупреждении наиболее опасного сценария для матери и ребёнка.

Клинические проявления кандидоза – когда беременной может быть назначен флуконазол

Влагалищный кандидоз у беременных достаточно часто развивается бессимптомно. Обострение наступает, как правило, при наступлении сопутствующего заболевания, например – ОРВИ, либо при гомональном перепаде (что вообще предсказать невозможно).

Появляется зуд, увеличивается количество выделений (бели), может возникать боль во время мочеиспускания и/или полового акта. Слизистые влагалища краснеют, появляется неприятный запах. Кстати, к вагинальному кандидозу любит присоединяться бактериальная инфекция. Точно определить, что именно атакует слизистые, может только врач. Именно микст-инфекция и становится причиной заболеваний мочеточников, мочевого пузыря, почек.

Для терапии микст-инфекции врач, кроме флуконазола, может назначить ещё и антибиотик (офлоксацин, ципрофлоксацин и т.п.), который, кстати, тоже не показан беременным, поскольку без почек плод выносить всё равно не удастся.

Диагностика кандидоза у беременных

• 

  Диагностика кандидоза: осмотр

  Осмотр. Гинеколог, как правило, ставит кандидоз уже на этапе осмотра, однако для исключения микст-инфекции всё равно будут назначены посевы. Похожим образом могут выглядить баквагиноз, некоторые инфекции, передающиеся половым путём, гельминтозы;

• Мазок из влагалища. Во влагалища вводят тампон, из содержимого которого в последствии готовят мазок. В мазке можно обнаружить сам грибок, и признаки воспаления.

Принципы лечения вагинального кандидоза беременных

В большинстве случаев антимикотики назначаются местно, в виде свечей или мазей. Это позволяет исключить негативное воздействие препарата на организм матери и плода. Кроме флуконазола для этого могут использовать миконазол, клотримазол, итраконазол, кетоконазол, некоторые комбинированные препараты. Кстати, почти все эти действующие вещества имеют ограничения к применению у беременных.

Для того, чтобы снизить риск рецидива молочницы в течении одной беременности, желательно после терапии антимикотиками восстанавливать нормальную флору влагалища. Для этого существуют специальные препараты – влагалищные пробиотики в виде свечей (гинофлор) или капсул (биоселак). Препарат вводится непосредственно во влагалище, что позволяет быстро восстановить нормальную кислотность и состав микрофлоры. Статистически – при использовании пробиотиков риск повторной грибковой инфекции у беременной уменьшается в несколько раз.

Итак, назначение флуконазола беременным оправдано, если врач считает, что грибковое поражение может вызвать тяжкие последствия для здоровья матери и плода. Местные формы являются предпочтительным методом лечения лёгких форм молочницы. При усиливающемся кандидозе, или при симптомах восходящей инфекции врач может назначать не только флуконазол, но и антибактериальные препараты.

Видео о молочнице у беременных