Оглавление темы "Разрез. Ревизия брюшной полости.":

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

Распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа-ротомии;
рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по поводу нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину - что дальше? Ваши действия зависят от неотложности (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задач.

Распознайте и остановите активное кровотечение .
Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию .

В то же время не отвлекайтесь на банальности - образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением . Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейке при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

Кровь в брюшной полости

Пациент мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения живота, или не иметь внешних повреждений вообще .

Предположить наличие свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического шока, данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для контроля за ситуацией:

Расширьте первоначальный разрез,
извлеките кишечник, по возможности полностью;
отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);
тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.

Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Это уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы (глава 28). В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не спешите - при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени.

Не соблазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться успешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза.

Внутрибрюшное кровотечение может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).

Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери. При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического шока — обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия (до 120—140 уд. в 1 мин) и артериальная гипотензия. При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга — Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот).

В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании — уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения. При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В. к. играет лапароскопия. Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве — свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1—2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита.

До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12—24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.

Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др., М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).

Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери (Кровопотеря). При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического шока - обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия (до 120-140 уд . в 1 мин ) и артериальная гипотензия.

При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга - Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот). В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании - уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения.

При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В. к. играет Лапароскопия. Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве - свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1-2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита. До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12-24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.

Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др., М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Послеоперационные внутренние абдоминальные кровотечения следует разделить на три группы:

• кровотечение в брюшную полость;
• кровотечение в забрюшинную клетчатку;
• кровотечение в просвет полого органа.

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение в брюшную полость чаще развивается в раннем послеоперационном периоде. Данное осложнение по частоте находится на третьем месте после перитонита и спаечной непроходимости кишечника, повторные лапаротомии

Клиническая картина излияния крови в свободную брюшную полость характеризуется типовыми симптомами внутреннего кровотечения: нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, головокружение, зевота, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, «звон в ушах», жажда, холодный пот. Некоторые больные жалуются на боли в сердце, надключичной области (справа или слева) - симптом раздражения диафрагмальных нервов.

В зависимости от величины кровопотери и интенсивности кровотечения расстройства гомеостаза могут манифестироваться в виде гиповолемического коллапса, шока или острой анемии.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется мягкоэластическое нависание передней стенки, при вагинальном исследовании - нависание сводов влагалища.

В первые 3-4 ч после начала кровотечения имеет место умеренный лейкоцитоз, в последующем - снижение количества эритроцитов и гемоглобина, уменьшение гематокритного числа.

Если больному во время операции в брюшную полость поставили трубчатый дренаж, то через него, как правило, начинает выделяться кровь, в некоторых случаях отмечается обильное пропитывание повязки кровью.

В позднем периоде появляются иктеричность склер и кожи, субфебрильная температура, симптомы асептического перитонита: угнетается перистальтика, нарастают вздутие живота, боли без определенной локализации, симптомы Щеткина - Блюмберга, Раздольского.

Диагностика внутрибрюшных кровотечений в послеоперационном периоде затруднена, так как у больных в это время имеются выраженный болевой синдром и явления травматического перитонита. Однако внимательное ведение послеоперационного периода в подавляющем большинстве случаев позволяет диагностировать данное осложнение в ранней стадии.

• как правило, совпадает с местом кровоточащего сосуда;
• при самопроизвольном прекратившемся непаренхиматозном кровотечении источник кровопотери отыскивают путем провокации кровотечения: удаляют все имеющиеся сгустки крови и видимые тромбы, а затем кратковременно повышают АД;
• при остановившемся паренхиматозном кровотечении источником кровопотери всегда является разрыв или раневая поверхность травмированного органа.

Как остановить послеоперационные внутренние абдоминальные кровотечения?

После верификации источника кровопотери производится надежная окончательная остановка кровотечения с помощью известных (механических, физических, химических, биологических) методов. Наиболее доступный и распространенный из них - лигирование сосуда в ране или на протяжении. Кровоточащий сосуд захватывается зажимом, по возможности несколько мобилизуется, прошивается или просто перевязывается. При этом, как правило, завязываются четыре узла, последний узел должен затягиваться с максимальной силой, поскольку синтетические материалы, особенно монофильные (лески), могут самопроизвольно развязываться (ослабляться). Достаточно надежным лигирующим материалом являются рассасывающиеся нити викрила, дексона и др.

В тех случаях, когда произошло аррозивное кровотечение вследствие раневой инфекции, наиболее оптимальным методом гемостаза является перевязка сосуда на протяжении, так как лигирование в ране не исключает рецидива данного осложнения.

При капиллярном кровотечении из париетальной или висцеральной брюшины поверхность обшивается П-образными или непрерывными обвивными швами кетгутом либо синтетическими рассасывающимися нитями. В этих случаях широко применяется также электрокоагуляция.

Кровотечение из ложа желчного пузыря чаще останавливается путем электрокоагуляции лазерным лучом и ушивания

Весьма важным моментом диагностики является повторное исследование периферической крови (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты).

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение необходимо провести УЗИ, промыть имеющиеся дренажи брюшной полости, развязать ниппельные микроирригаторы. Если при этом будет получена кровь, подозрение подтвердилось. В противном случае больным выполняют ревизию брюшной полости с помощью марлевой салфетки или шарящего катетера, при необходимости под наркозом.

Наиболее информативным и широко применяемым методом диагностики внутрибрюшного кровотечения является лапароскопия, которая может использоваться и как способ окончательной остановки кровотечения (клипирование, электрокоагуляция, наложение швов), особенно капиллярного.

Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев, а при интенсивном или профузном внутрибрюшном кровотечении всем больным производится экстренная релапаротомия.

Релапаротомия

Релапаротомия, как правило, осуществляется путем срединного разреза. Возможен также доступ через разрез, который уже применялся во время первой операции, если он обеспечивает необходимую ревизию и туалет брюшной полости (разрез по Федорову, Лаусон - Тайту, Кохеру, косые или поперечные доступы).

После вскрытия брюшной полости необходимо произвести предварительную эвакуацию крови. При отсутствии выраженной микробной контаминации кровь собирается для реинфузии.

Обнаружение источника кровотечения является главным этапом релапаротомии при внутреннем кровотечении. Следует иметь в виду, что:

• источник кровотечения чаще находится в области предыдущих манипуляций;
• локализация сгустков крови в брюшной полости,
• с использованием биологических средств гемостаза. В качестве биологических гемостатических материалов используется лоскут сальника на ножке или круглая связка печени (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1989).

Гемостатический материал

Следует заметить, что указанные биологические структуры покрыты брюшиной, а мезотелий не обладает гемостатическим эффектом, более того, он усиливает процессы фибринолиза. Поэтому после выкраивания лоскута сальника его необходимо подвергнуть механическому повреждению с помощью сухой марлевой салфетки.

В Республике Беларусь выпускаются два вида гемостатического материала: поликапран - трикотажное полотно на основе окисленной целлюлозы и эпсилонаминокапроновой кислоты и пленка с линкомицином - трикотажное полотно на основе окисленной целлюлозы и линкомицина.

Поликапран легко распадается, поэтому его трудно удержать на раневой поверхности и практически им невозможно тампонировать разрывы паренхиматозных органов.

Пленка с линкомицином более прочна и стойка, ее можно использовать для ушивания ран и тампонады разрывов паренхиматозных органов.

В целях усиления гемостатического эффекта пленки с линкомицином нами (И.Я. Макшанов, И.С. Довнар, 2000) предложено импрегнировать данную трикотажную ткань раствором тромбина. Подобная модификация позволяет усилить гемостатический потенциал этого материала в 3 раза.

Завершив окончательную остановку кровотечения, производят тщательный туалет брюшной полости, поскольку оставшиеся небольшие сгустки крови вызывают длительную пирогенную реакцию, увеличивается также вероятность микробной контаминации и развития спаечного процесса. Как правило, брюшная полость повторно промывается раствором фурацилина.

При ушивании брюшной полости оставляют контрольные трубчатые дренажи и ниппельные микроирригаторы, проведенные через проколы брюшной стенки.

Внутрибрюшное кровотечение

Разновидностью внутрибрюшного кровотечения является развитие осумкованной внутрибрюшной гематомы. В подавляющем большинстве случаев подобные кровопотери бывают медленного типа, капиллярные.

Вторая особенность этих кровотечений - склонность к самопроизвольному гемостазу. Дело в том, что кровь, накопившаяся в замкнутой полости, приводит к повышению интрамурального давления в окружающих тканях, а это способствует гемостазу.

В связи с изложенным, клиническое проявление подобных осложнений нередко напоминает формирование воспалительных инфильтратов, поэтому своевременная диагностика их затруднена.

Главная опасность внутрибрюшных гематом - нагноение, развитие перитонита, вначале асептического, а затем гнойного.

Диагностика базируется в основном на данных УЗИ, ревизии пальпируемого инфильтрата, результатах пункции.

Лечение внутрибрюшных гематом заключается в удалении излившейся крови, промывании полости, дренировании.

Кровотечение в забрюшинную клетчатку

Кровотечение в забрюшинную клетчатку в раннем послеоперационном периоде может развиться вследствие тех же причин, что и внутрибрюшное кровотечение.

Наиболее часто указанное осложнение появляется после оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства, брыжейке тонкой или ободочной кишки.

Кровотечение в забрюшинное пространство сопровождается типовыми симптомами внутреннего кровотечения, однако манифестируется в одних случаях весьма ярко, в других - очень скупо, что зависит от интенсивности кровопотери.

Вместе с тем имеется ряд особенностей, которые выделяют их из общей группы внутренних кровотечений.

Во-первых, они сопровождаются более или менее выраженным болевым абдоминальным синдромом без строгой локализации.

Во-вторых, практически все забрюшинные кровотечения вызывают стойкие моторные нарушения ЖКТ.

В-третьих, при забрюшинных кровотечениях возникают явления эндотоксикоза: слабость, боли в костях и суставах, повышение температуры, желтушность склер и кожных покровов (гемолитическая желтуха), лейкоцитоз; при массивном кровотечении весьма часто развивается синдром системного воспалительного ответа: лихорадка, тяжелая одышка, тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, олигурия, артериальная гипотония.

В-четвертых, как правило, забрюшинные кровотечения останавливаются самостоятельно, чему способствует гемостатическая терапия.

При верификации диагноза назначается комплекс гемостатических препаратов, в последующем проводится опорожнение гематомы, а затем рассасывающая и антибактериальная терапия.

Кровотечение в просвет полого органа

Кровотечение в просвет полого органа - это истечение крови в пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь или желчные ходы, мочевой пузырь.

Причины послеоперационных гастродуодеиалъных кровотечений, включая пищеводные:

• техническая ятрогения;
• язвенные дефекты слизистой, в том числе остро развившиеся;
• геморрагический гастрит;
• портальная гипертензия;
• синдром Меллори - Вейсса;
• синдром Дьелафуа.

Клинически гастродуоденальное кровотечение может быть скрытым или явным, иногда вначале имеет место скрытый период, а затем появляются явные признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Скрытое гастродуоденальное кровотечение характеризуется общими симптомами внутреннего кровотечения. Явное гастродуоденальное кровотечение проявляется рвотой с примесью свежей крови или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом, черным калом, наличием крови в кале.

При явных признаках гастродуоденального кровотечения диагностика не представляет трудностей, вопрос может стоять только о локализации источника кровотечения и его характере. Наиболее информативным методом исследования является фиброгастродуоденоскопия.

Следует иметь в виду, что эндоскопия при этом послеоперационном осложнении используется не только как метод диагностики, но и как способ остановки кровотечения. Поэтому показания к данному исследованию должны быть расширены, в том числе путем надежного обезболивания носоглотки.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений:

Нарастающая слабость, ухудшение общего состояния.

Общие признаки внутреннего кровотечения.

Отсутствие болевого синдрома.

Наличие явных признаков кровотечения.

Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр испражнений, оставшихся на перчатке.

Динамическое исследование крови:

• в первые 1-2 ч появляется лейкоцитоз, который достигает максимума (до 15-20-10%) через 5-6 ч после начала кровотечения;
• через 3-4 ч после начала кровотечения появляется нормохромная анемия, которая быстро прогрессирует;
• через 18-24 ч развивается гипохромная анемия.

Лечение послеоперационных кровотечений

Основным методом лечения послеоперационных кровотечений является консервативный. Интенсивная гемостатическая терапия, включая лечебные эндоскопические методики, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться положительного результата.

В клинике ГГМУ (И.Я. Макшанов, И.С. Довнар, 1994) разработан способ гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях и особенно геморрагическом гастрите. Сущность способа заключается в следующем: гемостатические средства, применяемые в виде растворов, либо транзитом проходят в 12ПК, либо эвакуируются из желудка через несколько минут. Поэтому гемостатический эффект данных препаратов незначительный и весьма часто наблюдаются рецидивы кровотечения.

Экспериментально установлено, что бария сульфат, введенный в желудок в виде взвеси, эвакуируется в основном через 20-40 мин, но часть его задерживается на слизистой и складках ее до 90-120 мин. Оказалось, что бария сульфат может насыщаться тромбином.

Более того, экспериментальные и клинические наблюдения показали, что нейтрализация кислотности желудочного сока усиливает гемостатический эффект, уменьшает вероятность рецидива кровотечения.

Исходя из изложенного, была предложена гемостатическая смесь следующего состава:

• бария сульфат - 50 г;
• эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100 мл;
• тромбин - 1000 ЕД;
• норадреналина гидротартрат - 0,2% - 2 мл;
• алмагель - 50-60 мл.

Указанные компоненты с помощью миксера превращаются в гомогенную массу.

Одномоментный прием 50-70 мл взвеси, а в последующем каждые 1,5-2 ч по 15 мл обеспечивает круглосуточный контакт лечебной гемостатической смеси со слизистой желудка и 12ПК.

Применение предлагаемой лечебной гемостатической смеси на фоне общей гемостатической терапии позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться стойкого гемостаза.