Глава 21

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.

21.1. Причины тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.

▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

миоме матки (особенно в нижнем сегменте);

анатомическом сужении и аномальных формах таза;

опухоли яичников и других органов таза;

гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;

предлежаний плаценты и ее низком расположении.

▲ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

▲ Повышенная подвижность плода при:

многоводии;

анэнцефалии, микроцефалии;

задержке развития плода;

недоношенности.

▲ Ограничение подвижности плода при:

различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);

маловодий;

обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;

абсолютной короткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:

Аномальные формы и анатомическое сужение таза;

Структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);

Объемные образования органов таза;

Заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).

Фетоплацентарная недостаточность и как следствие - аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

21.2. Классификация

Различают ягодичные и ножные предлежания (рис. 21.1).

▲ Ягодичные предлежания:

чисто ягодичное (неполное) предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63-75 %);

Рис. 21.1. Виды тазовых предлежаний плода.

а - чисто ягодичное предлежание; б - смешанное ягодичное предлежание; в - ножное предлежание.

• смешанное ягодичное предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24 %).

▲ Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13 %):

полное - предлежат обе ноги плода;

неполное - предлежит одна нога плода;

коленное - предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3 %).

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.

Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

21.3. Диагностика

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза «тазовое предлежание плода» целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Рис. 21.2. Варианты позиции и вида при тазовом предлежании плода.

а - первая позиция, передний вид; б - вторая позиция, задний вид; в - первая позиция, задний вид;

г - вторая позиция, передний вид.

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений.

Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода (рис. 21.2). В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.

21.4. Особенности течения беременности и развития плода при тазовых предлежаниях

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

угроза и преждевременное прерывание беременности;

• фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.

В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты.

Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.

21.5. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

21.6. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.

▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.

▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.

▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.

▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.

▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.

▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода (рис. 21.3). При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.

Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

Рис. 21.3. Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.

а - головка согнута, угол больше 110°; 6 - 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; в - II степень разгибания (головка умеренно разогнута) - угол 90-100°; I - III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) - угол меньше 90°.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

возраста пациентки;

данных анамнеза;

срока беременности;

сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;

тазовом предлежании плод извлекают за ножку или... кожи соприкасающихся поверхностей складок. Предрасполагающая причина - повышенная потливость и недостаточная...

• Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «акушерство и гинекология» Составители

  Программа

  Отделения плаценты и выделения последа. Причины , профилактика, диагностика и лечение... 3.9. Ведение родов при тазовом предлежании плода , разгибательных предлежаниях , выпадении пуповины. З.10 ... герминогенные, рак яичника). 3.21 . Аномалии развития женских: ...

• Эталоны тестовых заданий по акушерству для ординаторов название дисциплины

  Документ

  18-20% -21 -22% Рост толщины... -все перечисленное Основными причинами гипогалактии являются 1) экстрагенитальные... переношенной беременности 1) гипоксия плода 2) крупный плод 3) анатомически узкий таз 4) тазовое предлежание плода -правильно 1, 2, 3 ...

• Обследования; допущенные ошибки; лечение; реабилитация Вопросы по практическим навыкам

  Документ

  Цервикальной недостаточности? Задача 2: Роженице 21 год, беременность первая. Прибавка... 2. Назвать вариант тазового предлежания , позицию и вид плода ? 3. План ведения родов? 4. Причины тазовых предлежаний ? 5. Классификация тазовых предлежаний ? Задача 2: ...

Расположение малыша в мамином животике - важный фактор беременности. Ведь именно от позиции плода зависит степень тяжести родов, их течение и конечный результат. Если кроха лежит нормально, то проблем не должно возникнуть. Родоразрешение в этом случае проходит естественным путем. Если же позиция ребёнка не такая, какой её задумала природа, то без кесарева сечения не обойтись. Скорее всего, такой вариант медики предложат женщине после УЗИ, проведённого на последних неделях беременности. На экране аппарата ультразвуковой диагностики хорошо просматривается крохотное тельце малыша, его положение, позиция. Вид плода подскажет и врачам, и женщине правильное решение.

Положение и предлежание: в чём разница?

Многие будущие мамочки часто путают термины. Поэтому прежде чем говорить про конкретные позиции плода в утробе, необходимо объяснить значение этих слов. Итак, обо всём по порядку. Положение плода - это соотношение осей самой матки и позы крохи. При его определении медики ориентируются на условную линию, что проходит от головки к тазу малыша. Если оси совпадают, то можно говорить о продольной позиции. Когда они находятся перпендикулярно друг от друга, то карапуз лежит в поперечном положении. Средний вариант между двумя вышеописанными указывает на косую позицию.

Предлежание определяют по той части тела, которая находится в непосредственной близости от шейки. Соответственно, оно бывает головным или тазовым. При косом или поперечном расположении крохи предлежание нельзя зафиксировать. Кроме того, позиции малыша определяются исходя из разворота спинки ребёнка по отношению к бокам матки. Если она обращена к левой стенке, говорят о первой её разновидности. Второй позицией называют позу наоборот. Иногда спинка обращена к передней или задней стенке матки. В этом случае речь уже идет о виде плода. Называются виды плода соответственно: передний и задний. Кстати, вплоть до малыш может поменять свою позицию в утробе. После этого срока положение остаётся стабильным, так как в тесном пространстве кроха уже не может «разгуляться».

Головное предлежание

Оно доминирует в общей статистике, так как характерно приблизительно для 95 % случаев. Идеально, если малыш расположен затылком к шейке матки. В этом случае его подбородок прижат к груди, а головка наклонена. Первая точка, которая идёт через родовые пути, - малый родничок, расположенный на стыке теменных и задних костей черепа. При этом выделяют две разновидности положения крохи. Итак, 1 позиция плода называется передним затылочным предлежанием. Оно характерно тем, что личико малыша повернуто назад (по отношению к маминому телу). Поза наблюдается в 90 % случаев беременности. Она является самой оптимальной для удачного родоразрешения.

Встречается и 2 позиция плода, именуемая задним затылочным предлежанием. В этом случае по отношению к телу родительницы лицо повёрнуто вперед. Это значительно усложняет процесс. Во время родов малыш может принять правильное положение, но на это часто уходит много времени. Процесс может затянуться.

Разновидности головного предлежания

Это ещё не все формы головного предлежания. Кроме всего прочего, оно подразделяется на так называемые разгибательные виды, когда голова карапуза в определённой степени приподнята:

• Переднеголовное предлежание. Ему присуща небольшая степень разгибания. Ведущей точкой становится большой родничок, который находится на стыке лобных и теменных костей. Родить естественно в этом случае можно, но процесс проходит намного сложнее и дольше. Всё дело в том, что голова плода входит в таз мамы самой крупной своей частью. По сути, такая поза крохи является показанием к кесареву сечению.
• Лобная позиция. Встречается в 0,5 % случаев. Если размеры ребёнка нормальные или большие, его прохождение через родовые пути является невозможным. Назначается оперативное вмешательство.
• Лицевое предлежание - максимальная степень разгибания головы плода. Такая ситуация фиксируется только в 0,05 % родов. Естественное появление малыша на свет возможно, однако оно может стать травматическим как для матери, так и для ребёнка.

Разгибательное предлежание крохи диагностирует акушер непосредственно во время родов при помощи влагалищного исследования.

Головное предлежание и позиции плода

Передний вид затылочного предлежания при первой позиции расположения карапуза - самый удобный вариант для нормальных родов. И к счастью, самый распространённый. Как уже говорилось, при первой позиции малыш обращён спинкой к левому боку матки. В этой ситуации он продвигается «к выходу» самым наименьшим диаметром головы. То есть она может легко трансформироваться, вытягиваться и сужаться, чтобы легче и быстрее пройти через родовые пути.

Если спинка крохи повёрнута к правой стороне матки, это уже затылочное предлежание во второй позиции. Ситуация не такая образцовая. В этом случае возрастают шансы возникновения так называемого синдрома клинически узкого таза. У женщины наблюдаются сильные, но непродуктивные схватки, которые резко замедляются или вовсе прекращаются. Чтобы малыш занял удобное положение - первую позицию, женщине необходимо расслабиться. Так крохе будет легче опуститься вниз, не сталкиваясь с плацентой, если она находится слева или на верхней стенке. Врач подскажет правильные позы, которые помогут малышу приподняться в утробе, поворачивая головку и лицо вправо, а спинку - влево.

Тазовое предлежание

Оно встречается в 5 % случаев. Позиция плода в этом случае не влияет на процесс родов. Тазовое предлежание бывает разным:

• Первая позиция плода - ножками вперёд. В этом случае первыми рождаются конечности. Чтобы избежать этого, акушер задерживает появление крохи на свет: он препятствует рукой его свободному продвижению. Конечности при этом не выпадают. У карапуза есть возможность повернуться ягодицами вперёд. Если это случится, роды будут менее опасными.
• Вторая позиция плода при тазовом предлежании - ягодичная. Она более благоприятна и для малыша, и для его мамы. Несмотря на это, само по себе тазовое предлежание является неестественным. В этом случае многим будущим мамам врач рекомендует кесарево сечение дабы обезопасить роженицу и её малыша от ненужных травм и болезненных ощущений.

Обязательно ли кесарево?

Тазовое предлежание не является прямым показанием к проведению оперативного вмешательства. Позиции плода в этом случае являются дополнительным, а не основным фактором, влияющим на решение медицинского персонала. Врачи рассматривают ситуацию в комплексе, учитывая и другие моменты:

1. Возраст будущей мамы, размер её таза.
2. Течение предыдущих беременностей женщины, особенности родов.
3. Размер крохи. При тазовом предлежании плод, вес которого превышает 3,5 килограмма, является уже крупным. При обычных этот показатель равен 4 000 кг.
4. Пол малыша. Как ни странно, но он очень важен. Оказывается, для девочек тазовое предлежание не является опасным. А вот у мальчиков при родах могут повредиться половые органы.

Что делать в этой ситуации?

Если УЗИ показало тазовое предлежание, до 34-й недели женщина в силах изменить ситуацию. Узнав о неправильной позиции плода, она обязана выполнять некоторые упражнения:

• Необходимо лечь на правый бок и провести в таком положении около 10 минут, после чего быстро повернуться на левую сторону. Упражнение нужно повторить 4 раза подряд. Делать его следует несколько раз в день перед приёмом пищи.
• Рекомендуется раз в сутки по 15 минут стоять в коленно-локтевой позе.

Перевороту малыша в утробе способствует плавание в бассейне. Поэтому если есть возможность купить абонемент, нужно ею воспользоваться. Когда кроха перевернётся на головку, обязательно на протяжении нескольких недель носите бандаж, чтоб зафиксировать его положение. Если этого не произошло, за две недели до родов будущую маму отправляют в стационар. Там врачи принимают решение о том, как будет проходить процесс. Кстати, раньше медики пытали вручную перевернуть малыша, массируя беременной живот. Но потом от этого метода отказались из-за большого риска возникновения осложнений: преждевременных родов, нарушения состояния крохи.

Косое или поперечное расположение

В этой ситуации невозможно определить Позиция является прямым показанием к проведению кесарева сечения. Косая или поперечная поза малыша в утробе встречается в 0,4 % случаев. И если раньше во время родов врачи пытались схватить кроху за ножку и перевернуть его, то сегодня этот способ не применяется. Методика оказалась довольно травматичной и для малыша, и для его мамы. Иногда переворот совершают при родоразрешении двойней. Но только в том случае, когда первый ребёнок уже появился на свет, а второй при этом неожиданно принял поперечное положение.

Причины косой или поперечной позиции плода могут быть разными. Среди основных факторов - опухоли в матке, миомы. Образования мешают карапузу лежать в естественной позе. Иногда такое случается, когда ребёнок очень крупный или его шею обвила она ограничивает его движения. Ещё одна причина - многочисленные роды у женщины, когда её матка пострадала от многочисленных растяжений. При косом или поперечном положении женщине нужно выполнять все те упражнения, что и при В этом случае также рекомендуется больше времени лежать на том боку, в сторону которого повёрнута спинка крохи. Женщину госпитализируют за 3 недели до предполагаемых родов. И если ситуация не изменилась, ее готовят к оперативному вмешательству.

Положение плодов при двойне

Позиция и вид плода устанавливаются при проведении плановой ультразвуковой диагностики. Иногда во время такого исследования будущие родители узнают о сюрпризе, уготованном им природой: у них будет двойня! После эйфории они начинают задумываться о том, возможно ли естественное родоразрешение в этой ситуации. Конечно, это вполне реально, но только в двух случаях: если оба малыша занимают головное предлежание или тот кроха, который находится ближе к шейке матки, имеет такую позицию, а другой расположен ягодицами вперёд. Когда же у лидирующего малыша "тазовая поза", рекомендуют кесарево. Всё дело в том, что во время рождения ягодиц первенца дети в утробе могут зацепиться головками, что чревато травмами. Понятно, что при косом или поперечном положении оперативного вмешательства не избежать. И даже если двойняшки в утробе лежат в правильной позиции, решение о способе родоразрешения принимает медицинский персонал, учитывая множество факторов.

В акушерской практике встречаются случаи, когда ребенок располагается в матке вниз затылком. Такое предлежание врачи называют головным, а точнее, затылочным. Эта статья расскажет о том, что такое передние и задние типы затылочного предлежания и на что они влияют.

Что это такое?

Расположение малыша в материнской утробе является очень важным. Оно во многом определяет и течение беременности в целом. Так, если малыш расположен физиологично, то период вынашивания малыша меньше осложняется развитием каких-либо опасных патологий.

Предлежание плода в матке также является важным условием для выбора способа родовспоможения. Головное предлежание, по статистике, встречается в акушерской практике в подавляющем числе случаев. Затылочный вариант при этом является самым благоприятным.

При затылочном предлежании малыш в материнской утробе находится в несколько согнутом положении. При этом его голова, а точнее, затылок находится ближе всего к родовому каналу. Во время рождения первым на свет появится именно затылочная часть головы, а затем и другие участки тела.

Врачи выделяют несколько вариантов затылочного предлежания:

• передний, который чаще всего развивается при первой позиции;
• задний, который развивается при второй позиции.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Биомеханика родов

В процессе своего прохождения по родовому каналу во время появления на свет ребенок совершает ряд активных и пассивных действий. Весь этот сложный биологический процесс носит название биомеханизма родов. Во время своего движения плод выполняет разгибания, сгибания, а также вращения вокруг собственной оси.

Передний и задний тип затылочного предлежания имеют несколько особенностей в биомеханизме родов. Условно можно разделить весь процесс рождения ребенка на свет на несколько последовательно сменяющих друг друга событий.

Передний тип затылочного предлежания

Начало родовой деятельности сопровождается тем, что происходит сгибание головки плода. Малыш приближает подбородок к груди, причем положение его тела начинает понемногу изменяться. Таким образом, первый момент родов связан с тем, что головка плода начинает опускаться до входа в малый таз.

Следующий момент - внутренний поворот головки. Так как головка продолжает двигаться по родовому каналу, она вынуждена проходить ряд препятствий и сужений. Чтобы голова ребенка продолжала движение, и происходит ее внутренний (правильный) поворот вокруг собственной оси. Происходит он в месте, где широкая часть женского таза переходит в узкую.

Затем постепенно головка начинает разгибаться. Происходит это уже на выходе из малого таза. При этом плод начинает отклонять свою голову немного к крестцу. Постепенное продвижение и разгибание головки приводит к ее рождению. Сначала рождается затылок, затем теменная часть головы, после нее лоб, основные части лица, а затем и подбородок.

После рождения головки ребенка начинается активное рождение остальных частей тела. Для этого сначала происходит внутренний поворот плечевых суставов малыша и наружный разворот головы. Далее верхний конец туловища плода начинает свое продвижение по родовому каналу. При рождении плечиков голова ребенка поворачивается к левой или правой ноге его мамы.

Далее под воздействием активных сокращений матки происходит сильное сгибание тела плода в области грудного отдела позвоночника. Это способствует тому, что сначала на свет появляется переднее плечико, а затем и заднее. После появления ручек начинает происходить рождение другой половины тела. Происходит это уже намного легче.

Задний тип затылочного предлежания

Акушеры-гинекологи считают этим вариантом такое положение плода, когда его затылок обращен к крестцу. Считается, что к развитию такого варианта расположения плода в матке могут приводить различные состояния. К ним относятся:

• анатомические особенности строения женского малого таза;
• снижение функциональности в работе мышечного аппарата матки;
• индивидуальная форма черепа плода.

Определить задний тип затылочного предлежания у плода акушер-гинеколог может даже при проведении рутинного влагалищного обследования. При этом он определяет, что малый родничок на голове у ребенка находится в области крестца, а большой располагается ближе к лону.

Начало родовой деятельности приводит к тому, что головка плода сгибается. При этом ее движение происходит таким образом, что она движется через широкую часть таза своим косым размером. Он в среднем равен около 10,5 см.

Следующим важным этапом биомеханизма родов является внутренний поворот головки. В отличие от переднего типа при заднем типе затылочного предлежания происходит неправильный поворот головы. При этом она поворачивается только на 45 или 90 градусов.

Следующим этапом родов является постепенное максимальное сгибание головки. При этом точкой фиксации является уже лоб. Следствием такого движения является то, что на свет появляется затылок до области подзатылочной ямки.

После этого начинается другой этап рождения. Он заключается в том, что голова плода начинает постепенно разгибаться. Важно отметить, что в этом процессе есть две точки - опоры и фиксации. Точкой опоры выступает передняя поверхность копчика, точкой фиксации - подзатылочная ямка. Активные сокращения матки способствуют тому, что на свет появляется лоб, а потом и остальные части лица. При этом они располагаются по направлению к лону. Дальнейшие этапы рождения остальных частей тела малыша происходят практически также, как и при переднем типе затылочного предлежания.

После разгибания головы происходит ее наружный поворот, а также внутренний поворот плечиков. Важно отметить, что в этом периоде могут быть определенные сложности. Так, он может несколько затянуться по времени. Чтобы произошло изгнание из полости матки остальных частей тела плода, потребуются активные сокращения маточных стенок.

В это время мышечный аппарат и мягкие ткани подвергаются довольно большой нагрузке. Внутрибрюшное давление при этом достигает высоких значений.

Если данный период продолжается слишком долгое время, то это может быть опасным и для плода. В таком случае риск развития родовых травм увеличивается.

При благополучном окончании данного периода на свет появляется верхний плечевой пояс ребенка, а затем рождается и вторая половина его тела. Таким образом, становится понятно, что роды при заднем типе затылочного предлежания протекают несколько тяжелее, чем при переднем. За течением родового процесса должно проводиться тщательное врачебное наблюдение. Если во время родов происходят какие-то внезапные ситуации, то тактика родоразрешения может поменяться.

Во время проведения родов врачи обязательно оценивают общее состояние будущей мамы. Для этого они определяют у нее целый ряд различных показателей. Так, необходимо контролировать пульс и артериальное давление. Акушер-гинеколог оценивает и степень выраженности болевых ощущений, а также динамику их нарастания. При необходимости будущей маме могут вводиться лекарственные препараты. Достаточно часто врачи прибегают к назначению спазмолитиков. Это помогает несколько уменьшить болевой синдром, а также снять спазм при его возникновении.

Осуществление контроля за сократительной деятельностью матки является очень важным моментом. Для этого определяется частота, интенсивность и амплитуда маточных сокращений и многие другие параметры.

Чтобы оценить сокращения матки, врачи прибегают к выполнению кардиотокографии. При необходимости они могут проводить такое исследование на протяжении всего периода родов или определять сокращения матки по мере необходимости.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.

Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем.

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания.

Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Многие беременные женщины пугаются, когда гинекологи во время обследования произносят непонятные и сложные медицинские термины. В процессе ультразвукового мониторинга молодым мамам иногда доводится слышать о головном предлежании плода. Что это значит? Это норма или патологическое состояние, наносящее серьезный ущерб малышу в утробе? Не нужно впадать в панику: о головном предлежании во всех подробностях рассказывает лечащий врач.

Что такое головное предлежание плода?

Эту формулировку беременные женщины часто слышат от гинекологов в процессе обследований с 30 недели вынашивания ребенка. Сложную медицинскую фразу понимают далеко не все будущие мамы, поэтому они начинают беспокоиться за состояние развивающегося в животе малыша. Что такое предлежание плода, головная позиция – это норма или опасная патология?

Когда врач рассказывает о предлежании, он подразумевает положение туловища ребенка от затылочка до крестца относительно матки. То есть, головное предлежание плода – продольное положение плода с размещением головки в области малого таза. Это расположение малыша является правильным, наблюдается у 97% матерей, готовящихся к родам. Примерно у 3% женщин крохи усаживаются попкой на мамин малый таз, а могут вообще улечься горизонтально. В такой ситуации роды относятся к сложным и патологическим.

Каким бывает головное предлежание плода?

Гинекологи выделяют четыре вида головного расположения ребенка:

1. Затылочное. Акушеры считают это положение наиболее удобным и безопасным. Когда кроха во время родов двигается по родовым путям, его шея находится в согнутом состоянии. Из материнского влагалища первым появляется затылочек младенца. Более 95% родов проходят вышеописанным образом. При затылочном предлежании большинство малышей рождается без травм, а у матерей обычно не диагностируются разрывы.
2. Лицевое. При данном положении головка ребенка сильно откинута назад. В процессе родов из половых путей матери первым показывается личико малыша. Обычно при лицевом размещении плода врачи для предупреждения осложнений отправляют пациенток на кесарево сечение. Хотя многие женщины успешно рожают и естественным способом.
3. Лобное. Этот вид предлежания фиксируется крайне редко. Во время родов из материнского влагалища первым выходит лобик ребенка. При данном положении плода обязательно назначается хирургическое вмешательство, естественные роды не допускаются.
4. Переднеголовное. Этот вид предлежания называется также переднетеменным. Первым из влагалища показывается родничок ребенка, располагающийся на макушке головы. При переднеголовном размещении плода рожать можно и посредством кесарева сечения, и естественным способом. Но при естественных родах малыш с большой вероятностью может получить травму. Также велик риск гипоксии младенца в процессе выхода на свет.

Расположение ребенка в утробе определяется также двумя позициями. Когда кроха находится в первой позиции, то его спина примыкает к левому боку матки. В таком положении развивается большинство малышей. Если ребенок прислоняется спиной к правому боку матки, то он пребывает во второй позиции. Иногда малыши прижимаются спиной к передним или задним слизистым поверхностям матки.

Что делать при низком головном предлежании плода?

Обычно доктора сообщают женщинам о низком головном предлежании плода на 20 неделе беременности. Это слишком ранний срок, в норме ребенок, приготавливаясь к рождению, должен опускаться в чашу малого таза на 38 неделе. Из-за низкого головного предлежания плода на 20-ти недельном сроке велик риск начала преждевременных родов. Но тревожиться не нужно: гинекологи внимательно следят за состоянием пациенток с неблагоприятным диагнозом. Молодым мамам, у которых зафиксировано низкое головное предлежание плода в утробе, следует прислушиваться ко всем советам медицинских специалистов, двигаться с крайней осторожностью. Врачи рекомендуют женщинам при низком размещении ребенка:

• носить специальные поддерживающие бандажи;
• исключить интенсивную физическую деятельность;
• часто отдыхать лежа;
• не заниматься бегом, не совершать резких и стремительных движений.

В подавляющем большинстве случаев роды при низком положении малыша проходят в нормальный срок, не сопровождаются осложнениями.

По каким причинам возникает неправильное расположение плода?

Иногда гинекологи диагностируют у беременных женщин не головное предлежание плода, а тазовое. То есть, малыш не размещается в матке вниз головой, а усаживается в чашу маминого малого таза ножками или попкой. Провоцируют неправильное положение ребенка следующие факторы:

1. узкие бедра у матери;
2. миома;
3. многоводие, повышающее активность плода;
4. маловодие, мешающее подвижности малыша;
5. предлежание плаценты;
6. аномальное строение маточных стенок;
7. низкая сократительная способность мускулатуры матки;
8. генетическая предрасположенность;
9. постоянное сдавливание живота при дневном отдыхе и ночном сне;
10. ношение некомфортной и утягивающей одежды.

При тазовом или поперечном расположении ребенка гинеколог решает, каким методом проводить родовспоможение. При тазовом размещении плода допускаются как обычные роды, так и оперативное вмешательство. Акушеры осуществляют кесарево сечение в случаях, если у роженицы слишком узкие бедра, или если малыш крупный. При поперечном предлежании, когда кроха располагается в матке горизонтально, родовспоможение проводится исключительно методом кесарева сечения. Естественные роды противопоказаны.

Как диагностируется головное предлежание плода?

Как выявляется головное предлежание плода при беременности? Примерно на 30 неделе вынашивания ребенка будущая мама узнает от гинеколога подробную информацию о расположении малыша в полости матки. Диагностирование предлежания обычно осуществляется посредством стандартного гинекологического осмотра. Гинеколог погружает пальцы во влагалище пациентки, нащупывает над чашей малого таза макушку головы плода. При тазовом расположении пальцы доктора натыкаются на ножки или попу крохи. Для подтверждения диагноза пациентка направляется на ультразвуковой мониторинг.

Медицинский специалист умеет определить головное предлежание плода уже на 20 неделе. Но не желательно все-таки проводить диагностику раньше 30 недели, так как до этого срока малыш еще не занимает все пространство матки, поэтому способен несколько раз перевернуться. Мама и сама в домашних условиях может узнать расположение ребенка в утробе. Для этого она должна улечься на спину, нешироко расставить ноги, согнуть коленки, опустить ладонь на нижний участок живота. Слегка надавив рукой на живот, женщина нащупывает при продольном головном предлежании плода твердый и округлый объект. Это голова малыша. Чтобы успокоить слишком взволнованных и растерянных молодых мамочек, мало понимающих в анатомии, некоторые гинекологи показывают им головное предлежание плода на фото или схематичных иллюстрациях. Ведь женщины, разбирающиеся в физиологических особенностях родов, тревожатся мало.

Как проводятся роды при разных видах головного предлежания плода?

Безопасными акушеры называют роды, при которых отмечается продольное затылочное положение плода, головное предлежание плода. Когда малыш идет по влагалищу наружу, он наклоняет головку, его подбородочек прижимается к шее. Голова, проталкиваясь вперед, совершает поворот. Лицо ребенка обращается к материнскому крестцу, а затылочек – к лобковому симфизу. Когда головка, наконец, показывается из влагалища, она разгибается, затем распрямляются плечи младенца, а личико поворачивается к маминому бедру. Тяжелее всего выходят наружу плечи и голова, туловище и конечности покидают родовые пути без труда.

При затылочном расположении роды часто протекают с осложнениями. Голова малыша поворачивается в родовом канале неправильно: личико смотрит на лобковый симфиз, а затылок – на материнский крестец. В результате выход головки наружу задерживается. Также существует риск ослабления родовой деятельности, что очень опасно для рождающегося ребенка. В этой ситуации акушеры вынуждены подвергать женщину стимуляции. Использование акушерских щипцов показано при возникновении у младенца асфиксии из-за длительного нахождения в половых путях.

При лицевом расположении естественные роды разрешаются только в случае, если у женщины достаточно широкие бедра, плод некрупный, родовая деятельность протекает интенсивно. В процессе родов акушеры внимательно отслеживают физическое состояние и самочувствие роженицы, посредством кардиотокографии вычисляют частоту сердечных сокращений у рождающегося ребенка.

При лобном положении плода естественные роды разрешаются в крайне редких случаях, поскольку они почти всегда сопровождаются тяжелейшими осложнениями: разрывами влагалища и шейки матки, формированием вагинальных свищей и даже гибелью не успевшего родиться младенца. Чтобы откорректировать расположение головки, акушер может осторожно развернуть ребенка. Если же разворот осуществить невозможно, то врач принимает решение проводить операцию.

При переднеголовном положении нередко роды осуществляются естественным способом. Но если акушер понимает, что здоровье матери и жизнь ребенка подвергаются опасности, то он назначает кесарево сечение.