Кожа представляет собой крупнейший целостный многофункциональный орган, взаимосвязанный со всеми другими органами и системами организма. Непосредственно соприкасаясь с внешней средой, он выполняет барьерно-защитную функцию. Общая площадь поверхности кожи взрослого человека составляет 1,5-1,8 м 2 , а ее масса вместе с подкожной жировой клетчаткой достигает 17 % массы тела. В области носа, рта, мочеполовых органов и ануса кожа непосредственно переходит в слизистые оболочки. На поверхности кожи наблюдается сложный рисунок в виде треугольных и ромбических полей, сформированный многочисленными бороздками. Более грубые бороздки образуют складки в области ладоней, подошв, мошонки, а также морщины на лице. На ладонных и подошвенных поверхностях пальцев бороздки расположены параллельно и демонстрируют причудливые фигуры, индивидуальные для каждого человека. Эта их особенность используется в криминалистике для идентификации личности (дактилоскопия). Цвет кожи имеет матовый оттенок и обусловлен окраской основных ее тканей, просвечиванием кровеносных сосудов и содержанием пигмента меланина. В зависимости от соотношения этих компонентов у лиц различных рас он варьирует от светло-розового до темно-коричневого. Большая часть кожи покрыта волосами. Исключение составляют ладони, подошвы, боковые, ладонные и подошвенные поверхности пальцев, а также слизистые оболочки губ, ануса и мочеполовых органов. Также на поверхности кожи отмечаются едва заметные отверстия - поры сальных и потовых желез, расположенных в глубине органа. Сальные железы

Рис. 1. Общее строение кожи

отсутствуют в области ладоней и подошв, а потовые - в области слизистой оболочки мочеполовых органов и кожи губ. На тыльных поверхностях дистальных отделов фаланг пальцев кистей и стоп расположены ногти.

Кожа состоит из трех компонентов, или отделов (рис. 1):

Эпидермиса (epidermis);

Дермы (dermis);

Подкожной жировой клетчатки (subcutis), или гиподермы (hypodermis).

Эпидемис является эпителиальной частью кожи, а дерма и гиподерма - соединительнотканной. Толщина кожи (без подкожной жировой клетчатки) колеблется от 0,8 мм в области век до 4-4,5 мм в области ладоней и подошв. Толщина гиподермы варьирует еще более - от полного ее отсутствия на отдельных участках, до 4-6 см в области живота у полных людей. Пограничная зона между эпидермисом и дермой имеет вид волнистой линии вследствие наличия в дерме выростов - сосочков, обусловливающих образование на поверхности кожи гребешков и борозд, формирующих кожный рисунок. В соединительнотканной части кожи (дерме и гиподерме) располагаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Кроме того, кожа имеет собственные придаточные образования, к которым относятся волосы, сальные и потовые железы, а также ногти. Несмотря на внешнюю простоту, кожа отличается сложным строением. Эпителиальные структуры (эпидермис, волосы, сальные и потовые железы, ногти) развиваются из эктодермы, кожные нервы - из нейроэктодермы, а соединительнотканные волокни-

стые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая клетчатка и мышцы имеют мезодермальное происхождение. Все компоненты кожи находятся в морфофункциональном единстве, обеспечивая множество ее физиологических функций.

1.1. ЭПИДЕРМИС

Эпидермис (epidermis) представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, обладающий выраженной регенераторной способностью. Толщина его варирует от 0,04 мм в области век до 1,6 мм в области ладоней и подошв. Он расположен на базальной мембране, отделяющей его от дермы, и состоит из клеток - эпидермоцитов. Выделяют пять его слоев:

1) базальный (stratum basale);

2) шиповатый (stratum spinosum);

3) зернистый (stratum granulosum);

4) блестящий (stratum lucidum);

5) роговой (stratum corneum).

Базальный слой располагается непосредственно на базаль-ной мембране и состоит из одного ряда призматических клеток, располагающихся перпендикулярно кожной поверхности. Над базальным слоем расположен шиповатый слой, состоящий из 3-8 рядов клеток многоугольной формы, отростки которых напоминают шипы растений. Мальпигиевым, или ростковым, слоем эпидермиса называется структурная единица, объединяющая базальный и шиповатый слои. Зернистый слой, расположенный над шиповатым, представляет собой 2 ряда (на ладонях и подошвах - 3-4) уплощенно-ромбических клеток. Блестящий слой наблюдается только на ладонях и подошвах. Он выглядит как бесцветная полоска, состоящая из вытянутых безъядерных клеток, расположенных над зернистым слоем. Поверхностным, соприкасающимся с внешней средой, является роговой слой, представляющий собой черепицеобразно расположенные безъядерные роговые чешуйки (корнеоциты). Толщина рогового слоя варьирует от 9 мкм в области век и мужских половых органов до 0,5 мм в области ладоней и подошв. В своей наружной части корнеоциты менее компактны и легко отделяются, обеспечивая процесс физиологического (нормального) шелушения.

В эпидермисе имеются множественные нервные окончания, а его питание осуществляется лимфой через расположенные между клетками межклеточные канальцы, ориентированные перпендикулярно поверхности кожи. Сосудов в эпидермисе нет.

Состав эпидермоцитов неоднороден и представляет собой следующие виды клеток:

1) кератиноциты;

2) меланоциты;

3) клетки Меркеля;

4) клетки Лангерганса;

5) клетки Гренстейна.

Кроме того, в эпидермисе могут встретиться отдельные лимфоциты, а иногда и тканевые базофилы.

1. Кератиноциты - эпителиальные клетки, расположенные во всех слоях эпидермиса, в каждом из которых они имеют различное строение.

Базальные кератиноциты имеют овально-цилиндрическую форму. Их ядра богаты хроматином, а контуры, равно как и плазмалемма, имеют ровные очертания. В цитоплазме базаль-ных клеток имеются фибриллярные образования в виде нежных тонофиламентов (толщиной 3-5 нм) и отдельных пучков - то-нофибрилл, состоящих из белка α-кератина. Их цитоплазма содержит большое количество рибосом и митохондрий, меланосо-мы (гранулы пигмента - меланина, поступающего из меланоци-тов) и лизосомы, осуществляющие фагоцитарную функцию. Между собой они соединяются с помощью десмосом, а к базаль-ной мембране прикреплены полудесмосомами. Десмосомы образованы двумя плотными белковыми образованиями, расположенными друг напротив друга за плазмалеммами соседних клеток.

В состав этих образований входят белки десмоплакин I и II типа, энвоплакин, периплакин и плакоглобин. С ними связываются подходящие к ним пучки внутриклеточных кератиновых тонофиламентов. Связывающие тонкие тонофиламенты, состоящие из белков десмоглеинов и десмоколинов, пронизывают плазмолемму и межклеточное пространство шириной 25-30 нм, и зигзагообразно соединяясь со встречными тонофиламентами соседней клетки, переходят в ее плазмолемму и десмосому. Полудесмосомы представляют собой образования, напоминающие половинки десмосом, прикрепленных к базальной мембране. Базальные кератиноциты осуществляют начало синтеза предшественника кератина - прекератина, который далее превращается в фибриллярный кератин, нити которого скручиваются, формируя кератиновые тонофиламенты. Тонофиламенты образуют каркас базальных ке-ратиноцитов, их десмосом и полудесмосом. Далее базальные филамен-ты постепенно трансформируются в тонофибриллы, уже различимые в световом микроскопе.

Базальные кератиноциты обладают митотической активностью и имеют две субпопуляции клеток. Одна из них постоянно

пролиферирует, в результате чего более молодые клетки остаются на некоторое время на базальной мембране, а более старые "выталкиваются" по направлению к поверхности кожи. В процессе движения они проходят все стадии дифференцировки (шиповатые клетки, зернистые клетки) и превращаются в кор-неоциты. Вторая субпопуляция клеток является резервной и находится в состоянии покоя.

Шиповатые кератиноциты имеют неправильную многоугольную форму. Ядра их округлые, с четко очерченной ядерной мембраной и хорошо просматривающимся ядрышком. В цитоплазме шиповатых клеток имеется большое количество фибриллярных образований, представляющих собой многочисленные пучки различных диаметров и конфигураций, рибосом, обеспечивающих усиление синтеза прекератина, а также сохраняются меланосомы. Десмосомы шиповатых клеток (узелки Биццоце-ро) более крупные - до 300-700 нм. Сцепление клеток шиповатого слоя осуществляется как за счет крупных десмосом, так и за счет проникновения цитоплазматических отростков одних клеток в углубления других (по типу "застегнутой молнии").

Зернистые кератиноциты имеют вытянутую параллельно поверхности кожи уплощенно-ромбическую форму. Ядра клеток обладают плеоморфизмом (округлые, овальные, вытянутые, лишенные ядрышка, подвергшиеся кариорексису и т. д.), а плаз-малемма на отдельных участках имеет зазубренные контуры. В цитоплазме встречается множество гранул кератогиалина, хорошо окрашенных и имеющих вид зерен с диаметром в несколько микрометров и, соответственно, хорошо различимых в световом микроскопе. Ни кератина, ни гиалина эти гранулы не содержат. Вместе с тонофибриллами они образуют тонофибриллярно-кера-тогиалиновые комплексы, обеспечивающие синтез филагрина - основного белка гранул.

Филагрин вместе с филаментами обеспечивает правильное расположение и сцепление корнеоцитов. Зернистые кератиноциты продолжают синтез прекератина, с уже большей молекулярной массой, чем у прекератина, синтезируемого базальными и шиповатыми клетками. Кроме того, в периферических отделах цитоплазмы зернистых клеток имеются кератиносомы (видоизмененные лизосомы или гранулы Од-ланда). Они содержат набор веществ (гидролитические ферменты, гли-колипиды, гликопротеиды, стерины), обеспечивающих образование межклеточного цементирующего гидрофобного вещества, выполняющего барьерную функцию рогового слоя эпидермиса.

Корнеоциты (ранее называвшиеся роговыми чешуйками) представляют собой безъядерные удлиненные клетки, располо-

женные черепицеобразно параллельно поверхности кожи. Они имеют длину до 10-12 мкм и толщину от 0,1 до 1 мкм. Сцепляются корнеоциты как за счет взаимопроникающих выростов плотной оболочки, так и остатков ороговевших десмосом. Кор-неоцит заполнен аморфным веществом, пронизанным керати-новыми фибриллами. В нижних рядах отдельных клеток сохраняется значительное количество гранул кератогиалина, что микроскопически соответствует блестящему слою эпидермиса. В небольших количествах роговые клетки содержат зрелый кератин.

2. Меланоциты - отросчатые клетки нейроглиального происхождения, расположенные в базальном слое эпидермиса и отвечающие за синтез меланина. Меланин представляет собой пигмент, защищающий кожу от вредного воздействия ультрафиолетовых лучей и придающий ей коричневый оттенок. Мела-ноциты имеют ядра с неровными очертаниями мембраны и многочисленные отростки, в цитоплазме которых содержатся множественные меланосомы - структуры, осуществляющие биосинтез меланина. Отростки клеток при помощи десмосом и полудесмосом соединяют меланоцит с несколькими соседними кератиноцитами, меланоцитами и базальной мембраной.

Меланин синтезируется из тирозина под воздействием каталитических ферментов - тирозиназы и ДОФА-оксидазы и посредством экзо-цитоза передается в межклеточное пространство, откуда и фагоцитируется кератиноцитами. Меланогенез с помощью меланоцитстимулирую-щего гормона контролируется гипофизом. В его процессе также участвуют ионы меди, витамин С, адреналин и норадреналин, гормоны щитовидных и половых желез. Цвет кожи и степень ее защиты от излучения зависят от количества меланина в кератиноцитах, а не от количества самих меланоцитов, синтез меланина в которых увеличивается под воздействием ультрафиолетового облучения.

3. Клетки Меркеля представляют собой осязательные нейро-эндокринные клетки, расположенные в базальном и шиповатом слоях эпидермиса, наружных слоях эпителия волосяного фолликула и некоторых слизистых оболочках. Они несколько крупнее кератиноцитов, имеют округлую или вытянутую форму, содержат удлиненное и слегка сегментированное ядро. В их цитоплазме располагаются филаменты цитокератинов и специфичные для этих клеток нейроэндокринные гранулы диаметром 100-200 нм.

В гранулах содержится комплекс нейропептидов (мет-инкефалин, фактор роста нервов, вазоинтестинальный полипептид, бомбезид, субстанция Р, эндорфины). С кератиноцитами клетки Меркеля соединя-

ются при помощи десмосом, а с нервными окончаниями в зоне своего нижнего полюса они формируют образования, напоминающие синапсы. В области этих образований в цитоплазме концентрируются нейро-эндокринные гранулы, а между плазмолеммой клеток и нервными окончаниями имеется синаптическая щель размером 50 нм. Некоторые клетки Меркеля свободны и не связаны с нервными волокнами.

4. Клетки Лангерганса - дендритические клетки, имеющие моноцитарное происхождение. Они относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров и являются тканевыми макрофагами. Эти клетки располагаются как в базальном, так и в нижних рядах шиповатого слоя эпидермиса. Их ядра имеют сегментированную форму и 1-2 ядрышка среднего размера. Цитоплазма клеток светлая и содержит множество органелл, среди которых встречаются особые структуры - так называемые гранулы Бирбека в форме теннисной ракетки, размерами от 30 нм в ширину до 200 нм в длину. Роль этих гранул полностью не установлена, однако известно, что в них накапливается эпидермальный кейлон, подавляющий пролиферацию кератиноцитов. Клетки Лангерганса имеют многочисленные отростки, с помощью которых соединяются друг с другом и с соседними кератиноцитами, образуя характерную ветвистую сеть. Отростки нижнего слоя клеток проникают в дерму.

Клетки Лангерганса не являются оседлыми и постоянно мигрируют в дерму и лимфатические узлы, выполняя свою макро-фагальную функцию. Они осуществляют процессинг и презентацию антигенов Т-хелперам (как проникающим в эпидермис, так и находящимся в дерме или лимфатических узлах), а также сек-ретируют ряд медиаторов (интерлейкины-1, -4, γ-интерферон, фактор некроза опухолей и др.), регулирующих пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и других иммунокомпетент-ных клеток. Количество клеток Лангерганса составляет около 3-4 % всех эпидермоцитов.

5. Клетки Гренстейна представляют собой клетки, относящиеся к популяции дендритических клеток. Морфологически они весьма напоминают клетки Лангерганса, образуя похожую ветвистую сеть, но отличаются от них главным образом отсутствием гранул Бирбека и некоторых макрофагальных мембранных антигенов (HLA-DR). В то же время клетки Гренстейна экс-прессируют молекулы, весьма напоминающие антиген - маркер тимоцитов, таким образом свидетельствуя, что они иммуноло-гически отличаются от клеток Лангерганса. Функция этих клеток окончательно еще не установлена.

1.2. ДЕРМО-ЭПИДЕРМАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Дермо-эпидермальное соединение (рис. 2) представляет собой сложную специализированную межклеточную структуру (базальную мембрану) толщиной 0,7-1,0 мкм, с помощью которой эпидермис прикрепляется к дерме. Эта структура состоит из следующих четырех компонентов:

1) клеточных мембран и полудесмосом базальных эпидер-моцитов;

2) светлой пластинки (lamina lucida);

3) плотной пластинки (lamina densa);

4) фиброретикулярной пластинки.

Полудесмосомы являются участками утолщения плазмолеммы ба-зальных кератиноцитов, соединенных с внутриклеточными кератино-выми тонофиламентами. Эти утолщения состоят из плакиновых белков, формирующих так называемый "антиген буллезного пемфигоида I типа" (BP 230). Кроме того, они содержат также плектин, от которого в сторону светлой пластинки отходят пронизывающие плазмолемму

Рис. 2. Строение базального слоя и базальной мембраны эпидермиса

белковые тонофиламенты, состоящие из "антигена буллезного пемфи-гоида II типа" (BP 180) и интегрина.

Светлая пластинка (толщиной 30-40 нм) представляется преимущественно аморфной, однако в центральной части она содержит плотную линию, вертикально соединенную с внеклеточными тонофиламен-тами базальных полудесмосом. Светлая пластинка содержит ламинин, нидоген, энтактин, фибронектин и коллаген IV типа.

Плотная пластинка (толщиной 30-60 нм) состоит из волокнистого материала, скрепленного аморфным веществом. В ней содержится коллаген IV и V типа, протеогепарансульфат и ламинин.

Фиброретикулярная пластинка представляет собой субэпидермаль-ное сплетение соединительнотканных волокон, соединяющее дерму с базальной мембраной. Она образована пучкообразными крепящими (якорными) фибриллами, расположенными вертикально и соединенными верхними концами с плотной пластинкой, а также микрофибриллами эластических волокон и одиночными коллагеновыми волокнами.

Дермо-эпидермальное соединение выполняет как опорную функцию, так и функцию проникновения и транспортировки физиологических веществ и клеток из дермы в эпидермис и обратно.

1.3. ДЕРМА

Дерма (dermis) состоит из:

1) волокнистой соединительной ткани;

2) основного (аморфного) вещества;

3) клеточных элементов.

Волокнистая соединительная ткань и основное вещество объединяются в так называемое межклеточное вещество. Дерма в 15-40 раз толще эпидермиса и, помимо основных своих компонентов, содержит придатки кожи (волосы, сальные и потовые железы), кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы и нервы.

Анатомически дерма разделяется на сосочковую и сетчатую (ретикулярную) части. Верхний ее отдел, представленный сосочками, вдающимися в эпидермис, относится к сосочковой дерме. Нижняя ее часть, сверху ограниченная концевыми отделами эпидермальных отростков, а снизу без видимой границы переходящая в гиподерму, - к ретикулярной. Кроме того, выделяют еще и периаднексальную дерму, подразумевая под этим понятием тот ее отдел, который непосредственно окружает придатки кожи. Сосочковая дерма вместе с периаднексальной объединяются в так называемую адвентициальную дерму, представляющую собой морфофункциональную единицу.

Волокнистая соединительная ткань состоит из коллаге-новых, эластических и ретикулиновых волокон.

1. Коллагеновые волокна сгруппированы в пучки, образованные фибриллярным белком - коллагеном, и обеспечивают функцию механического каркаса дермы. В сосочковом слое эти пучки мелкие и ориентированы хаотично. В сетчатом слое они более грубые и располагаются параллельно поверхности кожи.

Каждое коллагеновое волокно состоит из коллагеновых фибрилл (толщиной 40-50 нм), упакованных в определенном порядке и склеенных цементирующим веществом. По полипептидному строению в со-сочковом слое в основном располагается коллаген III типа, а в сетчатом - I типа. В состав их аминокислотных цепей входят пролин, окси-пролин, глицин, лизин и оксилизин. Часть лизина и пролина остается в коллагене в гидроксилированном виде, участвуя в образовании химических связей, обеспечивающих особую прочность коллагена.

2. Эластические волокна обеспечивают функцию возврата кожи в первоначальное состояние после ее растяжения. Они состоят из фибриллярной (гликопротеидной) части и аморфной, представляющей собой белок - эластин.

Соотношение этих компонентов в волокнах, расположенных в разных отделах дермы, неодинаково. В сосочковой части в волокнах преобладает гликопротеидный компонент, обеспечивая им необходимую прочность для участия в формировании базальной мембраны эпидермиса. В сетчатой части расположены "зрелые" эластические волокна, максимально насыщенные эластином (до 80-95 %), отвечающим за их эластические свойства. В состав эластина входят полипептидные цепи, содержащие преимущественно аланин, пролин, десмозин, глицин и валин.

3. Ретикулиновые волокна наиболее распостранены в периад-нексальной дерме и располагаются преимущественно вокруг сосудов, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. В связи с их свойствами окрашиваться нитратом серебра и не окрашиваться обычными методами, они также называются аргирофиль-ными. Ретикулиновые волокна состоят как из гликопротеидно-го, так и фибриллярного компонента, представляющего собой коллаген III типа. Напоминая по своему строению коллагено-вые, эти волокна выполняют функцию механического каркаса для сосудов и придатков кожи.

Основное вещество представляет собой комплекс гликоза-миногликанов, гликопротеидов и протеогликанов. Также оно содержит жиры, неорганические вещества и воду.

1. Гликозаминогликанами дермы являются хондроитин-(4,6)-сульфат, гепарин, гиалуроновая кислота и дерматансульфат.

Их молекулы представляют собой длинные цепи повторяющихся сахаров. Благодаря неплотной пространственной упаковке полисахаридов, гликозаминогликаны обладают способностью поглощать и удерживать большое количество воды, создавая необходимые условия как для клеточных реакций, так и для биохимических процессов. Гиалуроновая кислота не образует комплексов с белками, быстро повреждается гиалуронидазой, осуществляя еще большую проницаемость основного вещества.

2. Гликопротеиды представляют собой соединения длинных полипептидных цепей с короткими разветвленными цепями са-харидов. К наиболее важным из них относится фибронектин, играющий значительную роль в адгезии и кооперации клеток соединительной ткани, образовании коллагеновых волокон и развитии иммунных реакций.

3. Молекулы протеогликанов состоят из длинных белковых цепей, по бокам соединенных с большим количеством нераз-ветвленных цепей гликозаминогликанов. Они обеспечивают гидратацию, прочность основного вещества, его способность деформироваться и восстанавливаться.

Клеточные элементы дермы представлены фибробластами, тучными клетками, гистиоцитами, а также, в незначительном количестве, лимфоцитами и эозинофильными лейкоцитами.

1. Фибробласты - неоднородная популяция клеток, обеспечивающая синтез волокнистой соединительной ткани и основного вещества. К фибробластам относятся слабодифференциро-ванные фибробласты, дифференцированные фибробласты, фиброциты и фиброкласты. Они приступают к дифференцировке, образуясь из предшественников - перицитов - клеток, входящих в состав стенок кровеносных сосудов.

Слабодифференцированные фибробласты имеют звездчатую форму, округлое ядро и базофильную цитоплазму со слаборазвитой эндоплаз-матической сетью. Дифференцированные фибробласты имеют 12-20 мкм в диаметре, большие светлые ядра с крупными ядрышками, слегка ба-зофильную цитоплазму, в которой хорошо развиты клеточные орга-неллы. Среди последних особенно заметны характерные фибриллы. Дифференцированные фибробласты постепенно переходят в фиброциты - функционально неактивную субпопуляцию фибробластов, имеющих веретенообразную форму, вытянутое гиперхромное ядро и частично деградированные органеллы. На рибосомах фибробластов осуществляется синтез начальных полипептидных цепей коллагена, которые далее, после гидроксилирования и гликозилирования, сшиваются ди-сульфидными мостиками в трехцепочечную спираль тропоколлагена. После завершения процесса создания молекулы тропоколлагена фиб-

робласты его секретируют и дальнейший синтез зрелого коллагена осуществляется уже внеклеточно. Менее изучен процесс синтеза эластических и аргирофильных волокон, осуществляемый другими субпопуляциями фибробластов. Обновление межклеточного вещества происходит за счет его разрушения другой субпопуляцией клеток - фиброкластами, выполняющими фагоцитарную функцию и гидролиз соединительной ткани с помощью своих лизосом.

2. Тучные клетки (лаброциты, мастоциты) - клетки, являющиеся потомками стволовой клетки крови и тканевыми аналогами базофильных лейкоцитов крови. Лаброциты характеризуются плеоморфизмом, отличаясь друг от друга как размерами, так и очертаниями. Ядра клеток крупные, округлые или овальные. Характерная особенность этих клеток - наличие в их цитоплазме специфических гранул, содержащих биологически активные вещества: гистамин, гепарин, серотонин, хондроитин-сульфат, гиалуроновую кислоту и др. Содержимое этих гранул оказывает регулирующее влияние на проницаемость сосудов кожи, количество воды в межклеточном веществе дермы, пролиферацию и дифференцировку различных клеток, синтез гликоз-аминогликанов.

3. Гистиоциты представляют собой дермальные макрофаги и относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они имеют очертания неправильной формы, образованные многочисленными отростками. Ядра клеток крупные, темные, бобовидной формы с отдельными инвагинациями. Цитоплазма ва-куолизирована и имеет хорошо развитые многочисленные лизо-сомы, которые с помощью своих лизосомальных ферментов осуществляют главную функцию макрофагов - фагоцитоз. Если же захваченные чужеродные вещества не могут быть переработаны окончательно, макрофаги осуществляют их процессинг, переводя антигены веществ в высокоиммунную форму. Далее макрофаги, вместе с собственным антигеном, экспрессируют переработанный продукт на своей поверхности для последующей кооперации его с лимфоцитами. Кроме того, макрофаги секре-тируют различные медиаторы межклеточного взаимодействия (интерлейкин-1, γ-интерферон, фактор некроза опухолей и др.), осуществляющие регуляцию пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток и фибробластов. В цитоплазме некоторых гистиоцитов обнаруживаются гранулы Бирбека, свидетельствующие о том, что эти макрофаги являются мигрирующими из эпидермиса и обратно в эпидермис клетками Лангерганса.

1.4. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА (ГИПОДЕРМА)

Подкожная жировая клетчатка анатомически представляет собой волокнистую соединительную ткань, соединенную в морфо-функциональном единстве со скоплениями жировых клеток - липоцитов. Основная функция гиподермы - защита кожи от механических травм и разрывов, обеспечивается ее мягкостью и подвижным прикреплениям к подлежащим тканям организма. Поскольку волокнистая ткань гиподермы является продолжением соединительнотканных волокон сетчатого слоя дермы, эти два отдела кожи (дерма и подкожная жировая клетчатка) не имеют между собой четкой границы. Липоциты в гиподерме собраны в так называемые жировые дольки (лобули), которые разделены междольковыми перегородками - пучками соединительнотканных волокон (трабекулами или септами). Соответственно этим структурам подкожная жировая клетчатка разделяется на лобу-лярную и септальную (трабекулярную) части.

Септальная часть гиподермы по составу соединительнотканных волокон, основного вещества и клеточных элементов ничем не отличается от ретикулярной дермы. Исключение составляет только пространственная ориентация ее коллагеновых пучков, которые, спускаясь из дермы, изменяют свое горизонтальное расположение.

Лобулярная часть подкожной жировой клетчатки состоит из скоплений жировых клеток двух видов: белых и бурых липо-цитов.

1. Белые липоциты составляют подавляющее большинство жировых клеток. Они содержат вытянутое, смещенное к периферии клетки ядро, которое сдавливается крупной каплей жира, расположенной в их цитоплазме. Цитоплазма клеток, окружающая в виде узкого ободка каплю триглицеридов, содержит свободные рибосомы и митохондрии, слаборазвитые эндоплазма-тическую сеть и комплекс Гольджи. Скопления белых липоцитов обеспечивают, главным образом, энергетическую и защитно-механическую функцию.

2. Бурые липоциты, в отличие от животных, встречаются у человека в небольшом количестве, прежде всего в области шеи и межлопаточной области. У новорожденных бурая жировая ткань развита достаточно хорошо, но с возрастом она постепенно заменяется белой. Бурый липоцит значительно меньше белого, его ядро расположено в центре клетки, а цитоплазма содержит хорошо развитые митохондрии, окружающие многочисленные мелкие капельки жира. Митохондрии бурых липоцитов

Подкожная жировая клетчатка содержит луковицы волос, секреторные отделы эккринных и апокринных потовых желез, нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. Мышцы в гиподерме отсутствуют.

1.5. МЫШЦЫ КОЖИ

Мышечными элементами кожи являются пучки гладких мышечных волокон, располагающиеся в дерме, а также поперечно-полосатые (мимические мышцы), которые обнаруживаются в коже лица. Наибольшее количество пучков гладких мышечных волокон располагается в области мошонки, крайней плоти, сосков молочных желез, ануса и подмышечных впадин. Основная их масса прикрепляется к центральным участкам волосяных фолликулов. Сокращаясь, она вызывает движение волос с образованием так называемой "гусиной кожи", а также обеспечивает выдавливание секрета сальных желез. Эти пучки носят название "мышц, поднимающих волосы" (mm. arrectores pilorum). На отдельных анатомических участках (лицо, тыл кистей и стоп, волосистая часть головы) располагаются гладкие мышцы, не соединенные с волосяными фолликулами. Поперечно-полосатые мышцы имеются только в коже лица, обеспечивая при сокращении его мимическую функцию.

1.6. ИННЕРВАЦИЯ КОЖИ

Кожа, являясь пограничным органом, осуществляющим контакт с внешней средой, снабжена нервно-рецепторным аппаратом, который связывает ее с центральной нервной системой с помощью нервных проводников. Иннервацию кожи осуществляют черепно-мозговые и спинно-мозговые нервы, а также вегетативные нервные волокна. Эти волокна подразделяются на моторные, чувствительные, секреторные и сосудодвигательные. Нервы кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов попадают в гиподерму, где образуют крупное сплетение. От него отходят более тонкие ветви, которые разветвляются и образуют глубокое дермальное сплетение. Поднимаясь к эпидермису, мелкие веточки формируют поверхностное сплетение, располо-

женное в сосочковом слое дермы. Каждое из нервных сплетений обеспечивает иннервацию близлежащих придатков и сосудов. Аксоны нейронов ядер боковых рогов спинного мозга формируют начальные преганглионарные волокна симпатической нервной системы, заканчивающиеся в паравертебральных ганглиях. Постганглионарные нервные волокна симпатической нервной системы осуществляют эфферентную вегетативную инервацию сальных и потовых желез, мышц, поднимающих волосы, а также сосудов, вызывая их сужение. Наибольшее количество элементов нервной ткани обнаруживается в коже кончиков пальцев, красной каймы губ и половых органов. Чувствительная иннервация кожи осуществляется дендритами нейронов спи-нальных ганглиев, заканчивающихся специальными нервными окончаниями. Все рецепторные окончания разделяются на свободные и несвободные.

Свободные нервные окончания представляют собой концевые ветви дендрита, лишенные вспомагательных глиальных клеток. Такие окончания (в наибольшем количестве в коже век и гениталий) иннервируют эпидермис, подойдя к которому, нервное волокно теряет миелиновую оболочку и в виде заостренного осевого цилиндра заканчивается в межклеточном канальце базального или шиповатого слоя эпидермиса. Подобные свободные окончания, кроме того, имеются в поверхностном нервном сплетении дермы, а также в виде корзинчатых структур располагаются вокруг волосяных фолликулов.

Несвободные нервные окончания, в свою очередь, классифицируются на неинкапсулированные и инкапсулированные. Инкапсулированные от неинкапсулированных отличаются тем, что помимо нейроглиальных клеток, участвующих в рецепции, они имеют наружную соединительнотканную оболочку.

1. К неинкапсулированным несвободным рецепторным окончаниям относятся диски Меркеля, представляющие собой расширенные в виде дисков концевые отделы нейронов, формирующих синапсы с клетками Меркеля.

2. Инкапсулированные нервные окончания представляют собой пластинчатые тельца Фатера-Пачини, тельца Руффини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Мейсснера и ге-нитальные тельца Догеля.

Пластинчатые тельца Фатера-Пачини расположены глубже других рецепторных окончаний, как правило, в нижнем отделе дермы и в подкожной жировой клетчатке. Они имеют размеры, позволяющие иногда увидеть их невооруженным глазом. Располагаются тельца преимущест-

венно в области пальцев кистей, половых органов и сосков молочных желез. В центральной части их капсулы имеется полость в форме цилиндра, в которую входит теряющий миелиновую оболочку голый осевой стержень нервного волокна. Внутри капсулы дендрит покрывается несколькими слоями нейролеммоцитов, вместе с которыми он образует внутреннюю капсулу. Снаружи это образование покрыто соединительнотканной капсулой, состоящей из многослойных коллагеновых пластинок, содержащих фиброциты.

Тельца Руффини обнаруживаются в нижнем отделе дермы и верхней части гиподермы и состоят из тонкой капсулы, к которой подходит нервное волокно, разветвляющееся на множественные, лишенные мие-линовой оболочки, концевые веточки.

Концевые колбы Краузе располагаются под сосочками в центральной части дермы. Они представляют собой механорецепторы, расположенные преимущественно в области кожи верхних и нижних конечностей. По своему строению их капсула напоминает колбу, в которой располагаются безмиелиновые терминальные веточки, являющиеся продолжением толстого афферентного нервного волокна.

Осязательные тельца Мейсснера расположены в сосочках. Они широко распространены и в большом количестве обнаруживаются в коже и слизистых оболочках пальцев стоп и кистей, ладоней, век, губ, половых органов, сосков молочных желез, языка. Структурно они имеют тонкую соединительнотканную капсулу, внутри которой расположен потерявший свои оболочки спиралевидный осевой цилиндр. Перпендикулярно цилиндру располагаются нейролеммоциты.

Генитальные тельца Догеля встречаются преимущественно в коже половых органов. Именно они обеспечивают повышенную чувствительность этой зоны. Это объясняется тем, что колба тельца Догеля окружена тончайшей соединительнотканной капсулой, в которую входят осевые цилиндры сразу нескольких нервных клеток. Раздражение через одно тельце одновременно нескольких дендритов разных нервов приводит к иррадиации возбуждения.

1.7. КРОВЕНОСНАЯ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ КОЖИ

Кровоснабжение кожи осуществляется из кожных ветвей артерий межмышечных фасциальных перегородок, а также мы-шечно-кожных и надкостно-кожных артерий. Входя в трабеку-лярную часть подкожной жировой клетчатки, они создают ответвления, питающие жировые дольки. В нижней части дермы артерии разделяются на многочисленные веточки, которые в горизонтальном направлении образуют анастомозы с пучками веточек соседних сосудов, формируя на границе дермы с гиподермой глубокую сосудистую сеть. Эта сосудистая сеть

осуществляет питание поверхностного слоя гиподермы и потовые железы. Часть сосудистых веточек основных артерий поднимается вверх и питает волосяные фолликулы и сальные железы. Другая их часть, истончаясь, поднимается до границы между сосочковым и ретикулярным слоями дермы, где образует многочисленные горизонтальные анастомозы поверхностной сосудистой сети. От нее берут начало капилляры, заканчивающиеся в сосочках дермы петельками, стенки которых состоят всего из 2-3 эндотелиоцитов. Из капилляров кровь попадает в венулы, которые образуют извилистую сеть непосредственно под сосочками. В центральной части дермы расположена вторая венозная сеть, в нижней части дермы - третья, а в подкожно-жировой клетчатке - четвертая сеть, содержащая уже крупные вены. В коже лица подсосочковая венозная сеть имеет более крупные, но укороченные сосуды, расположенные горизонтально поверхности кожи и соединяющиеся с глубжележа-щей венозной сетью под прямым углом.

Лимфатическая система кожи образует поверхностную сеть, начинающуюся с сосочковых синусов (лимфатических капилляров, расположенных в дермальных сосочках). Глубокая сеть лимфатических капилляров имеет отводящие сосуды, проникающие в гиподерму и снабженные клапанами. Анастомозируя между собой в подкожной жировой клетчатке, лимфатические сосуды формируют глубокое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus cutaneus).

1.8. ПРИДАТКИ КОЖИ

Придаточные образования кожи имеют эпителиальное происхождение и включают в себя волосы, эккринные и апокрин-ные потовые железы, сальные железы и ногти.

Волосы

Волос (pilus) анатомически включает в себя наружную часть, находящуюся выше уровня поверхности кожи - стержень и корень, расположенный в дерме, а иногда достигающий гиподермы. Корень, окруженный эпителием, внешне напоминающим инвагинированное продолжение эпидермиса, называется волосяным фолликулом. Снаружи волосяной фолликул окружает соединительнотканная волосяная сумка.

По толщине и длине стержней волосы делятся на:

1) длинные, расположенные в области волосистой части головы, лобка, половых органов, подмышечных впадин, бороды и усов;

2) щетинистые, локализованные в области бровей, ресниц, наружного слухового прохода и ноздрей;

3) пушковые, обнаруживаемые на всей остальной, большей части поверхности тела.

Корни и стержни волос сформированы тремя слоями: мозговым веществом, корковым веществом и кутикулой волоса, однако в пушковых волосах мозговое вещество отсутствует, поэтому длинные и щетинистые волосы толще пушковых.

Мозговое вещество состоит из одного или нескольких слоев клеток, дифференцирующихся из стволовых клеток, расположенных в нижнем полюсе корня. По мере дифференцировки эти клетки приобретают комплекс Гольджи, эндоплазматическую сеть, рибосомы и митохондрии. В средних слоях они уже имеют кератиновые филаменты и трихо-гиалиновые гранулы. В верхних отделах в клетках появляются пузырьки, постепенно сливающиеся в крупные капли, заполненные воздухом. Далее клетки теряют воду, постепенно высыхают и превращаются в "тени", разделяемые воздухом и гранулами меланина.

Корковое вещество также состоит из 1-3 слоев клеток, дифференцирующихся из клеток нижней части корня. Эти клетки несколько удлинены и располагаются вертикально. В них первоначально образуются все органеллы, которые постепенно теряются в процессе дифферен-цировки. В клетках коркового вещества образуются тонофиламенты, которые, формируя кератин, постепенно ориентируются вдоль длинного диаметра клетки, в них имеется также меланин и накапливаются пузырьки воздуха. На последней стадии дифференцировки образуются роговые пластинки, скрепленные цементирующим веществом.

Клетки кутикулы волоса происходят из камбиальных клеток корня и образуют 7-10 слоев. В этих клетках в процессе дифференцировки постепенно формируются органеллы, появляются темные гранулы, содержащие большое количество цистеина, и кератиновые тонофиламен-ты. Постепенно гранулы концентрируются возле мембраны клетки и сливаются, образуя так называемую экзокутикулу. В конечной стадии они резко уплощаются и располагаются черепицеобразно. Между собой клетки скреплены десмосомами.

Волосяной фолликул (рис. 3) состоит их трех сегментов:

1) нижнего сегмента (inferior), расположенного между основанием фолликула и местом прикрепления мышцы, поднимающей волос;

Рис. 3. Строение волоса

2) перешейка (istmus), или средней части, локализованной между участком прикрепления мышцы, поднимающей волос, и местом впадения выводного протока сальной железы;

3) воронки (infundibulum), соединяющей место впадения протока сальной железы с устьем фолликула.

1. Нижний сегмент представляет собой волосяную луковицу, с которой сливаются внутреннее и наружное корневые влагалища.

Нижняя часть волосяной луковицы называется матриксом и состоит из недифференцированных клеток фолликулярного эпителия, среди

которых встречаются меланоциты и клетки Лангерганса. В нижнюю часть луковицы также вдается соединительнотканный (волосяной) сосочек, богато снабженный сосудами. В луковице происходит активное митотическое деление фолликулярных клеток, обеспечивающее рост волоса со скоростью 1 см в месяц и длящееся от 2 до 7 лет (фаза анаге- на). В эту фазу идет активное образование пигмента - меланина, обусловливающее окраску волосяного стержня. После фазы анагена наступает промежуточная фаза катагена, длящаяся всего несколько недель, во время которой меланин не образуется, фолликул несколько сокращается и его основание перемещается вверх по направлению к поверхности кожи. После этого волос переходит в стадию отдыха (фаза тело-гена), продолжающуюся 3 месяца, во время которой он легко выдергивается или спонтанно выпадает. С момента самопроизвольного выпадения начинается рост нового волоса, который вырастает из того же фолликула, что и старый. Из каждого волосяного фолликула может вырасти от 20 до 30 волос. Выпадение волос является нормальным процессом обновления.

Внутреннее корневое влагалище простирается от матрикса до места впадения протока сальной железы, формируется эпителиальными клетками луковицы и состоит из кутикулы внутреннего влагалища, гра-нулосодержащего слоя Гексли и бледно-клеточного слоя Генле. Первоначально в клетках внутреннего корневого влагалища образуются то-нофиламенты и трихогиалиновые гранулы. Между собой и с клетками кутикулы волоса клетки внутреннего влагалища соединены десмосома-ми. В процессе дифференцировки клетки теряют органеллы, а также трихогиалиновые гранулы, десмосомы постепенно разрушаются, межклеточное пространство заполняется аморфным цементирующим веществом. В конечном итоге ороговевшие клетки кутикулы образуют че-репицеобразно расположенные безъядерные чешуйки.

Наружное корневое влагалище образовано неороговевающими фолликулярными клетками, соединяющимися в области впадения протока сальной железы с клетками эпидермиса, который в области воронки своими эпидермоцитами образует верхнюю часть влагалища.

2. Перешеек представлен стержнем волоса, покрытым внутренним и наружным корневыми влагалищами.

3. Воронка представляет собой стержень, окруженный наружным корневым влагалищем, являющимся в этой части продолжением эпидермиса.

Потовые железы

Потовые железы (glandulae sudoriferae) относятся к железистому аппарату кожи. По своему строению и функциональному значению они разделяются на эккринные и апокринные.

Эккринные (мерокриновые) железы - наиболее распространены и встречаются по всему телу, за исключением кожи губ и слизистых оболочек мочеполовых органов. На 1 см 2 кожи располагается от 85 до 250 желез. Наибольшее их количество сосредоточено в области кожи ладоней, подошв, лба, живота, груди и подмышечных впадин. По своему строению они являются простыми трубчатыми, их секреция не сопровождается гибелью секреторных клеток. Железы состоят из секреторного отдела и выводного протока.

1. Секреторный отдел расположен на границе дермы и гиподермы или в верхней части гиподермы. Он закручен в клубочек и состоит из двух рядов клеток цилиндрического эпителия двух типов:

1) миоэпителиальных (миоэпителиоцитов), расположенных на базальной мембране;

2) секреторных (экзокриноцитов, судорифероцитов), лежащих проксимально.

Миоэпителиальные клетки располагаются между базальной мембраной железы и судорифероцитами. Между ними обнаруживаются малочисленные десмосомы, а иногда - отростки секреторных клеток. Ядра этих клеток имеют удлиненную форму с неровными очертаниями и располагаются в апикальном отделе клетки. Органеллы клеток очень немногочисленны и лежат в промежутках между множественными миофиламентами, занимающими большую часть цитоплазмы. Кроме того, в ней встречаются кератиновые фибриллы и немногочисленные гранулы гликогена.

Секреторные клетки делятся на светлые (слегка оксифильные) и темные (базофильные) клетки. Светлые клетки имеют округлые или овальные равномерно хроматизированные ядра, хорошо развитую эн-доплазматическую сеть, лизосомы, гранулы глигогена и капли липи-дов. Они продуцируют электролитную (жидкую) часть пота. Темные клетки чаще выстилают поверхность просвета железы, которая здесь представлена многочисленными ворсинками и выростами их цитолем-мы. В этих клетках имеются неправильной формы ядра с концентрацией хроматина по мембране, хорошо развитая гранулярная эндоплазма-тическая сеть и рибосомы, содержатся крупные гранулы (350-500 нм) протеогликанов и сиаломуцин, а также встречаются тонофиламенты, ориентированные в апикальной части параллельно цитолемме. Темные клетки формируют макромолекулярные углеводные и белковые компоненты пота.

2. Выводной проток эккринной потовой железы поднимается вверх из секреторного отдела и, слабо извиваясь, входит в основание эпидермального отростка, где приобретает спиральную

форму. Открывается выводной проток свободно на поверхности кожи. Диаметр его просвета - 12-15 мкм. Анатомически проток подразделяется на дермальный и эпидермальный отделы.

Дермальный отдел протока состоит из двух слоев базофильного кубического эпителия, клетки которого соединены между собой десмосо-мами. Ядра этих клеток имеют неправильные очертания, маленькое ядрышко и конденсацию хроматина по периферии. В базальной части цитоплазмы располагаются слаборазвитые комплекс Гольджи, эндо-плазматическая сеть, рибосомы и другие органеллы, а в апикальной ее части - множественные тонофиламенты, а также гранулы гликогена. Цитолемма имеет неправильные контуры и со стороны просвета образует многочисленные ворсинки.

Эпидермальный отдел протока выстлан одним слоем внутренних (люминальных) клеток, окруженных несколькими слоями наружных клеток, которые соединены между собой десмосомами. Строение этих клеток подобно стрению клеток дермального отдела, однако по мере продвижения к поверхности кожи в их цитоплазме увеличивается число тонофиламентов, появляются гранулы кератогиалина, свидетельствующие об ороговении клеток протока аналогично кератиноцитам эпидермиса.

Секрет мерокриновых потовых желез (пот) представляет собой гипотонический раствор солей натрия, калия, железа, кальция, марганца и других металлов, содержащий также аминокислоты, мочевину, аммиак и молочную кислоту. Основным компонентом его является вода (99 %). Значения pH находятся между 4и7.

Апокринные железы распространены на ограниченных участках тела - в коже подмышечных впадин, лобка, паховых складок, половых органов, окружности ануса и соска молочных желез. Процесс секреции этих желез сопровождается разрушением апикальных отделов секреторных клеток. Секрет содержит вещества, разлагающиеся бактериями, что приводит к появлению запаха. Предполагается, что эти железы являются рудиментарными образованиями, так как они более развиты у животных, которые используют запах секрета в качестве коммуникационного средства. Железы состоят из секреторного (концевого) отдела и протока.

1. Секреторный отдел расположен в нижней части дермы или в гиподерме, глубже чем у эккринных потовых желез. Строение концевого отдела также имеет отличия. Он состоит из секреторных клеток только одного типа, окруженных снаружи миоэпителиоцитами.

Секреторные клетки (судорифероциты) имеют цилиндрическую форму, измененную в апикальной части ворсинками, вдающимися в просвет железы. Они содержат удлиненные ядра с уплотнением хроматина по периферии, эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, митохондрии, гранулы пигмента, а также секреторные гранулы и многочисленные тонофиламенты. Секреторные гранулы неоднородны и имеют размеры от 100 нм до 1 мкм.

Миоэпителиоциты имеют такое же строение, как и миоэпителиаль-ные клетки эккринных потовых желез.

2. Проток апокринной железы открывается в воронку волосяного фолликула сразу же над местом впадения протока сальной железы. Отдельные протоки открываются непосредственно в эпидермис. Их строение аналогично строению дермального отдела протока эккринной потовой железы.

Пот апокринных желез более щелочной, чем пот эккринных, а также дополнительно содержит липиды, которые в секрете ме-рокриновых желез отсутствуют.

Сальные железы

Сальные железы (glandulae sebaceae) являются альвеолярными железами голокринового типа, так как процесс их секреции сопровождается разрушением сецернирующих клеток. Эти железы широко распространены, непосредственно связаны с волосяными фолликулами и отсутствуют только в коже ладоней и подошв. В один фолликул впадает проток одной или нескольких желез. На отдельных участках - в области малых половых губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти и венечной борозды (тизониевые железы), края век (мейбомиевы железы), а также соска и околососкового поля они не связаны с волосяными фолликулами (свободные железы). Размеры, количество и глубина залегания сальных желез сильно варьируют. Наиболее крупные железы обнаруживаются в возрасте 16-27 лет в области груди, кожи лица и спины.

Сальная железа состоит из секреторного (концевого) отдела и протока.

1. Секреторный отдел объединяет 1-2 дольки желез, которые состоят из альвеол, открывающихся в единый проток. Альвеола построена из себоцитов, которые формируют несколько слоев. Наружный (камбиальный) слой состоит из слабодиффе-ренцированных клеток. Эти клетки имеют крупные ядра, занимающие большую часть клетки. Цитоплазма содержит много-

численные митохондрии, рибосомы, гранулы гликогена. Эндо-плазматическая сеть развита слабо. Внутри от росткового слоя обнаруживаются частично дифференцированные крупные клетки, цитоплазма которых содержит капли липидов и полноценную эндоплазматическую сеть. Максимально дифференцированные клетки значительно увеличены в размерах, содержат большое количество капель жира, занимающих большую часть цитоплазмы, а также гиперхромные пикнотизированные ядра и немногочисленные органеллы. По мере накопления жира формируется полный некроз клетки, ведущий к образованию секрета железы.

2. Проток сальной железы выполнен многослойным эпителием кератинизированных клеток, переходящим в эпителий наружного волосяного влагалища. В некоторых клетках обнаруживаются ядра. Цитолемма клеток со стороны просвета имеет множество микроворсинок, а клетки с наружной стороны протока окружены базальной мембраной коллагеновых фибрилл.

Секрет сальных желез обеспечивает смазку волос и поверхности кожи, обладает водоотталкивающим эффектом, а также участвует в образовании кислотной мантии.

Секрет сальных желез (кожное сало) более чем на 50 % составляют триглицериды в виде свободных жирных кислот, а также восковые эфиры, сквален, холестероловые эфиры и хо-лестерол.

Ногти

Ноготь (unguis) представлен роговой пластинкой, покрывающей эпителий тыльной части дистального отдела фаланги пальца кисти или стопы. Этот эпителий в комплексе с подлежащей соединительной тканью образует ногтевое ложе. Ноготь разделяется на скрытую в ногтевом желобке часть - корень и видимую его часть - тело. Тело ногтя имеет розовый цвет, придаваемый ему кровью гемокапилляров. Проксимальная, элипсо-видной формы, прилегающая часть тела окрашена в белый цвет и называется луночкой ногтя. С боковой и задней части тело окружено кожными складками - ногтевыми валиками. Дисталь-ная, выступающая часть ногтевой пластинки называется свободным краем ногтя.

1. Ногтевая пластинка снаружи имеет гладкую поверхность, а ее внутренняя, прилегающая к ногтевому ложу сторона, образует множество гребешков и бороздок. Она состоит из роговых

чешуек полноценного кератина высокой прочности, сформировавшихся в результате "твердой" кератинизации клеток ногтевого ложа. Такая кератинизация, опускающая стадию образования кератогиалина, обеспечивает присутствие в ногтевой пластинке до 90 % прочного α-кератина. Проксимальная часть ногтевого ложа, обеспечивающая рост ногтевой пластинки, называется матрицей ногтя.

2. Матрица ногтя в основном состоит из эпителиальных клеток - онихобластов, помимо которых в ней встречаются ме-ланоциты, клетки Меркеля и клетки Лангерганса. Нижняя часть матрицы является ростковым слоем, а ее верхняя часть отвечает за дифференцировку клеток в роговое вещество пластинки. Это обеспечивает рост ногтя в длину. Роговая пластинка, продвигаясь по ногтевому ложу к дистальному отделу фаланги, одновременно остается плотно к нему прикрепленной.

3. Ногтевое ложе в дистальной части представляет собой эпидермис с неровной поверхностью, исчерченной бороздками и покрытой гребешками, входящими в соответствующие бороздки и гребешки ногтевой пластинки. Дерма под ногтевым ложем имеет множество сосочков, богато снабженных кровеносными сосудами. В области самой проксимальной части корня роговой слой эпидермиса фаланги заворачивается и обхватывает край пластинки, плотно к ней прикрепляясь и образуя желобок. Эта зона инверсии рогового слоя эпидермиса называется надногтевой кожицей, или эпонихием.

Ногти растут со средней скоростью около 1 мм в неделю, причем на кистях быстрее, чем на стопах. Ногтевая пластинка полностью обновляется за 180-230 дней. Наиболее медленно растут ногти больших пальцев стоп.

Частная гистология - это учение о тканях и особенностях их развития, строения, функций и межтканевых взаимодействий в составе органов и систем органов. Органогенез протекает на основе взаимодействия гистогенезов, в процессе которого формируются структурно-функциональные единицы органа. Для обозначения последних предложен ряд понятий (функциональные элементы, микрорайоны, регионы, модули, ансамбли, гистионы и др.). Поскольку в состав структурно-функциональных единиц органов входят клетки разной тканевой природы и разные ткани, необходимы знания о тканевой специфике, источниках их развития, этапах гистогенеза и регенерации.

Функции каждого органа многообразны. Но всегда существует ведущая, которая осуществляется в рамках четырех основных свойств живого, рассмотренных как в курсе цитологии, так и общей гистологии. Этот же принцип сохраняется в курсе частной гистологии. Все органы человека можно объединить в 4 ведущие функциональные системы, в состав которых входят комплексы органов, связанных между собой общностью выполняемой ведущей функции: это система покрова организма и производные, система органов внутренней среды, связанная с выполнением метаболических функций, система органов, обеспечивающих реактивные свойства, опорно-двигательная система человека.

В отдельную группу выделяются органы репродуктивной системы человека , которые рассматриваются в заключительном разделе - "Эмбриогенез человека".

Кожа. Функции кожи.

Органом системы покрова организма является кожа. Ее общая площадь у взрослого человека составляет около 1,5-2 м2. Ведущая функция кожи - барьерная, предохранение глубжележащих тканей и органов от механических, химических, физических и других внешних воздействий. Эта функция осуществляется с помощью различных механизмов. Кислая реакция эпидермиса и плотность его рогового слоя препятствуют проникновению в организм микробов.

Мощный роговой слой затрудняет всасывание и потерю организмом жидкости, что крайне важно для поддержания физиологического водно-электролитного баланса (при поражении кожи при обширных ожогах наступает быстрое обезвоживание организма). Вещества, растворимые в липидах (хлороформ, эфир, фенол), а также отравляющие вещества кожного действия (иприт, люизит и др.), напротив, сравнительно легко проникают в кожу, т. к. хорошо смешиваются с кожным салом, покрывающим поверхность кожи, и липидной субстанцией, располагающейся между роговыми чешуйками эпидермиса. Благодаря наличию в эпидермисе меланоцитов кожа защищает более глубоко расположенные ткани от неблагоприятного влияния ультрафиолетовых лучей.

Защитная функция кожи проявляется также в аллергических реакциях при попадании в организм чужеродных белков - антигенов.

Кроме ведущей - барьерной функции , кожа участвует в защите организма от гипо- и гипертермии. Около 82% всей тепловой отдачи организма происходит через кожную поверхность путем конвекции, лучеиспускания, испарения. При нарушении функции терморегуляции (например, при длительной работе в резиновом комбинезоне) возникает перегревание организма (тепловой удар). Кожа участвует в выполнении выделительной функции - вместе с потом через кожу в сутки удаляется около 500 мл воды, а также ряд продуктов обмена веществ (белки, хлориды, молочная кислота и др.). Экскреторная функция кожи усиливается при болезнях органов выделительной системы.

Наличие в коже сосудистых сетей позволяет ей выполнять роль депо крови - сосуды дермы в случае их расширения могут вместить до 1 л крови. Кожа принимает активное участие в обмене витаминов. Под действием ультрафиолетовых лучей в эпителиоцитах синтезируется витамин Д, препятствующий развитию рахита. Кожа представляет собой огромное рецепторное поле - в ее отдельных участках на 1 см2 находится около 200 болевых, 25 тактильных, 17 терморецепторов.

С лечебной целью используется тесная взаимосвязь различных топографических областей кожи с внутренними органами при физиотерапии, иглоукалывании, массаже. По этой же причине при патологии различных органов возникает гиперчувствительность в тех или иных участках кожи - зонах Захарьина-Геда. Многие кожные и инфекционные заболевания сопровождаются появлением характерных сыпей, имеющих важное диагностическое значение.

Кожа и особенно ее производные (волосы, молочные железы) участвуют в развитии вторичных половых признаков.

Кожа образует производные, или придатки, в виде желез (потовых, сальных, молочных), волос и ногтей.
В различных областях тела кожа отличается по толщине, окраске, рельефу поверхности, степени развития волос, содержанию потовых и сальных желез, микроскопической структуре тканей. Различают толстую и тонкую кожу. Толстая кожа покрывает лишь ладони и подошвы, остальная поверхность тела покрыта тонкой кожей. Следует отметить, что указанные понятия отражают лишь толщину эпидермиса, а не всей кожи в целом. В среднем толщина кожи колеблется от 0,5 мм до 4-5 мм.

Так звучит научный термин - синоним строения кожи. Рассмотрим в этой теме, что такое гистология кожи, и что это понятие в себя включает.

Что такое гистология кожи?

Кожа состоит из трех слоев. Поверхностный слой в гистологии кожи – эпидермис – самый тонкий, но самый сложный по строению. Под ним дерма – cutis propria,– включает два слоя: сосочковый и сетчатый. Под дермой в гистологии кожи находится гиподерма (подкожная жировая клетчатка).

Состав и строение эпидермиса в гистологии кожи

Эпидермис –наружная часть кожи, представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варьирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95% клеток эпидермиса являются кератиноцитами (производными эктодермы), которые по мере дифференцировки продвигаются от базальной мембраны по направлению к поверхности кожи. Эпидермис состоит из 5 слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового.

Базальная мембрана в гистологии кожи

На границе между собственно кожей и эпидермисом находится базальная мембрана толщиной 40–50 нм. Базальная мембрана является эластической опорой, не только прочно связывающей эпителий с коллагеновыми волокнами дермы, но и препятствующей росту эпидермиса в дерму. Она образована из филаментов и полудесмосом, а также сплетений ретикулярных волокон, являющихся частью дермы, выполняет барьерную, обменную и другие функции и состоит из 3 слоев.

Непосредственно к базальной мембране прикреплен 1-й, самый глубокий из слоев эпидермиса базальный слой (stratum basale syn. germinativum), состоящий из 1 ряда мелких клеток цилиндрической формы, располагающихся в виде частокола и называемых базальными кератиноцитами. Они имеют крупные темно окрашенные (базофильные) ядра и плотную цитоплазму, содержащую много рибосом и пучков тонофиламентов. Между собой клетки соединены межклеточными мостиками (десмосомами), а к базальной мембране крепятся полудесмосомами. Базальные кератиноциты синтезируют нерастворимый протеин, из которого образуются кератиновые филаменты, формирующие цитоскелет кератиноцитов и входящие в состав десмосом и полудесмосом. Основная функция этих клеток базального слоя – ростковая. Митотическая активность клеток базального слоя (1 митоз на 400 клеток) обеспечивает формирование вышележащих структур эпидермиса. В норме клетки базального слоя делятся: из одной получаются две, и весь цикл от базоцита до клеток рогового кератоцита составляет 21 день.

Меланоциты в гистологии кожи

Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты – дендритические клетки, которые мигрируют в эмбриональном периоде из неврального гребешка в эпидермис, эпителий слизистых оболочек, волосяные фолликулы, дерму, мягкие мозговые оболочки, внутреннее ухо и некоторые другие ткани. Они синтезируют пигмент меланин. Отростки меланоцитов распространяются между кератиноцитами. Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра, образуя защитный экран от ультрафиолетового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей он проникает также в клетки шиповатого, вплоть до зернистого, слоя. У людей выделяют два основных класса меланинов в гистологии кожи: эумеланины – производимые эллипсоидными меланосомами (эумеланосомами), придающие коже и волосам коричневый и черный цвет; феомеланины – продуцируемые сферическими меланосомами (феомеланосомами) и обусловливающие цвет волос от желтого до красно-коричневого. Цвет кожи зависит не от количества меланоцитов, которое примерно постоянно у людей разных рас, а от количества меланина в одной клетке. Загар после ультрафиолетового облучения обусловлен ускорением синтеза меланосом, меланизации меланосом, транспорта меланосом в отростки и передачи меланосом в кератиноциты. Уменьшение с возрастом количества и активности фолликулярных меланоцитов приводит к прогрессирующему седению волос.

Шиповатый слой в гистологии кожи

Непосредственно над базальным слоем кератиноциты увеличиваются в размере и формируют шиповатый слой (stratum spinosum), состоящий из шиповатых кератиноцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Клетки этого слоя имеют полигональную форму и также связаны между собой десмосомами. В клетках этого слоя тонофибрилл больше, чем в базальных кератиноцитах, они концентрически и сгущенно располагаются вокруг ядер и вплетаются в десмосомы. В цитоплазме шиповатых клеток имеются многочисленные округлые везикулы различного диаметра, канальцы цитоплазматической сети, а также меланосомы.

Базальный и шиповатый слои называют ростковым слоем Мальпиги, так как в них встречаются митозы, причем в шиповатом – только при обширных повреждениях эпидермиса. За счет этого происходят формирование и регенерация эпидермиса. В норме количество рядов составляет от 5 до 12.

В базальном и шиповатом слоях эпидермиса располагаются клетки Гринстейна – разновидность тканевых макрофагов, являющиеся антигенпредставляющими клетками для Т-супрессоров.

Зернистый слой в гистологии кожи

Клетки зернистого, или кератогиалинового, слоя (stratum granulosum) имеют вблизи шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи – ромбовидную. Ядра клеток отличаются заметным полиморфизмом, а в цитоплазме образуются включения – зерна кератогиалина. В нижних рядах зернистого слоя происходит биосинтез филагрина – основного белка кератогиалиновых зерен . Он обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых фибрилл, образовывая таким образом кератин роговых чешуек. Вторая особенность клеток зернистого слоя – присутствие в их цитоплазме кератиносом, или телец Одланда, содержимое которых (гликолипиды, гликопротеиды, свободные стерины, гидролитические ферменты) выделяется в межклеточные пространства, где из него формируется пластинчатое цементирующее вещество. В норме количество рядов клеток зернистого слоя от 1 до 5.

Блестящий слой в гистологии кожи

Гистология кожи. Выше зернистого находится блестящий слой (stratum lucidum). Он виден в участках наиболее развитого эпидермиса, т. е. на ладонях и подошвах, где состоит из 3–4 рядов вытянутых по форме слабо контурированных клеток. Ядра в верхних слоях клеток отсутствуют. На гистологическом срезе он представлен в виде сплошной ровной бесцветной полосы. Этот слой защищает от воздействия воды и электролитов. Вся цитоплазма клеток заполнена веществами, преломляющими свет: гликоген, липиды и элеидин (второй этап образования рогового вещества кератина).

Роговой слой в гистологии кожи

Самый поверхностный слой – роговой (stratum corneum) – образован полностью ороговевшими безъядерными клетками – корнеоцитами (роговыми пластинками), которые содержат нерастворимый белок кератин. Этот слой делится на 2 подуровня. Поверхностный подуровень – это слой физиологического шелушения,– происходит незаметное глазом слущивание роговых отживших клеток; бактерии, вредные вещества уходят с этим слоем. Корнеоциты соединяются друг с другом с помощью взаимопроникающих выростов оболочки и ороговевающих десмосом. В поверхностной зоне рогового слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых чешуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы).

Эпителий слизистых оболочек за исключением спинки языка и твердого неба лишен зернистого и рогового слоев. Кератиноциты в этих участках в процессе миграции от базального слоя к поверхности кожи вначале выглядят вакуолизированными, главным образом за счет гликогена, а затем уменьшаются в размерах и в конечном итоге подвергаются десквамации. Кератиноциты слизистой оболочки рта имеют небольшое количество хорошо развитых десмосом и множество микроворсинок, сцепление клеток между собой осуществляется посредством аморфной межклеточной склеивающей субстанции, растворение которой приводит к разъединению клеток.

Клетки Лангерганса в гистологии кожи

В нижней части эпидермиса располагаются белые отростчатые клетки Лангерганса – внутриэпидермальные макрофаги , выполняющие антигенпредставляющую функцию для Т-хелперов. Антигенпредставляющая функция этих клеток осуществляется путем захвата антигенов из внешней среды, переработки их и экспрессии на своей поверхности. В комплексе с собственными молекулами HLA-DR и интерлейкином (ИЛ-1) антигены представляются эпидермальным лимфоцитам, в основном Т-хелперам, которые вырабатывают ИЛ-2, индуцирующий в свою очередь пролиферацию Т-лимфоцитов. Активированные таким образом Т-клетки участвуют в иммунном ответе.

Дерма в гистологии кожи

Дерма – опора для сосудов, нервов и для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез). Толщина ее варьирует от 0,3 до 3 мм. По объему дерма больше, чем эпидермис, в ней различают два слоя. Поверхностный носит название сосочкового слоя (stratum papillare), так как волокна повторяют очертания базальной мембраны, 2-й подуровень, более толстый,– это сетчатый слой (stratum reticulare). Дерма состоит из 3 компонентов – основы, или матрицы, волокнистой субстанции и клеточного компонента. Основой этого слоя является гелеобразная масса, которая не имеет форму и состоит из мукополисахаридов, гликопротеидных комплексов, гиалуронидазы. Волокнистая субстанция играет роль каркаса, придает коже определенную форму, эластичность и растяжимость. Различают эластические, коллагеновые, аргирофильные волокна. В сосочковом слое они располагаются в виде волокнистых линий, в ретикулярном слое – в виде сетки.

Дерма относительно бедна клеточным компонентом. Равномерно между волокнами расположены следующие клетки: тучные клетки Эрлиха – содержат гранулы серотонина, гистамина и участвуют в воспалительных реакциях; фибробласты – участвуют в образовании соединительной ткани; гистиоциты – накапливают гемосидерин, меланин и возникший при воспалении детрит. Вокруг сосудов и волос в дерме могут встречаться небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты. В норме в дерме эти клетки расположены равномерно. В некоторых участках сосочкового слоя расположены гладкие мышечные волокна, преимущественно связанные с волосяными луковицами. Прочность кожи зависит в основном от структуры сетчатого слоя, различного по своей мощности в разных участках кожного покрова.

Гиподерма в гистологии кожи

Гиподерма, или подкожная жировая клетчатка, представлена жировыми дольками. Каждая долька – это совокупность жировых клеток, объединенных общей соединительнотканной оболочкой. К каждой дольке подходит питающий ее сосуд и нервное окончание.

Выраженность гиподермы зависит от локализации. Толщина гиподермы варьирует от 2 мм (на черепе) до 10 см и более (на ягодицах). Гиподерма толще на дорсальных и разгибательных, тоньше на вентральных и сгибательных поверхностях конечностей. Местами (на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке) она отсутствует.

Кожа является органом, функция которого чрезвычайно разнообразна и находится в тесной связи с деятельностью всего организма.

Общие сведения о коже

• 1. площадь - 1,5- 2 м 2
• 2. вес - около 3 кг
• 3. толщина - 0,5-4 мм
• 4. содержание воды - 62%-70%
• 5. минеральные соли - 0,7%-1% веса кожи (в том числе натрия -360 мг %, магния 30 мг %, кальция - 46 мг %)
• 6. углеводы содержатся в виде глюкозы, гликогена, мукополисахаридов (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, гепарин)
• 7. белки кожи состоят из коллагена (70%), эластина, ретикулина
• 8. липиды - нейтральные жиры (истинные), фосфолипиды, стеарины и стериды
• 9. ферменты (оксиредуктазы, трансферазы, гидролазы, изомеразы и др.)
• 10. за сутки с поверхности кожи испаряется 600 - 800 мл водяных паров
• 11. сальные железы выделяют за неделю 100 -200 гр. кожного сала
• 12. в течение суток кожей выделяется 8-10 см 3 углекислоты и 3-4 см 3 кислорода.

Строение кожи :

Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы, или собственно кожи, подкожно - жировой клетчатки.

Эпидермис происходит из эктодермы и представляет собой многослойный ороговевающий эпителий.

В течение многих десятилетий было принято деление эпидермиса на 5 слоев (базальный, шиповатый, зернистый, блестящий, роговой). Однако, в последние годы в строении эпидермиса выделяют два слоя: слой живых клеток - мальпигиев слой, и слой мертвых клеток - роговой слой. Роговой слой условно подразделяют на более плотный слой ороговевающих кератиноцитов, прилегающих к зернистому или блестящему слою (Str. conjuncta) - соединяющий, и поверхностный слой полностью ороговевших кератиноцитов - (Str. disjuncta). На границе с дермой на базальной мембране находится однорядный базальный слой из цилиндрических клеток. Митотическая активность кератиноцитов базального слоя формирует вышележащие структуры эпидермиса. Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты, образующие пигмент меланин.

В эпидермисе располагаются клетки Лангерганса (разновидность макрофагов), которые на своей поверхности удерживают захваченные антигены и транспортируют их по лимфатическим сосудам из кожи в лимфоузлы. Кроме того, они предотвращают распространение вируса внутри эпидермиса. Клетки Гринштейна являются антигенпредставляющими клетками для Т-супрессоров, проникающих в эпидермис.

Клетки Меркеля обладают свойством восприятия ощущения, несут механорецепторную функцию и играют роль в иммунной системе организма. Кроме того, в эпидермисе встречаются внутриэпидермальные лимфоциты и тучные клетки.

Эпидерми с состоит из пяти слоев клеток:

• · базальный , основной, или зародышевый слой (stratum germinativum), в нем происходит деление клеток с большим содержанием рибосом и митохондрий, ДНК и РНК, содержатся меланоциты и большое количество кератиноцитов
• · шиповатый слой (stratum spinosum) состоит из 5-6 рядов клеток, которые связаны между собой протоплазматическими мостиками - десмосомами и содержат нейтральные липиды, полисахариды. Базальный и шиповатый слои называют ростковым, или мальпигиевым слоем, за счет которого осуществляется регенерация эпидермиса
• 13. зернистый слой (stratum granulonosum) состоит из 1-2 рядов клеток, в состав которых входят зерна кератогиалина и филагрина
• 14. блестящий, или элеидиновый слой (stratum lucidum), состоит из 1-3 слоев клеток, содержит элеидин
• 15. роговой слой (stratum cornеum) состоит из 5-6 рядов ороговевших безъядерных клеток (на локтях и подошвах 10-15 рядов), содержит кератин, жир и полисахариды. Роговые чешуйки расположены друг над другом, а каждая сторона ее контактирует с соседней чешуйкой по типу «стеганого одеяла».

Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового (stratum рapilaris) и сетчатого, или ретикулярного слоев (stratum reticularis). Имеются гладкая и поперечно - полосатая мышечные ткани, кровеносная и лимфатическая сосудистые сети, сальные железы, нервные волокна и нервные окончания. В гистологическом строении характеризуется наличием трех структур. Волокнистая структура представлена коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами. Коллагеновые волокна состоят из многочисленных тонких фибрилл, особенно значительных в сетчатом слое. Эластические волокна не образуют пучков, особенно много их в сетчатом слое, которые окружают волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, проникают из дермы в подкожно - жировую клетчатку. Волокна обладают упругостью и играют большую роль в защитной функции кожи. Больше всего эластические волокна развиты на ладонях, подошвах, над суставами. Ретикулиновые волокна располагаются на границе между эпидермисом и дермой, оплетают потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Считается, что они имеют очень высокий модуль эластичности, приближенной к стали.кожный венерический заболевание лечение

Клеточные элементы собственно кожи представляют собой клетки соединительной ткани: фибробласты и фиброциты - основные компоненты дермы; гистиоциты (макрофаги), тучные клетки (лаброциты, мастоциты) располагаются в верхних отделах дермы, вокруг кровеносных сосудов. В них содержатся биологически активные вещества: гистамин, гепарин, серотонин, ДОФА, кинины, гиалуроновые кислоты; плазматические, эндотелиальные клетки, лимфоциты, нейтрофилы и другие.

Основное вещество, или аморфная субстанция, заполняет пространство между клетками и волокнами соединительной ткани и состоит из мукополисахаридов (МПС) - гиалуроновой, глюкуроновой кислот, глюкозамина, ацетил-галактозамина и других. В основном веществе процессы обмена происходят активно. Под влиянием гиалуронидазы, ультразвука, рентгеновских лучей и других факторов мукополисахариды легко полимеризуются или деполимеризуются.

Подкожно - жировая клетчатка состоит из рыхлой соединительно -тканной сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых находятся скопления жировой ткани в виде жировых долек. Подкожно-жировая клетчатка содержит большое количество питательных веществ. В верхнюю часть клетчатки могут проникать луковицы волос и клубочки потовых желез. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке. Она играет защитную роль от травм и переохлаждения.

Физиологические функции кожи

• 1. Защитная функция от:
• 16. микробов, за счет целостности кожного покрова, водно - липидной оболочки, рН 4,5-5,5, строения рогового слоя эпидермиса. Водно-липидная оболочка препятствует проникновению микроорганизмов, а содержащиеся в ней низкомолекулярные жирные кислоты угнетают рост патогенной флоры.
• 17. механических повреждений (трение, давление), обусловлена не только наличием рогового слоя, но и за счет соединения клеток эпидермиса между собой про типу застежки «молнии», десмосом и тонофибрилл, образующих внутренний опорный каркас клеток, особенностью строения базальной мембраны, состоящей из филаментов, полудесмосом, сплетений ретикулярных волокон, волокнистой структуры, подкожно-жировой клетчатки и др.
• 18. химических веществ, за счет строения рогового и блестящего слоев эпидермиса
• 19. воздействия ультрафиолетовых лучей, за счет накопления в базальных кератиноцитах меланина, на синтез которого влияет тирозиназа и доксифенилаланин (ДОФА), фотопротективными свойствами уроканиновой кислоты, продуктом метаболизма гистидина.
• 2. Терморегулирующая функция осуществляется за счет расширения или сужения кровеносных сосудов, действия потовых желез, состояния центральной и периферической нервной систем.
• 3. Резорбционная (всасывательная функция кожи). Химические вещества (салициловая, борная кислоты, деготь и др.), растворимые в жирах, хорошо всасываются кожей.
• 4. Секреторная функция осуществляется потовыми и сальными железами.
• 5. Обменная функция осуществляется в азотистом, углеводном, витаминном и других обменах.
• 6. Дыхательная функция кожи способствует выделению водяных паров, участвует в газообмене.
• 7. Иммунологическая функция осуществляется клетками Лангерганса, кератоцитами, меланоцитами и другими иммунологическими структурами.
• 8. Функцию органа чувств кожа осуществляет за счет тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности.

Нервная система кожи

Придатки кожи

Волосы:

• · длинные - голова, борода, усы, половые органы, подмышечные впадины
• · щетинистые - брови, ресницы, наружный слуховой проход, слизистая носа
• · пушковые - по всей поверхности тела за исключением ладоней, подошв, слизистых, мест роста длинных и щетинистых волос.

Сальные железы располагаются в дерме, кроме ладоней, подошв, красной каймы губ. Разновидности сальных желез:

• · однодольчатые
• · двухдольчатые
• · пятидольчатые.

Потовые железы:

• · эккриновые железы располагаются по всей поверхности кожи за исключением красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти
• · апокриновые железы локализуются в подмышечных впадинах, в области грудных сосков, наружных половых органов, вокруг пупка и заднего прохода, в коже наружного слухового прохода. До полового созревания и в старческом возрасте не функционируют.

Ногти - роговой придаток кожи пластинообразной формы. Различают тело ногтя, свободный передний край, задний (корневой) край, два боковых края, ногтевые валики окружают ноготь с трех сторон. Задний валик заканчивается ногтевой кожицей, плотно спаянной с ногтевой пластинкой. В задней части ногтя видна беловато окрашенная луночка ногтя. Под ногтевой пластинкой располагается ногтевое ложе, в котором отсутствуют сосочки дермы, но которое обилно снабжено кровеносными сосудами и нервами. Рост ногтя происходит из корня, так называемого “матрица ногтя”. Темп роста ногтей индивидуальный и зависит от возраста, общего состояния, периферического кровообращения. Полное обновление ногтевой пластинки происходит в течение 3 - 4 месяцев; за день ноготь вырастает на 0,1-0,2 мм.

Патогистологические изменения кожи

В связи с особенностями анатомического и гистологического строения эпидермиса, в нем различают три основных типа нарушений.

Нарушение процессов ороговения:

Гиперкератоз - избыточное ороговение, ведущее к утолщению рогового слоя (ихтиоз, омозолелости, рубромикоз).

Паракератоз - неполноценное ороговение, при котором в отторгающихся чешуйках сохраняются измененные ядра клеток рогового слоя, отмечается исчезновение блестящего и зернистого слоёв эпидермиса, отсутствует клейкое вещество рогового слоя (псориаз).

Дискератоз - неправильное ороговение, характеризующееся преждевременным ороговением шиповатого слоя (болезнь Дарье, воспалительные или экссудативные процессы).

Внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация - изменение клеток шиповидного слоя, при котором внутри клеток скапливается экссудат, протоплазма мутнеет, ядро клетки оттесняется к периферии, границы между клетками становятся нечеткими.

Акантолиз - расплавление межклеточных связей (десмосом) между клетками шиповатого слоя. Между ними накапливается экссудат, что ведет к образованию пузыря. Клетки шиповатого слоя округляются, ядро их крупное - акантолитические клетки Тцанка (пузырчатка).

Спонгиоз, или межклеточный отек - скопление экссудата между клетками шиповатого слоя, в результате чего образуются пузырьки (экзема).

Баллонирующая дегенерация - сочетание явлений спонгиоза с некробиозом клеток, в результате чего образуются пузырьки, однокамерные пузыри (герпесы, ветряная оспа).

Пролиферативные процессы:

Гранулез - утолщение зернистого слоя за счет увеличения числа рядов клеток (в норме 1 - 2 ряда). За счет неравномерного утолщения зернистого слоя образуется «сетка» Уикхема, характерная для красного плоского лишая.

Акантоз - утолщение мальпигиевого слоя эпидермиса, главным образом, за счет увеличения числа рядов клеток шиповатого слоя (до 20), что приводит к увеличению расстояния между сосочками дермы, в результате чего появляется симптом «кровяной росы» или «точечного кровотечения» при псориазе.

Папилломатоз - разрастание сосочков дермы, в результате чего они удлиняются и доходят до рогового слоя (вульгарные бородавки).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

• 1. Назовите слои кожи.
• 2. Какие волокнистые субстанции имеются в дерме?
• 3. Назовите артериальные сплетения кожи.
• 4. Какие клетки находятся в эпидермисе?
• 5. Какие патогистологические изменения наблюдаются в эпидермисе, дерме?
• 6. В чем отличие паракератоза от гиперкератоза?
• 7. Перечислите физиологические функции кожи.
• 8. Как осуществляется терморегулирующая функция кожи?
• 9. Чем обусловлена защитная функция кожи от микробов?
• 10. Назовите разновидности потовых желез.
• 11. Что такое акантолиз и акантоз?

Тесты :

• 1. Кожа развивается из зародышевых листков:

а. эктодермального

б. мезодермального

в. энтодермального

г. из всех

2. В эпидермисе имеются:

б. кровеносные сосуды

в. эластические волокна

г. аргирофильные волокна

3. Придатки кожи:

а. волосы

б. сальные железы

в. потовые железы

4. Защитные свойства кожи от микроорганизмов:

а. потоотделение

б. слущивание эпителия

в. кислая реакция

г. щелочная реакция

5. Слои эпидермиса:

а. роговой

б. зернистый

в. сетчатый

г. шиповатый

6. Слои дермы:

а. базальный

б. сосочковый

в. сетчатый

г. все перечисленные

7. Клетки собственно кожи:

а. фибробласты

б. Гринштейна

в. меланоциты

г. гистиоциты

8. Клетки эпидермиса:

а. кератиноциты

б. меланоциты

в. тучные

г. Лангерганса

9. Функции кожи:

а. терморегулирующая

б. орган чувств

в. выработка пигмента

Являясь внешним покровом тела человека, кожа имеет сложное строение и выполняет несколько важных функций. Самый большой орган человека – это кожа. Площадь кожного покрова зависит от возраста, веса и роста человека и составляет 1,5–2 м 2 . Масса кожи составляет примерно 4–6% от общей массы тела, а если учитывать подкожно-жировую клетчатку, то 15–17%. Общее количество клеток кожи равно 9–12 млрд, т. е. 6 млн/см 2 . Толщина кожи зависит от возраста, цвета кожного покрова, пола, состояния здоровья и локализации. На разных участках тела кожа имеет различную толщину: от 2,12 до 11,57 мм у мужчин и от 2,07 до 10,4 мм у женщин (табл. 1).

Таблица 1

Толщина различных слоев кожи взрослого человека (в миллиметрах)

У пожилых людей и детей кожа тоньше, чем у взрослого человека. У детей первых месяцев жизни средняя толщина кожи составляет 1 мм; в возрасте от 3 до 7 лет – 1–1,5 мм; от 7 до 14 лет – 1,5–2 мм и лишь к 20–25 годам она достигает 3 мм.

Кожа в области естественных отверстий (нос, рот, влагалище, задний проход, мочеиспускательный канал) переходит в слизистую оболочку.

Кожа состоит из 3 слоев:

1) верхнего – эпидермального или эпидермиса;

2) собственно кожи или дермы;

3) подкожно-жировой клетчатки.

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Из-за способности к ороговению, или кератинизации, основной клеточный элемент эпителия называется кератиноцитом. В эпидермисе различают пять слоев клеток, каждый из которых представляет собой определенную стадию дифференцировки (развития) кератиноцитов.

Самый глубокий слой – базальный, или зародышевый слой , граничит с дермой и состоит из одного ряда клеток. В цитоплазме кератиноцита, т. е. внутриклеточно, имеются гранулы темно-коричневого или черного пигмента – меланина. У светлокожих людей пигмент меланин находится только в клетках базального слоя. У темнокожих лиц встречается и в клетках шиповатого слоя, и в роговом слое. В базальном слое располагаются также и меланоциты, которые составляют около 10–25% клеток базального слоя и вырабатывают пигмент меланин. Соотношение меланоцитов к кератиноцитам в эпидермисе составляет 1: 36. У чернокожих людей и у представителей белой расы количество меланоцитов примерно одинаковое. Меланин участвует в процессах заживления ран и защищает клетки организма от повреждающего воздействия ультрафиолетового излучения.

Среди базальных (основных) кератиноцитов встречаются осязательные клетки – клетки Меркеля (меркелевы диски). Особенно много клеток Меркеля в базальном слое на кончиках пальцев, губах. Клетки Лангерганса и Гринстейна, или иммунные, совместно участвуют в регуляции иммунных реакций в коже. Клетки Лангерганса способны к фагоцитозу: захватывая чужеродные антигены и удерживая их на поверхности, они обеспечивают иммунологическую память. Клетки Лангерганса могут синтезировать биологически активные вещества: ?-интерферон, интерлейкин-1 и др. Клетки Лангерганса выделяют мет-энкефалин – эндогенный модулятор (внутренний возбудитель) боли и сильный стимулятор иммунной системы. Над базальным слоем расположен шиповатый слой. Затем располагается зернистый слой. На ладонях и подошвах зернистый слой состоит из 3–4 рядов, на других участках этот слой представлен 1–2 рядами клеток. Клетки зернистого слоя потеряли способность делиться.

Уплощенные, безъядерные кератиноциты образуют блестящий слой , состоящий из 3–4 рядов клеток. Блестящий слой хорошо виден на коже ладоней, где толстый эпителий. Клетки блестящего слоя содержат элеидин, гликоген, олеиновую кислоту. Границы клеток блестящего слоя видны плохо.

Безъядерной наружной частью эпидермиса является роговой слой . Самый толстый роговой слой на коже ладоней и подошв, на разгибательной поверхности конечностей. Более тонкий – роговой слой на животе, на сгибательной поверхности конечностей, на боковых поверхностях туловища, особенно тонкий на коже век и наружных половых органах у мужчин. Роговой слой представлен роговыми пластинками (чешуйками, корнеоцитами) – клетками, находящимися на завершающей стадии кератинизации (ороговения). Роговые пластинки в наружной части эпидермиса постепенно отторгаются. Этот процесс называется десквамацией эпителия. Роговые чешуйки бывают двух видов: с рыхлым и плотным заполнением кератиновых фибрилл (волокон). Рыхлые роговые чешуйки располагаются ближе к зернистому слою, в них можно обнаружить остатки клеточных структур (митохондрий и др.); эти чешуйки называются Т-клетками. Плотные роговые чешуйки располагаются поверхностно. Толщина рогового слоя зависит:

1) от скорости размножения и продвижения в вертикальном направлении кератиноцитов;

2) от скорости их отторжения.

Весь процесс обновления кожи, т. е. появление, дифференцировка, созревание кератиноцита, занимает около 26–27 дней. Основные характеристики эпидермиса приведены в таблице 2.

Таблица 2

Основные характеристики эпидермиса

Структура кожи как целостной единицы состоит:

1) из эпидермальных вертикальных столбов клеток, обеспечивающих постепенный рост и замену верхнего слоя кожи, адекватно отвечающих внешним воздействиям окружающей среды и внутренним потребностям организма;

2) из дермо-эпидермального соединения;

3) собственно дермы;

4) подкожно-жировой клетчатки.

Дермо-эпидермальное соединение. Граница между эпидермисом и дермой представляет собой волнистую линию сложной формы. Эпидермис прикреплен к дерме при помощи базальной пластинки, или мембраны.

Дерма состоит из волокнистой соединительной ткани (клеточных элементов и внеклеточного матрикса). Толщина дермы различна: на спине, на бедрах и груди самая толстая; в коже наружных половых органов, ладоней и подошв более тонкая. В дерме выделяют два слоя без четких границ:

1) подэпителиальный, или сосочковый;

2) сетчатый.

Сосочковый слой вдается в эпителий в виде сосочков, что обусловливает наличие на поверхности кожи мелких борозд, формирующих уникальный кожный рисунок. Сосочковый и сетчатый слои дермы образованы:

а) различными клетками (гистиоцитами, фиброцитами, фибробластами, тучными клетками или лаброцитами, плазматическими клетками и др.), которых в дерме меньше, чем в эпидермисе;

б) внеклеточным матриксом (основой), в котором находятся полисахариды и фибриллярные белки.

Клеточные элементы дермы

Фибробласты и фиброциты – это основной вид клеток дермы, они активно синтезируют мукополисахариды и белок коллаген, необходимые для образования волокон. Выделяют две популяции фибробластов: короткоживущие и долгоживущие клетки. Короткоживущие фибробласты характеризуются высоким уровнем обновления клеток, они активно участвуют в образовании соединительной ткани при заживлении ран. Долгоживущие фибробласты выполняют в основном опорную (механическую) функцию.

В дерме имеются также другие виды клеток: эозинофильные лейкоциты, лимфоциты, клетки нервов, кровеносных сосудов и придатков кожи.

Внеклеточный матрикс (основа) дермы

Большую часть объема дермы занимает внеклеточное пространство. Оно заполнено сетью макромолекул (крупных молекул), которые составляют экстрацеллюлярный, или внеклеточный, матрикс (основу, скрепляющую все клеточные элементы дермы).

Даже при очень низкой концентрации во внеклеточном пространстве макромолекулы способны образовывать гель. Поэтому матрикс может противостоять сжимающим силам. Кроме этого, ими же вырабатываются многие белковые образования, отвечающие за состояние упругости кожи, ее ответную реакцию на различные раздражители.

Фибриллярные белки

Основной структурный белок дермы – коллаген . Тонкие пучки коллагеновых волокон постепенно переходят в толстые плотные пучки сетчатого слоя. Толстые эластические волокна, переплетаясь с коллагеновыми, образуют густое сплетение. В сосочковом слое пучки коллагена тонкие, их мало, и локализуются они обычно в вертикальном положении, т. е. перпендикулярно к поверхности эпидермиса. В сетчатом слое дермы пучки коллагена толстые и расположены в различных направлениях. Коллаген противодействует растяжению ткани.

Структурным белком дермы является также эластин . Волокна эластина соединены поперечными сшивками, придающими ему упругость. Тонкие эластические волокна (1–5 мкм) переплетаются между собой, образуя непрерывные сети.

Связь клеточных элементов дермы и вещества внеклеточного матрикса обеспечивают специфические молекулы. Компоненты внеклеточного матрикса участвуют в регуляции процесса регенерации ткани.

От структуры сетчатого слоя зависит прочность кожи. Клеточных элементов в сетчатом слое существенно меньше, чем в сосочковом слое. В сетчатом слое дермы находятся выстланные эпителиальными клеточными элементами «глубокие придатки кожи» – волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.

Сетчатый слой без резкой границы переходит в подкожно-жировую клетчатку.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка, или гиподерма, смягчает действие на кожу различных механических факторов, поэтому она особенно хорошо развита на подушечках пальцев, животе, ягодицах. Здесь подкожная клетчатка сохраняется даже при крайней степени истощения организма. Подкожно-жировой клетчатки нет на веках, ложе ногтя, крайней плоти, малых половых губах и мошонке, гиподерма слабо выражена в области носа, ушных раковин, красной каймы губ. Подкожно-жировой слой обеспечивает подвижность кожи по отношению к подлежащим тканям, что в значительной мере предохраняет кожу от разрывов и других механических повреждений. Гиподерма представляет собой жировое депо организма и участвует в процессе терморегуляции. Подкожно-жировая клетчатка состоит из соединительной ткани, в которой толстые пучки коллагеновых и эластических волокон образуют широкопетлистую сеть, заполненную жировыми шарообразными клетками – адипозоцитами. Адипозоциты содержат большую каплю жира и собраны в виде жировых долек. Количество адипозоцитов может увеличиваться при гиперпластической форме ожирения. В адипозоцитах синтезируются нейтральные жиры – триглицериды, которые определяют объемы тела, обеспечивают подвижность кожи, являются источником энергии, защищают организм от перепада температур. Подкожно-жировая клетчатка тела служит мощным защитным барьером для внутренних органов и предохраняет от вредного воздействия внешней среды.

В дерме заложены придатки кожи: сальные и потовые железы, волосяные фолликулы (сумки), мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервы.

Мышцы кожи

В сосочковом слое, среди соединительнотканных волокон имеются гладкомышечные клетки, которые местами собираются в небольшие пучки. Эти мышцы имеют косое направление и прикрепляются к соединительнотканной сумке волосяного фолликула. Когда мышца сокращается, волосяной фолликул приподнимается, а кожа над местом прикрепления мышцы немного втягивается вниз. В результате волосы становятся «дыбом», и у человека появляется феномен «гусиной кожи». В коже области подбородка и лобка такие мышцы отсутствуют. В дерме встречаются свободные мышечные пучки, они не связаны с волосяными фолликулами. Наибольшее их количество находится в коже волосистой части головы, щек, лба и тыльной поверхности кистей и стоп. В сосочковом слое кожи мошонки, сосков молочных желез, околососкового поля, в области заднего прохода сильно выражены гладкомышечные элементы. В коже лица преобладают поперечно-полосатые мышцы.

Кровеносная и лимфатическая система кожи

Система микроциркуляции кожи представлена разными сосудистыми структурными компонентами: артериальными капиллярами, артериолами, венозными капиллярами, посткапиллярными венулами – собирательными и мышечными. Такое устройство позволяет организму изменять количество протекающей в дерме крови в больших пределах.

Артериальные сосуды в дерме образуют два сплетения: поверхностное располагается в сосочковом слое дермы, глубокое – на границе сетчатого слоя и подкожно-жировой клетчатки. Сосочковый слой имеет хорошее кровоснабжение, в сетчатом слое капилляры немного меньше.

Венозные сосуды образуют в коже три сети:

1) подсосочковое венозное сплетение;

2) глубокое венозное сплетение;

3) фасциальное венозное сплетение.

Капилляры сосочкового слоя, сальных желез и корней волос собираются в вены, впадающие в подсосочковые венозные сплетения, затем кровь поступает в глубокое венозное сплетение, лежащее между дермой и подкожной жировой клетчаткой. В глубокое венозное сплетение отводится кровь от жировых долек и потовых желез. От фасциального венозного сплетения отходят более крупные венозные стволы.

В коже имеются артериоло-венулярные анастомозы или соединения (гломусы), их основное назначение – участие в терморегуляции.

Кровообращение в коже лица имеет особенности: посткапиллярные венулы под сосочками расположены горизонтально и, изгибаясь под прямым углом, несут кровь в глубокое венозное сплетение. Диаметр венул лица непостоянный, длина незначительная.

Лимфатические сосуды в коже образуют два сплетения. Поверхностное сплетение располагается несколько ниже подсосочкового венозного сплетения. Глубокое лимфатическое сплетение располагается в подкожной жировой клетчатке. В сосочках находятся «слепые» лимфатические капилляры, по которым лимфа оттекает в глубокое лимфатическое сплетение. Лимфатические сосуды, в отличие от кровеносных сосудов, более плоские и широкие. Лимфатические сосуды не содержат сократительных элементов и имеют тонкие стенки, которые выстланы плоскими эндотелиальными клетками. Лимфатические сосуды обеспечивают отведение тканевой жидкости из дермы.

Нервный аппарат кожи

Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, с помощью которого осуществляется связь организма с окружающей средой. Кожа иннервируется черепными, цереброспинальными и вегетативными нервами. Кожные нервы образуются от основного нервного сплетения, которое расположено в подкожной жировой клетчатке. От основного нервного сплетения кожи отходят многочисленные веточки. Они, проходя через дерму и образуя новые сплетения, иннервируют потовые и сальные железы, гладкую мускулатуру кожи, кровеносные сосуды, корни волос. Такие нервные окончания можно условно разделить на свободные и несвободные. Свободные нервные окончания располагаются в эпидермисе и в дерме, несвободные чаще наблюдаются в дерме. Количество нервных окончаний в коже различных участков тела неодинаково. Наибольшее их количество располагается на лице, красной кайме губ, на ладонях, кончиках пальцев, в области половых органов.

Выделяют следующие виды чувствительности кожи: тактильная, болевая, температурная.

Чувство осязания воспринимается осязательными рецепторами: тельцами Мейснера, нервными сплетениями, заложенными в сосочках и фолликулах волос, пластинчатыми тельцами Фатера – Пачини и осязательными дисками Меркеля. Рецепторов, воспринимающих прикосновение, у человека более 600 000. Ощущение прикосновения или давления возникает при деформации кожной поверхности механическим раздражителем. Тельца Мейснера – это овальные инкапсулированные нервные окончания, заложенные в сосочках. Чувство давления воспринимается тельцами Фатера – Пачини. Они располагаются в подкожной жировой клетчатке, состоят из толстой соединительнотканной капсулы, внутри которой имеется полость. Иногда тельца Фатера – Пачини настолько крупные, что видны невооруженным глазом. Нервные рецепторы в коже распределены неодинаково. В частности, в среднем на 1 см 2 приходится 25 точек, чувствительных к прикосновению (тактильных). В коже голени их всего 9–10 на 1 см 2 , а на голове – 165–300. Наименьшее количество тактильных точек располагается по средней линии шеи и спины.

Ощущение боли воспринимается свободными нервными окончаниями, расположенными в дерме, эпидермисе, в стенках фолликулов волос. В системе кожного анализатора болевая чувствительность является одной из самых примитивных, малодифференцированных форм чувствительности. При нанесении болевого раздражения затрагиваются и другие рецепторы кожи. Количество болевых точек на 1 см 2 поверхности кожи составляет от 100 до 200, а общее их число составляет 900 000–1 000 000.

Температурная чувствительность

Тепловыми рецепторами являются тельца Руффини, находящиеся в глубоких слоях дермы и в верхних отделах подкожной жировой клетчатки. Тепловые рецепторы залегают на глубине 0,3 мм от поверхности кожи. К холодовым рецепторам относятся колбы Краузе, это инкапсулированные окончания нервных волокон. Холодовые рецепторы возбуждаются легче, чем тепловые, потому что располагаются ближе к поверхности кожи на глубине 0,17 мм. Температурные чувствительные точки расположены более равномерно по кожной поверхности. Холодовые точки на руках группируются от 3 до 9. Расстояние между этими точками равняется 1–2 мм, а между группами – 10 мм. В среднем на 1 см 2 поверхности кожи приходится 12–15 холодовых точек и 1–2 тепловых. Общее число точек холода, около 250 000, точек тепла, 30 000.

Придатки кожи

К придаткам кожи относят волосы, ногти, потовые и сальные железы.

Волосы покрывают почти всю (до 95%) поверхность тела. Не покрыты волосами только ладони, подошвы, ладонные и подошвенные поверхности пальцев, концевые фаланги пальцев, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, большие половые губы. Различают 3 основных типа волос:

1) длинные (на голове, подбородке, лобке, в подмышечных впадинах);

2) щетинистые (брови, ресницы, могут расти в полости носа и уха);

3) пушковые, которые покрывают остальную часть тела.

Распределение волос по телу неравномерно. Больше всего волос имеется на своде черепа, около 9000–15 000, здесь они встречаются с частотой 200–460 на см 2 . Пушковые волосы на теле распределяются с частотой 9–22 см 2 . Реснитчатые волосы относительно малочисленны. Брови и ресницы в среднем состоят из 600 и 400 волосков соответственно. Глубина залегания волосяных фолликулов также может отличаться в широких пределах.

Каждый волос имеет стержень и корень. Стержень выступает над поверхностью кожи, корень располагается в дерме и оканчивается расширением – волосяной луковицей. Из волосяной луковицы происходит рост волос. Корень и луковица волоса находятся в волосяном мешке, или фолликуле.

Волосяная луковица состоит из эпителиальных клеток, которые постоянно делятся и содержат пигмент меланин. Размножаясь, клетки волосяной луковицы постепенно передвигаются в мозговое и корковое вещество корня волоса, его кутикулу и во внутреннее эпителиальное влагалище. За счет клеток волосяной луковицы происходит рост самого волоса и его внутреннего эпителиального (корневого) влагалища. Снизу в волосяную луковицу вдается волосяной сосочек, содержащий кровеносные сосуды и нервные волокна. Меланоциты волосяной луковицы располагаются непосредственно вокруг волосяного сосочка и вырабатывают пигмент меланин. В процессе роста волоса клетки волосяной луковицы удаляются от источника питания – сосудов волосяного сосочка. В клетках происходят необратимые изменения: идет процесс ороговения. Не имея достаточного количества питательных веществ, клетки погибают и превращаются в роговые чешуйки.

Строение корня волоса и внутреннего эпителиального влагалища на разных уровнях неодинаковое.

В корне волоса выделяют три слоя: мозговое вещество волоса, корковое вещество и кутикулу.

Мозговое вещество волоса, или центральный слой, определяется только в длинных волосах и состоит из ороговевших клеток полигональной формы. Клетки лежат друг на друге в виде монетных столбиков. Процессы ороговения в мозговом веществе протекают медленно. До уровня протоков сальных желез мозговое вещество волоса состоит из не полностью ороговевших клеток, выше протока сальных желез клетки подвергаются полному ороговению.

Основную массу волоса составляет корковое вещество. Процесс ороговения в корковом веществе протекает интенсивнее, чем в мозговом веществе волоса. Корковое вещество большей части корня и стержня волоса состоит из плоских роговых чешуек. В них содержатся кератин, остатки ядер в виде тонких пластинок, зерна пигмента и пузырьки газа. Развитое корковое вещество делает волос прочным и эластичным. Кутикула волоса непосредственно прилежит к корковому веществу. Ближе к волосяной луковице она представлена цилиндрическими клетками, которые лежат перпендикулярно к поверхности коркового вещества. Постепенно клетки превращаются в роговые чешуйки, располагающиеся в виде черепицы. Эти чешуйки полностью лишены пигмента. Плотное смыкание роговых чешуек придает волосам блеск и препятствует потере влаги.

Стенка волосяного фолликула состоит из соединительнотканной волосяной сумки (бурсы), внутреннего и наружного эпителиальных (корневых) влагалищ. Волосяной фолликул имеет форму цилиндра.

Волосяная сумка – это соединительнотканная оболочка волоса. Волосяной фолликул густо оплетен нервными волокнами.

В месте перехода корня волоса в стержень эпидермис образует небольшое углубление, которое называется воронкой фолликула волоса. Волос, выйдя из воронки, появляется над поверхностью кожи. В волосяную воронку открывается проток сальной железы. Ниже выводного протока сальных желез в косом направлении проходит мышца, поднимающая волос.

Ногти – это роговые пластинки, которые покрывают тыльную поверхность дистальной (концевой) фаланги пальцев и лежат на ногтевом ложе. Ногти состоят из плотной роговой массы. Ногти с боков и сзади окружены ногтевыми валиками. У ногтя различают тело и корень, глубоко вдающийся в задний ногтевой валик. Часть ногтевого ложа, покрытая корнем ногтя и тонкой кожицей заднего валика, называется матрицей ногтя. За счет размножения клеток матрицы (онихобластов) ногтевая пластинка растет. Онихобласты корня ногтя способствуют росту ногтя в длину, онихобласты ложа ногтя обусловливают увеличение толщины ногтя. Наружная поверхность ногтя гладкая и блестящая, внутренняя – неровная из-за образования роговых выступов. Благодаря выступам, ногти плотно прилегают к ногтевому ложу. Ногти растут со скоростью 0,1 мм в сутки, полное обновление ногтя происходит через 100 дней. На скорость роста ногтя влияют пол, возраст, время года и другие факторы.

Железы кожи

В коже располагаются экзокринные железы, которые по строению делятся на тубулярные и альвеолярные. К тубулярным, или трубчатым, относятся потовые железы, к альвеолярным – сальные. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.

Сальные железы можно обнаружить почти на всей поверхности кожного покрова. Нет сальных желез на ладонях и подошвах. Чаще выводные протоки сальных желез открываются в волосяные фолликулы, но на отдельных участках тела (край век, губы, головка полового члена, соски, околососковый кружок молочной железы, внутренний листок крайней плоти, наружный слуховой проход) сальные железы открываются непосредственно на поверхность эпидермиса. Около волосяного фолликула находится одна или несколько сальных желез. Количество сальных желез изменяется в широких пределах – от 4–6 до 380 на 1 см 2 . Больше всего сальных желез на лице, шее и спине, меньше на конечностях. На участках с низкой плотностью волосяных фолликулов сальные железы более крупные.

Сальные железы залегают более поверхностно, чем потовые. Они располагаются в сосочковом и сетчатом слоях дермы. Это простые альвеолярные железы с разветвленными концевыми отделами. Встречаются многодольчатые сальные железы. Несколько сальных желез впадают в один волосяной фолликул на разных уровнях. Наружный слой клеток эпителия сальной железы – это один ряд клеток призматической формы (неороговевающий плоский эпителий), которые являются ростковым слоем. Продукт распада клетки составляет секрет сальных желез – кожное сало, или себум. Выводной проток сальной железы выстилает многослойный эпителий, он переходит в эпителий наружного корневого влагалища волосяного фолликула.

Секрет сальных желез принимает участие в формировании барьера на поверхности кожи, предотвращает высыхание кожи, защищает кожу от вредного действия химических веществ.

Процесс выведения вновь образованного кожного сала на поверхность кожи протекает медленно и составляет несколько дней. Регуляция деятельности желез осуществляется гормонами и неэндокринными факторами. Андрогены являются причиной гипертрофии и гиперплазии (увеличения и разрастания) , а эстрогены и глюкокортикоиды вызывают инволюцию (обратное развитие) сальных желез.

Потовые железы имеют простую неразветвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается от 2–3,5 млн потовых желез, которые распределены неравномерно. Наибольшее количество потовых желез можно обнаружить в коже ладоней (400–500 на 1 см 2), немного меньшее – в коже на подошвах, на тыльных поверхностях стоп и кистей от 200 до 400 на см 2 . На сгибательных поверхностях конечностей желез больше, чем на разгибательной поверхности. Имеются участки тела (кожа головки полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малых половых губ и клитора), где потовых желез нет.

При разложении секрета потовых желез появляется сильный запах. Разновидностью апокриновых потовых желез являются железы век и железы наружного слухового прохода, выделяющие ушную серу.

Потовые железы участвуют в терморегуляции, способствуют выведению из кожи воды и некоторых продуктов обмена.

Особенности анатомии и гистологии (клеточного строения) кожи детей

В разные периоды детства кожа имеет морфологические (форменные) и функциональные различия. Кожа ребенка, как и взрослого человека, состоит из трех последовательно расположенных слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Эпидермис новорожденных очень нежный, рыхлый, и его роговой слой состоит из 2–3 рядов легко слущивающихся клеток. У младенцев также тонкая базальная мембрана.

Недостаточное развитие коллагеновых и эластичных волокон дермы снижает естественную амортизационную способность кожи у детей. Эластичные волокна формируются только к 2 годам. Их отсутствие компенсируется большим количеством влаги, которая предохраняет кожу от физических повреждений. У новорожденных наблюдается сглаженность сосочкового слоя.

Потовых желез у новорожденных в 12 раз больше, чем у взрослых. Только со 2–5-го дня жизни новорожденного начинается процесс потоотделения сначала на лице, затем на ладонях и остальных частях тела. У детей первых 3 месяцев жизни потовые железы и выводящие протоки недоразвиты и функционируют недостаточно. Только к 3-летнему возрасту в полной мере проявляется функциональная активность потовых желез. Это объясняется несовершенством иннервации кожи у детей.

Сальные железы расположены у новорожденных поверхностно, их также в 4–8 раз больше, чем у взрослых. К началу 2-го года жизни функция сальных желез снижается и увеличивается только в пубертатном периоде, т. е. в периоде полового созревания. У детей первых 6 месяцев жизни по существу отсутствует функция теплорегуляции, и при изменении температуры окружающей среды ребенок быстро переохлаждается или перегревается. Жироподобная смазка кожи новорожденного обеспечивает терморегуляцию. Кожное сало детей содержит в 5 раз больше холестерина, чем у взрослых.

Подкожная клетчатка детей создает хорошую защиту нижележащим тканям от механических и термических повреждений, потому что состоит из большого количества жировой ткани, коллагеновых волокон и воды. В первое полугодие жизни подкожный жировой слой быстро нарастает, особенно на лице. Подкожная жировая клетчатка предохраняет ребенка от механических повреждений, действия высоких и низких температур.

Защитная функция кожи у детей раннего возраста выражена недостаточно. Слабое развитие рогового слоя и низкая активность местного иммунитета кожи приводят к ее легкой ранимости при различных воздействиях внешней среды. Незрелость клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста способствует повышенной чувствительности кожи к различным инфекционным агентам. Кожа младенца обладает повышенной влажностью и пониженной кислотностью. Кожа новорожденного активно участвует в обмене веществ и дыхании. При этом дыхательная функция кожи у детей осуществляется более активно, чем у взрослых. Газы легко диффундируют (проникают) через стенку многочисленных сосудов, расположенных в коже.

В коже младенцев находится большое количество рецепторов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. В коже ребенка под действием солнечных лучей синтез вещества, участвующего в образовании витамина D (холекальциферола), осуществляется активнее, чем у взрослых.

Кожа детей первых трех лет жизни очень тонкая, содержит много влаги, она богата кровеносными сосудами. Именно поэтому кожа здоровых малышей имеет розовый цвет. В течение первых двух лет жизни строение кожи ребенка изменяется особенно интенсивно.

Также к особенностям кожи ребенка относят:

1) нейтральную или слабощелочную среду кожи (pH варьирует от 6,1 до 6,7);

2) большое количество поверхностно расположенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии физиологической дилатации (расслабления);

3) гидрофильность (повышенное содержание воды);

4) повышенную проницаемость сосудов;

5) большое количество тканевых клеток и их повышенную активность;

6) лабильность (подвижность) лимфатических сосудов и капилляров;

7) функциональную незрелость нервно-рецепторного аппарата;

8) высокую резорбционную способность (способность к всасыванию) жирорастворимых веществ, особенно в складках кожи на лице и волосистой части головы, которая еще больше увеличивается при воспалительных процессах;

9) большое соотношение площади кожи и массы тела у пациентов раннего возраста.

Глава 2. Физиология кожи

Кожа является неотъемлемой частью организма человека и выполняет несколько жизненно важных функций.

Функции кожи

Основные функции кожи следующие.

1. Барьерная, или защитная функция. Кожа защищает организм человека от вредного влияния окружающей среды. Непременное условие выживания – надежность кожного барьера. Защитные свойства кожи остаются стабильными и оптимальными даже при внезапно изменившихся условиях внешней среды.

Кожа противостоит воздействию физических, химических, инфекционных факторов.

К физическим факторам можно отнести механическое воздействие, действие электрического тока, изменение температуры и влажности окружающей среды, солнечное облучение. Плотный роговой слой, эластичность кожи за счет нахождения в дерме и эпидермисе эластических волокон, растяжимость эпидермиса, наличие подкожной жировой клетчатки предохраняют подлежащие органы и ткани от механической травмы (растяжений, ушибов, переломов, разрывов). Пигмент меланин, содержащийся в кератиноцитах базального и иногда шиповатого слоя, в меланоцитах дермы и эпидермиса, способен поглощать ультрафиолетовые лучи и защищать от вредного (повреждающего) солнечного воздействия. Кожа защищает организм от действия высоких и низких температур, так как эпидермис, дерма и гиподерма обладают низкой теплопроводностью. Толстый роговой слой способен предотвратить проникновение электрического тока вглубь кожи.

Неповрежденный эпидермис может защитить от воздействия химических веществ – слабых растворов кислот и щелочей, воды, ионов, газов. Проникают глубоко в кожу вещества, разрушающие роговой слой и растворимые в липидах эпидермиса. При отторжении десквамирующих (отшелушивающихся) наружных рядов корнеоцитов происходит очищение кожи от экзогенных (внешних) токсинов.

Эпидермис, и особенно его прочный и плотный роговой слой, служит барьером для проникновения инфекционных агентов. Антимикробные свойства кожи обеспечивает макро-фагсальная (поглощающая) система эпидермиса и дермы, включающая клетки Лангерганса и гистиоциты, кислая среда поверхности кожи, прочный и плотный роговой слой.

Межклеточное пространство рогового слоя является открытой системой, через которую по концентрационному градиенту постоянно идет поток различных веществ. Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межклеточным цементом липидной (жировой) природы и образуют плотную зону, которая выполняет барьерную функцию. Этот барьер отделяет верхний (сухой) отрицательно заряженный роговой слой от влажного положительно заряженного зернистого слоя, т. е. отделяет внутреннюю водную среду организма от газообразной внешней среды обитания человека. Кожный барьер состоит из белковой части (корнеоцитов), промежутки между которыми заполнены системой липидных пластов. Функционирование кожного барьера зависит от строения и состава системы межклеточных липидов. Важным компонентом межклеточного матрикса (основы) рогового слоя является холестерин. Он встраивается между углеводородными цепями, нарушая их строгую структуру, и ограничивает или полностью исключает их движение. Секрет сальных желез и липиды, продуцируемые кератиноцитами, образуют на коже липидную пленку (водно-липидную мантию). Состав липидов поверхности кожи у человека зависит от возраста, пола и генетических особенностей. Продуцируется секрет сальных желез со скоростью около 12 мг/ч для всей поверхности тела, что составляет около 0,1 мкг/см 2 /мин. Секреция кожного сала в коже лба в 3–4 раза выше, чем в других частях тела.

Основная функция липидов поверхности кожи – сохранение целостности рогового слоя. Липидная пленка оказывает антигрибковое и антибактериальное действие, препятствует проникновению в кожу микроорганизмов, экзогенных токсинов, аллергенов. Также липидная пленка регулирует испарение воды с поверхности кожи, придает коже и волосам эластичность, мягкость, водоотталкивающие свойства. Липиды поверхности кожи, образуя пленку и отражая часть лучей, защищают эпидермис от вредного действия ультрафиолетового света. На коже лба липиды снижают пропускание света с длиной волны 300 нм на 10%. Липиды поверхности кожи, особенно жирные кислоты, способны действовать как ингибиторы роста бактерий.

Состояние кожного барьера также зависит от содержания жидкости в роговом слое. Вода в роговом слое распределена неравномерно, c липидами связано примерно 10% жидкости, с кератинами – 20%. В зависимости от влажности окружающей среды, содержание воды в роговом слое составляет 10–30%. Пластичность и растяжимость рогового слоя находятся в прямо пропорциональной зависимости от количества жидкости в роговом слое. При относительно низкой влажности окружающего воздуха и высоком коэффициенте испарения роговой слой удерживает достаточное количество воды для поддержания своих функций. При повреждении рогового слоя и уменьшении продукции липидов поверхности кожи происходит чрезмерная потеря воды.

2. Поддержание водно-электролитного обмена. Роговое вещество почти непроницаемо для воды. Это свойство обеспечивает снижение потери влаги в условиях жаркого климата, а также предотвращение резких изменений водно-электролитного состава клеток при нахождении организма в соленой или пресной воде. Потовые железы, осуществляя секрецию пота, участвуют в регуляции путем выделения воды, солей натрия и калия из организма человека.

3. Терморегуляторная функция. На кожу приходится около 82% теплоотдачи. Осуществляется теплоотдача путем теплоизлучения, теплопроведения и испарения.

Теплоизлучение – это излучение тепла при участии инфракрасных лучей. Теплопроведение – это отдача тепла при соприкосновении кожи с окружающей внешней средой, в обычных условиях имеет небольшое значение.

Регуляция теплоизлучения и теплопроведения основана на изменении кровообращения в кровеносных сосудах кожи и изменении просвета сосудов кожи. При низкой температуре окружающей среды кровеносные сосуды дермы и гиподермы суживаются, количество циркулирующей крови в коже уменьшается, поверхностные слои кожи получают меньше теплой крови. Теплоотдача снижается за счет уменьшения теплопроводности и теплоизлучения.

Если температура окружающей среды более 35 °С, то теплоотдача при помощи теплоизлучения и теплопроведения становится невозможной. В таких условиях основное значение имеет теплоотдача путем испарения пота с поверхности кожи. Повышение температуры приводит к раздражению рецепторов кожи, воспринимающих тепло, и расширению кровеносных сосудов. Происходит усиление работы потовых желез, увеличивается количество пота и его испарение с поверхности кожи. При испарении пота охлаждаются верхние слои кожи.

Эпидермис и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью и препятствуют теплоотдаче.

Способствует сохранению тепла пилоромоторная реакция: при воздействии на рецепторы, воспринимающие холод, происходит сокращение мышцы, поднимающей волос. Пушковые волосы приподнимаются, и увеличивается толщина слоя теплого воздуха между приподнятыми волосами. Воздух имеет низкую теплопроводность и уменьшает теплоотдачу. Сокращение мышц, поднимающих волос, приводит к незначительному увеличению теплопродукции.

В процессе теплорегуляции участвуют все слои кожи, кровеносные сосуды, рецепторный аппарат кожи, придатки кожи. Потовые железы кожи ладоней и стоп в процессе теплорегуляции при обычной температуре не участвуют, но потоотделение на стопах и ладонях увеличивается при эмоциональном возбуждении и умственной нагрузке.

Существует предположение о роли сальных желез в терморегуляции: при жаркой погоде (около 30 °С) кожное сало (себум) выполняет роль поверхностно-активного вещества, снижающего поверхностное натяжение пота. Пот не образует капель, которые стекали бы с кожи, а распределяется по поверхности кожи и, испаряясь с большой поверхности, эффективно охлаждает кожу.

4. Экскреторная (выделительная) функция осуществляется сальными и потовыми железами кожи. Секрет потовых желез и кожное сало имеют слабокислую реакцию. Кожное сало состоит из свободных и связанных жирных кислот, глицерина, свободного холестерина и его эфиров. В составе секрета сальных желез можно обнаружить азотистые и фосфорные соединения. С кожным салом из организма выделяются некоторые лекарственные и токсические вещества. Потовые железы, секретирующие пот, выводят из организма избыточное количество воды, неорганические (хлорид натрия, хлорид калия, сульфаты и фосфаты) и органические (мочевая кислоты, мочевина, аммиак и др.) вещества. У больных сахарным диабетом с потом выделяется сахар. У людей, страдающих почечной недостаточностью, потовые железы частично выполняют экскреторную (выделительную) функцию почек. Могут потовые железы выводить и лекарственные препараты. Секрет этих потовых желез, кроме обычных компонентов, содержит холестерин, эфиры холестерина, гликоген, железо, серу.

5. Участие в общем обмене. Под влиянием ультрафиолетового облучения в коже из провитамина D-дегидрохолестерина образуются витамин D 2 (эргокальциферол) и D 3 (холекальциферол). Кальциферолы обладают антирахитическим действием, участвуют в метаболизме кальция.

Витамин C (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагеновых волокон кожи. Аскорбиновая кислота способствует образованию из аминокислоты тирозин пигмента, определяющего цвет волос и кожи – меланина.

Метаболизм гликопротеидов и гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе дермы осуществляется при участии витамина А . Ретинол необходим для образования рогового слоя эпидермиса.

Витамин В 5 (пантотеновая кислота) входит в состав коферментной группы (коэнзим А). Пантотеновая кислота участвует в метаболизме липидов (жиров) поверхности кожи, ускоряет процессы регенерации кожи, способствует восстановлению ее баланса и увеличивает прочность волокон дермы.

6. Чувствительная, или рецепторная, функция. В коже находятся нервные волокна, чувствительные нервные окончания. Они являются периферическим отделом кожного анализатора. Рецепторы кожи воспринимают давление, прикосновение, боль, чувство холода и тепла.

Чувство осязания или прикосновения позволяет ориентироваться во внешней среде, узнавать свойства предметов. Чувство осязания воспринимается тельцами Мейснера, луковицеобразными тельцами Гольджи – Мацони, осязательными дисками Меркеля. Пластинчатые тельца Фатера – Пачини воспринимают глубокое давление. Нервные сплетения, заложенные в фолликулах волос, отвечают за волосковую чувствительность.

Тепловыми рецепторами являются тельца Руффини, к холодовым рецепторам относятся концевые колбы Краузе. Раздражение температурных рецепторов приводит к изменению процесса теплорегуляции.

Свободные нервные окончания, заложенные в эпидермисе и дерме, воспринимают боль. Боль сигнализирует организму об опасности.

7. Резорбционная функция . Водно-липидная мантия и роговой слой значительно затрудняют проникновение многих химических веществ в кожу. Но кожа способна осуществлять транспорт химических и лекарственных веществ, растворимых в липидах и разрушающих роговой слой. Хорошо проникают в кожу газообразные и летучие вещества (сероводород, эфир, хлороформ). Уникальность кожи состоит в том, что она доступна непосредственному нанесению лекарственных веществ на кожный покров. От строения и толщины кожи зависит впитываемость наружно наносимых лекарственных средств. Активно проникает в кожу действующее вещество в области лица, крупных складок, половых органов, где толщина рогового слоя минимальна. Более толстый роговой слой туловища, конечностей, ладоней и подошв делает кожу менее доступной для наружного воздействия.

Кожа, усваивая жиры и масла, нанесенные на ее поверхность, способна использовать их для строительства своих собственных липидов. Из них кожа извлекает жирные кислоты. Жирные кислоты относятся к незаменимым полиненасыщенным жирным кислотам: линолевой, линоленовой и арахидоновой. Организм человека не может синтезировать жирные кислоты и должен получать их с пищей или при накожном нанесении. Биологически активные производные жирных кислот используются для построения липидных пластов, для синтеза простагландинов (гормонов) и регуляторов реакций местного иммунитета, оказывают влияние на воспалительные процессы в коже и могут как усилить воспаление, так и уменьшить его. Жирные кислоты влияют на сосудистую проницаемость, восприятие боли. Скорость восстановления липидного барьера зависит от соотношения липидов кожи.

8. Дыхательная функция активнее осуществляется у детей. Через кожу, в которой много близко расположенных сосудов, в организм ребенка поступает кислород. У взрослых дыхательная функция кожи незначительна.

9. Иммунологическая функция. Кожа является частью иммунной системы. Взаимодействуя, клетки кожи реагируют на антигенные стимулы на поверхности и в толще кожи. Клетки кожи представляют антиген Т-лимфоцитам.

Тканевые базофилы играют важную роль в реакции гиперчувствительности. В местах аллергических реакций количество тканевых базофилов нарастает. При этом во внеклеточное пространство выделяются биологически активные вещества: биогенные амины (гистамин, серотонин), протеолитические ферменты, гепарин. Нарушается сосудисто-тканевая проницаемость кожи, появляется отек, гиперемия (покраснение) кожи, возникают зуд и боль. Тканевые базофилы могут стимулировать или тормозить процессы свертывания крови, активизировать тромбоциты путем секреции фактора активации тромбоцитов (ФАТ) – медиатора аллергических реакций немедленного типа.

Кожа является чрезвычайно сложно устроенным органом, выполняющим многочисленные и разнообразные функции.

Глава 3. Гистологические и морфологические изменения (изменения клеточного строения и формы клеток) кожи

Начиная в среднем с 35–40 лет во всех органах и тканях человеческого организма происходят инволюционные процессы (обратного развития). Стареющая кожа претерпевает структурные и функциональные изменения. Возрастные метаморфозы кожи способствуют развитию кожных заболеваний. Процессы старения необратимы и пока неподвластны медицине.

Изменения кожи происходят во всех слоях.

Изменение эпидермиса:

1) истончение эпидермиса;

2) замедление процессов десквамации (отшелушивания), кожа становится грубой, с жесткой текстурой;

3) снижение синтеза эпидермальных липидов (жиров);

4) интенсификация трансэпидермальной (через кожу) потери влаги, нарушение связывания жидкости в роговом слое, снижение способности кожи впитывать влагу из окружающей среды;

5) снижение скорости обновления клеток эпидермиса. В молодом возрасте клетки эпидермиса заменяются новыми за 26–27 дней. С возрастом процесс восстановления кожи замедляется, и скорость обновления клеток снижается почти в 2 раза.

Изменения дермы:

1) уменьшение числа и размеров клеток дермы. Меньшее количество фибробластов вырабатывает меньше коллагена (белка эластичности). Уменьшение числа меланоцитов приводит к увеличению их размера и большему количеству меланина в них. Внешне это проявляется возникновением на коже гипермеланозных и гипомеланозных пятен (старческой гречки);

2) нарушение пигментации, пигментные пятна становятся более заметными;

3) дегенеративные изменения коллагеновых и эластических волокон, повреждается сеть коллагеновых волокон, уменьшается плотность дермы, появляются морщины, кожа становится менее пластичной, морщинистой, дряблой, утрачивает упругость и эластичность. Уровень коллагена в дерме снижается примерно на 30% после 50 лет;

4) утолщение и облитерация (заращение) сосудов как следствие ухудшение питания кожи;

5) атрофия сально-волосяного аппарата, активность сальных желез снижается, кожа делается более сухой;

6) атрофия потовых апокриновых желез.

Изменение гиподермы (подкожно-жировой клетчатки): уменьшается количество жира, содержащегося в подкожной клетчатке. В сочетании с истончением дермы и снижением эластичности кожи это приводит к тому, что кожа (особенно лица) провисает, становится дряблой, на ней появляются глубокие складки – у крыльев носа, около рта и на подбородке.

Глава 4. Причины и механизмы развития кожных заболеваний

На кожный покров человека постоянно воздействуют многочисленные внутренние и внешние факторы. Взаимодействие эндогенных и экзогенных факторов может привести к патологическим изменениям кожи и возникновению более 2000 заболеваний кожи.

К экзогенным (внешним) этиологическим факторам, влияющим на появление и развитие кожных заболеваний, относятся:

1) физические агенты:

а) механическое воздействие на кожу, приводящее к кровоизлиянию, воспалительному процессу. К механическому воздействию можно отнести трение, длительное давление, ушибы, порезы, расчесы;

б) длительное воздействие на кожу низкой или высокой температуры окружающей среды может, например, привести к некрозу эпидермиса, дермы или подкожной жировой клетчатки;

в) изменение влажности воздуха;

г) действие электрического тока;

д) влияние на кожу солнечного света, ультрафиолетовых лучей, особенно с длиной волны 290–400 нм. Длительное или интенсивное воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей приводит к фототравматическим (гиперпигментация, лихенификация, гиперкератоз) и фотодинамическим реакциям;

е) неправильный уход за кожей.

Воздействие физических факторов может привести к воспалительным, гиперпластическим (мозоли, омозолелости, очаги гиперкератоза, бородавчатые разрастания), неопластическим (базальноклеточный и плоскоклеточный рак, злокачественная меланома), дистрофическим и дегенеративным процессам кожи;

2) химические агенты. Контакт с различными химическими веществами в быту и на производстве (бытовая химия, косметические средства, строительные материалы, синтетические материалы одежды и обуви) может привести к изменению структуры и функционирования кожи. При местном применении некоторых лекарственных препаратов (ретиноидов, спиртсодержащих растворов и болтушек, препаратов бензоил пероксида) в коже возникают патологические процессы. Постоянный контакт кожи с калом, мочой, водой также приводит к патологическим изменениям;

3) инфекционные агенты. Кожный покров – это среда обитания различных представителей микрофлоры (грибы, бактерии, вирусы) и микрофауны (простейшие). Они попадают в кожу из окружающей среды. На коже здорового человека часто обнаруживаются колонии патогенных вирулентных микроорганизмов: грамположительных стафилококков, стрептококков, микрококков и коринебактерий. Если не нарушается физиологическое равновесие между человеком и микроорганизмами, то клинические признаки заболевания не возникают. В зависимости от длительности пребывания на коже, от потребности в определенных питательных веществах, микроорганизмы кожной поверхности условно подразделяются на резидентные, временные и номады. Резидентные микроорганизмы образуют длительно живущие колонии на участках кожной поверхности, где есть запасы питательных веществ и подходящие внешние факторы (освещенность, температура, влага). Временные микроорганизмы находятся на коже, если временно создаются подходящие условия для их выживания. Временные микроорганизмы почти всегда локализуются на поверхности кожи, но могут проникать и вглубь, осложняя инфекцию, если кожа имеет повреждения. Номады пользуются изменениями микроклимата поверхности кожи, размножаются на ее поверхности и проникают вглубь. Способность микроорганизмов вызывать заболевания кожи зависит от их взаимоотношений между собой и с организмом хозяина.

Эндогенные (внутренние) этиологические факторы дерматологических заболеваний.

1. Инфекционные заболевания. Многие общие инфекционные заболевания (корь, краснуха, скарлатина, натуральная и ветряная оспа) проявляются патологическим поражением кожи. Вирус кори вызывает появление на коже красной крупнопятнистой сыпи; мелкие бледно-розовые пятна обнаруживаются у больных краснухой. Узелково-язвенные поражения кожи наблюдаются при туляремии, сибирской язве, бубонной форме чумы.

2. Хронические очаговые инфекции. Возможно появление патологических процессов в коже при хронических воспалительных заболеваниях полости рта, носа.

3. Нарушение функции внутренних органов. При нарушенной функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек возникает интоксикация, что может стать причиной кожных заболеваний. При гепатитах, гепатохолециститах и циррозах печени с выраженным нарушением функции на коже появляются ярко-желтые ксантомы или многочисленные сосудистые «звездочки» или «паучки» (телеангтэктазии). Патология желудочно-кишечного тракта, печени, при которой нарушается способность трансформации каротина в ретинол, приводит к появлению каротинодермы или фринодермы (жабьей кожи) – изменению процесса образования рогового слоя. Фринодерма проявляется сухостью кожных покровов в области разгибательной поверхности конечностей, ягодиц, спины с появлением фолликулярных папул и роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов. При пальпации пораженных участков создается ощущение терки. При длительном течении фринодермы высыпания увеличиваются, появляются вегетации и изъязвления. При каротинодермии откладывается каротин в коже ладоней и подошв, окрашивая эти участки в оранжево-желтый цвет. Нарушение всасывания жиров в тонкой кишке может привести к появлению экзематозных высыпаний. При остром панкреатите на голенях могут появиться мягкие подкожные узелки красного цвета.

4. Введение внутрь пищевых и лекарственных веществ. Некоторые лекарственные и пищевые вещества способствуют возникновению интоксикации и появлению аллергических реакций кожи, часто в виде двусторонних и симметричных поражений кожных покровов.

5. Нарушение обмена веществ и недостаток витаминов. Нарушения углеводного, жирового, белкового, водного, минерального обмена и гиповитаминоз предрасполагают к развитию патологических процессов в коже или являются причиной кожного заболевания. При сахарном диабете наблюдается нарушение всех обменных процессов. Это приводит к частым гнойничковым заболеваниям кожи (остиофолликулит, фурункул).

При нарушениях жирового обмена в коже и (или) некоторых других тканях появляются ксантомы и ксантелазмы. Они представляют собой патологические образования в виде скопления фагоцитов, содержащих холестерин и триглицериды, слегка возвышаются над кожей и локализуются чаще на коже век, ушных раковин.

Очень плотные узлы рядом с суставами можно обнаружить у пациентов, страдающих подагрой.

Фринодерма, каротинодермия – это проявление гиповитаминоза А. Выраженный недостаток витамина С приводит к множественным кровоизлияниям и гиперкератозным (ороговевающим) папулам (узелкам). Гиповитаминоз РР (никотиновая кислота) проявляется симметричным дерматитом лица и открытых участков тела. Дефицит витамина В 12 может привести к диффузным или ограниченным участкам гиперпигментации и поседению волос. При экспериментальном дефиците витамина В 6 возникает себорейный дерматит.

Хронический дефицит питательных веществ и особенно белка приводит к появлению на коже гиперпигментированных пятен.

6. Функциональные и органические заболевания центральной и периферической нервной системы могут привести к дистрофическим процессам в коже. Повышенная чувствительность рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов (мужских гормонов) в организме предрасполагает к развитию кожных заболеваний. Нарушение функционального состояния нервной системы может привести к развитию нейродермита. При периферических невропатиях возможно образование язв.

7. Нарушение и изменение функции эндокринной системы. Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз) внешне проявляется отеком кожи – микседемой. При гипертиреозе (повышенная функция щитовидной железы) возможно появление узелков, содержащих мукополисахариды. Болезнь Кушинга на коже проявляется очагами атрофии эпидермиса и дермы.

Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) придает коже бронзовую окраску. Гиперандрогения (повышенная выработка мужских половых гормонов) в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) является основной причиной развития угревой болезни. Во время беременности изменяется работа коры надпочечников и гипофиза, что приводит к появлению ограниченного коричневого гипермеланоза эпидермиса чаще на коже лба, щек. Глюкагон-секретирующая опухоль поджелудочной железы способствует появлению на коже псориазоподобных изменений. У пациентов с сахарным диабетом чаще на передней и боковой поверхностях голени, коже лица появляются участки атрофии.

8. Нарушение кровообращения, особенно в нижних конечностях, является предрасполагающим фактором для развития язвенных поражений кожи.

9. Распространение патологического процесса с внутренних органов или подлежащих тканей на кожу. Например, метастазирование лимфогенным (через лимфу) или гематогенным (через кровь) путем пораженных клеток в кожу с образованием узелков или язв. Аденокарцинома желудочно-кишечного тракта может проявиться на коже гипермеланозными (темными) пятнами. При саркоидозе могут появляться папулы (узелки) на коже голеней, при гистиоцитозе Х возможно появление папул в анальной и перианальной области.

10. При системных заболеваниях кроветворных органов и соединительной ткани поражается кожа. При анемиях могут возникать язвы на нижних конечностях.

11. Генетически обусловленные причины поражения кожи. У людей, страдающих синдромом Шерешевского – Тернера, отмечается избыток кожи в локтевых сгибах и на шее, витилиго (белых пятен), множество невусов (пигментных или родимых пятен). Наследственная дистрофия кожи проявляется ихтиозом (рыбья чешуя) и характеризуется генерализованным гиперкератозом.

Большинство кожных заболеваний является результатом взаимодействия экзогенных токсинов или эндогенных факторов. Например, причина развития поздней кожной порфирии – это влияние ультрафиолетовых лучей (экзогенный фактор) и нарушение порфиринового обмена в печени (эндогенный фактор). Развитие патологических процессов в коже часто связано с патологией всего организма или отдельных органов и тканей. Причиной крапивницы может быть укус насекомого или ожог растением (экзогенный фактор) в сочетании с повышенной чувствительностью к различным веществам (эндогенный фактор).

Механизм развития кожных заболеваний

В механизме развития дерматозов и особенно аллергодерматозов много неясного. Основным патогенетическим механизмом аллергодерматозов является системное аллергическое воспаление с активными проявлениями на коже. Аллергическая реакция, или гиперчувствительность – это чрезмерное или неадекватное проявление реакций приобретенного иммунитета с развитием воспаления и повреждением собственных клеток и тканей, т. е. аллергия – это патологическое проявление реакции иммунной системы.

В основе атопии – наследственной формы аллергической реакции – лежит запрограммированный иммунный ответ на аллерген. При атопическом дерматите аллергические проявления характеризуются врожденной повышенной чувствительностью к различным факторам окружающей среды и способностью к образованию реагиновых (IgE ) антител. У детей преобладают антигенспецифические IgE -антитела к пищевым антигенам, у взрослых преобладают антитела к пыльцевым, бытовым, бактериальным, вирусным и грибковым аллергенам.

В патогенезе аллергодерматозов придается большое значение и псевдоаллергической гиперчувствительности. Провоцируют псевдоаллергию различные экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам могут быть отнесены бактерии, вирусы, грибы и их токсины. Пищевые продукты, лекарственные средства, физические агенты (холод), шерстяная и синтетическая одежда, водные процедуры (ванна, баня), моющие средства также могут провоцировать псевдоаллергию.

Глава 5. Наиболее общие клинические симптомы кожных заболеваний

Клинические проявления кожных заболеваний отличаются большим разнообразием. Для определения конкретного типа поражения необходимо определить первично пораженный элемент кожи: эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка или кровеносные сосуды.

1. При поражении кератиноцитов эпидермиса на коже можно увидеть следующие элементы: чешуйки, папулы, пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, экскориации, трещины, вегетации, лихенификации. Если изменены меланоциты, на коже наблюдаются гипомеланозные и гипермеланозные пятна.

2. Поражение дермы проявляется появлением узелков, язв, волдырей, бугорков, узлов, экскориаций, трещин, лихенификаций.

3. Поражение кровеносных сосудов можно определить по наличию сосудистых пятен и узелков воспалительного характера.

4. Узелки невоспалительного характера и язвы встречаются при поражении подкожной жировой клетчатки.

Пятно – это ограниченное округлое изменение кожи без изменения структуры. Пятна бывают сосудистые, пигментные, искусственные. Пятно может быть любого размера и разнообразной окраски. При расширении артериальных сосудов пятно имеет розовый или ярко-красный цвет, при венозном застое цвет пятна темно-красный. Розеолой, или розеолезной сыпью, называют множественные мелкие, до 2 см в диаметре, гиперемические пятна, более крупные пятна называются эритемой. Гиперемические пятна возникают в результате расширения сосудов при воспалении. Такие пятна исчезают при надавливании (диаскопия). Внезапно появившиеся эритематозные пятна, расположенные на симметричных участках кожи, позволяют думать о реакции гиперчувствительности на лекарственные средства или пищевые продукты.

Телеангиэктатические пятна (участки покраснения с сосудистыми звездочками) обычно красные или синюшно-красные, и их появление связано со стойким паралитическим расширением сосудов, при надавливании телеангиэктазии не исчезают. Могут быть телеангиэктазии в виде единичных сосудистых веточек или в виде сливающихся в большие пятна. Телеангиэктазии появляются при дерматомиозите, псориазе, системной склеродермии. У пациентов с дискоидной и системной красной волчанкой телеангиэктазии можно увидеть около ногтевого ложа. Генерализованные (распространенные) телеангиэктазии могут появиться при крапивнице.

Экстравазация (выход из сосудистого русла) эритроцитов обусловливает появление на коже геморрагических пятен. Выхождение крови из сосудов происходит при увеличении проницаемости сосудистой стенки или разрыве сосуда. Геморрагические пятна постепенно меняют окраску от ярко-красного до синего, а затем зеленого и желтого цвета. Надавливание на геморрагическое пятно не приводит к его исчезновению. Мелкие, до 1 см в диаметре геморрагические пятна называют петехиями, экхимозы – это более крупные пятна.

Изменение количества меланина (красящего пигмента) в коже приводит к появлению депигментированных (слабо-окрашенных), гипопигментированных (малоокрашенных) или гиперпигментированных (сильноокрашенных) пятен. Если увеличивается количество меланина в эпидермисе, пятна имеют коричневую окраску; если в дерме, то пятна синевато-серого цвета. Слабо выраженный гипомеланоз легче выявить в свете лампы Вуда. Гипопигментированные пятна встречаются при врожденном заболевании – альбинизме и приобретенном – витилиго.

Волдырь может быть округлой, овальной или неправильной формы. Обычно волдырь возвышается над уровнем кожи и имеет розовый цвет, реже белый с розовой каемкой. Размер волдыря от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, поверхность гладкая и ровная. Волдырь образуется при отеке верхнего сосочкового слоя дермы, может возникнуть мгновенно и исчезнуть в течение нескольких часов. Значительное нарастание отека дермы приведет к сдавлению кровеносных сосудов, поэтому волдыри приобретают белый цвет. Причины возникновения волдырей могут быть экзогенными или эндогенными. Например, укус насекомых приводит к расширению капилляров и увеличению проницаемости сосудистой стенки, возникают отек и зуд, появляется волдырь.

Пузырь формируется при расслоении кожи и скоплении жидкости в эпидермисе. Возникают пузыри при повреждении эпителиальных клеток и нарушении связи между слоями. Поступающая жидкость приподнимает поврежденные слои с образованием полости.

Пузыри могут образовываться на слизистых оболочках. В зависимости от уровня расслоения кожи различают субкорнеальный пузырь (расслоение непосредственно под роговым слоем), интраэпидермальный пузырь (расслоение в толще шиповатого слоя), субэпидермальный (между дермой и эпидермисом). Величина пузыря от 0,5 см до 5 см, форма овальная или круглая. У пузыря различают основание, полость, покрышку. Если стенка пузыря истончена, то можно увидеть содержимое полости, которое может быть прозрачным, мутным, медово-желтым или иногда кровянистым, т. е. внутри пузыря находится сыворотка крови, различной окраски внеклеточная жидкость, лимфа или кровь. Клеточный состав пузырной жидкости изменяется при различных кожных заболеваниях, что облегчает установление диагноза.

Чаще образованию пузыря предшествует появление эритематозного пятна, но появиться пузырь может и на визуально здоровой коже. Затем пузырь подсыхает, и образуется корка, или же вскрывается и появляется эрозия. Следы на коже в виде рубцов остаются только после заживления субэпидермальных пузырей. Пузыри появляются при пузырчатке, буллезном пемфигоиде, ожогах, многоформной экссудативной эритеме.

Это образование округлой формы, возвышающееся над уровнем кожи, размером до 0,5 см с серозным или кровянистым содержимым. Обычно на коже появляется множество пузырьков, которые могут сливаться и образовывать многокамерные пузыри. Причина возникновения пузырьков заключается в повреждении шиповатого слоя эпидермиса и проникновении из дермы экссудата, который еще больше разъединяет клетки. Пузырьки появляются на фоне эритематозных пятен. Постепенно пузырьки подсыхают, образуется корка. Пузырьки также могут и вскрываться, тогда на их месте появляется эрозия.

Пузырьки появляются при вирусных заболеваниях: при опоясывающем и простом герпесе везикулы групповые; при ветряной и натуральной оспе изолированные; при простом герпесе и ветряной оспе вокруг пузырьков зона эритемы. Единичными или множественными зудящими везикулами (пузырьками) на подошвах проявляется эпидермофития (грибковое поражение) стоп.

Гнойничок (пустула)

Это округлое, возвышающееся над уровнем кожи образование, содержащее в себе гнойный экссудат белого, зеленого или зеленовато-желтого цвета. Гнойничок окружен розовым ободком. Размер гнойничка от 0,5 мм до 3–5 мм. Гибель, или некроз клеток эпителия под воздействием микроорганизмов приводит к образованию гнойничка. Фолликулярные пустулы имеют коническую форму и в центре пронизаны волосом. Гнойнички могут образовываться вторично из пузырей и пузырьков любой этиологии, если присоединяется пиококковая инфекция.

Узелок (папула)

Папула представляет собой плотный возвышающийся измененный участок кожи размером от 0,5–1 мм (милиарные или обсеивающие папулы) до 3–5 мм (лентикулярные или продольные папулы). Узелок не имеет полости. Возникает папула при гиперплазии (увеличении) кератиноцитов и меланоцитов эпидермиса и клеточных элементов дермы (клеток кожи) или в результате метаболических отложений (продуктов обмена веществ клеток кожи). Примером их отложения являются отложения в коже холестерина, фосфолипидов, нейтральных жиров, а также является множественная узелковая (эруптивная) ксантома.

Папулы могут быть округлыми и полигональными, по форме полушаровидными, плоскими или остроконечными. Плоские папулы появляются при утолщении эпидермиса в результате разрастании клеток шиповатого слоя и акантоза (расширения межклеточного пространства). Вокруг межфаланговых суставов могут встречаться плоские папулы, что характерно для дерматомиозита. У остроконечных папул в центре расположен волос. Такие папулы образуются вокруг воронки волосяного фолликула.

Если причина образования узелка – неспецифический воспалительный процесс в дерме, то цвет папулы розово-красный и при разрешении на коже не остается следов. Узелки, содержащие микобактерии лепры или туберкулеза, разрешаются с образованием рубца, атрофии или язв.

Папулы, причина которых – гиперплазии меланоцитов, обычно бывают темного цвета. Ксантомы чаще имеют бело-желтый цвет.

Плотные округлые лентикулярные папулы бледно-розового или темно-красного цвета встречаются во вторичном периоде сифилиса, и при надавливании на них пациент испытывает боль (симптом Ядассона).

При псориазе и грибовидном микозе папулы разрастаются и сливаются. Это приводит к образованию бляшки. При поскабливании псориатических папул определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки (при удалении рогового слоя обнажается шиповатый слой в виде влажной пленки), кровяной росы (появляются капельки крови).

Бугорок обычно возвышается над уровнем кожи и появляется при продуктивном воспалении инфекционного типа в дерме. Размер бугорка от 0,1 см до 0,5 см. Бугорок может быть различной плотности и цвета. Бугорки появляются на ограниченных участках кожи и часто сливаются, образуя сплошной инфильтрат. На месте разрешения бугорка появляется язва или рубцовая атрофия. Это отличает бугорок от узелка. Бугорки появляются на коже при туберкулезе кожи, лепре, в поздних стадиях сифилиса, при хромомикозе.

Узел – это плотное округлое или овальное образование величиной до 5–10 см, находящееся в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке. Узел может возвышаться над уровнем кожи или пальпируется внутри кожи. Причина появления узлов заключается в развитии патологических процессов в коже, чаще воспалительного характера. Если возникновение узла связано с острым воспалением, то кожа над ним розово-красная, контуры узла нечеткие, и наступает быстрое разрешение. Узлы с нечеткими контурами диаметром до 5 см на передней поверхности голени появляются при острой узловой эритеме. При хроническом воспалении узлы плотные, имеют четкую границу, могут обызвествляться, распадаться с образованием язв или формировать рубец без появления язвы.

Вторичное пятно образуется на месте разрешения чаще воспалительных процессов. Обычно вторичное пятно гипо– или гипер-пигментированное, в нем может откладываться гемосидерин (производное распада гемоглобина). Если вторичное пятно возникло в результате уменьшения меланина, оно называется лейкодермой. Появление лейкодермы после мелких розовых пятен встречается при розовом лишае. Лейкодерма остается после разрешения псориатических высыпаний. Встречается также псевдолейкодерма, когда разрыхленный роговой слой эпидермиса не пропускает солнечные лучи и пораженная кожа выглядит более светлой.

Замещение клеток эпидермиса происходит через 27 дней и визуально незаметно. При некоторых дерматозах клетки рогового слоя содержат остатки ядра, и отторжение роговых пластинок эпидермиса становится заметным. Эти роговые пластинки называются чешуйками. Чешуйки могут быть очень мелкими, такое шелушение носит название отрубевидного. Если шелушение рогового слоя происходит крупными пластами, то это пластинчатое шелушение.

Усиленный рост рогового слоя с образованием плотных сухих роговых масс при длительном воздействии солнечных лучей или трении называется гиперкератозом. Такие чешуйки имеют желто-серый или серовато-коричневый цвет и трудно отделяются от поверхности кожи. Генерализованным гиперкератозом проявляется ихтиоз (рыбья чешуя). Паракератозом называется процесс, происходящий на фоне воспалительных изменений кожного покрова, в результате которого отсутствует зернистый слой в эпидермисе и роговые пластинки содержат остатки ядер.

Шелушение на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, при котором чешуйки легко удаляются, позволяет предположить у пациента псориаз. При большинстве дерматофитозов (грибковых заболеваний) на коже появляются участки шелушения.

Нарушение целостности эпидермиса называется эрозией. Эрозии появляются при вскрытии пузыря, пузырька или гнойничка. Возможно образование эрозий при нарушении кровоснабжения эпидермиса, если в дерме повреждены или сдавлены кровеносные и лимфатические сосуды.

Поверхность эрозий влажная, мокнущая, розово-красного цвета. В зависимости от первичных изменений на коже, варьируется форма и размер эрозий. При вскрытии пузыря наблюдается эрозия округлой или овальной формы, по краю которой видны остатки покрышки пузыря. После вскрытия пузырьков обнаруживаются мелкие точечные эрозии. Иногда эрозии сливаются, тогда эрозивная поверхность имеет большую величину и мелкофестончатые края. Внимательно изучая морфологические особенности эрозий, можно определить предшествующие патологические изменения кожного покрова. При эпителизации (заживлении) эрозии не остается следов на коже.

Экскориация

Экскориация (расчес) – это нарушение целости эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Экскориации появляются как следствие механического воздействия на кожу, обычно это расчесы при заболеваниях, проявляющихся зудом. Поэтому экскориации почти всегда линейной формы.

Трещиной называется линейный надрыв кожи. Трещина может проникать через эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Появлению трещины способствует выраженная сухость рогового слоя эпидермиса, утрата эластичности кожного покрова при длительных воспалительных процессах или возрастных изменениях кожи. Трещины, глубоко проникающие в кожу, отличаются болезненностью и легко кровоточат.

Лихенификации (глубокие разрастания)

Лихенификации представляют собой разрастание более глубокого шиповатого слоя эпидермиса и увеличение количества межсосочковых эпителиальных отростков. Отростки удлиняются и глубоко проникают в дерму. Внешне кожа сухая, может быть различного цвета, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. При лихенификации значительно выражен кожный рисунок. Лихенификации появляются первично при длительном воздействии солнечного света или расчесах. Лихенификации также могут появиться вторично при различных хронических воспалительных процессах.

Глава 6. Обследование больного

При заболеваниях кожи, основная методика

Для постановки дерматологического диагноза необходимо идентифицировать поражение кожи. Соблюдение принципов диагностики кожного заболевания значительно облегчает постановку диагноза.

1. Жалобы пациента. Больной может предъявлять жалобы на ощущение кожного зуда, боли в месте поражения различной интенсивности, парестезии в виде жжения или покалывания. У различных пациентов при одинаковом заболевании степень выраженности ощущений неодинакова и зависит от особенностей нервной системы.

Больного могут беспокоить общие проявления заболевания: головная боль, озноб, слабость, жар, чувство усталости, снижение аппетита, похудание, недомогание, повышение температуры тела.

2. Сбор анамнеза (данных истории развития болезни). При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1) продолжительность изменений на коже. Давность поражения кожных покровов может быть от нескольких дней до нескольких лет;

2) связь кожных изменений со временем года (для некоторых заболеваний характерна сезонность);

3) эффективность предшествовавшего лечения;

4) принимаются ли лекарственные препараты в настоящее время (многие лекарственные средства способны вызывать изменения на коже). Во время сбора анамнеза врачу нужно уточнить характер работы, место проживания (городское население чаще, чем сельское, страдает аллергодерматозами). Выслушав жалобы пациента и собрав анамнез в общих чертах, нужно приступить к осмотру кожных покровов и, увидев характер изменений, более целенаправленно уточнить анамнестические сведения.

3. Физикальное обследование. Осмотр пациента желательно производить при хорошем освещении, в теплом помещении. Врач оценивает общий вид пациента. Осматривать нужно всю поверхность кожи, полностью раздев пациента. При исследовании кожного покрова обращают внимание как на пораженные, так и на неповрежденные участки кожи. Вначале осматривают ногти и кожу передней и задней поверхности верхних конечностей, затем осматривают волосистую часть головы и лицо. Постепенно переходят к осмотру туловища, аноректальной области и нижних конечностей, уделяя особое внимание ногтям и межпальцевым промежуткам. Врачу необходимо осмотреть и видимые слизистые оболочки.

При осмотре врач должен определить:

1) тип повреждения кожи в зависимости от уровня локализации по отношению к здоровой коже;

2) расположение кожных элементов может быть линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, зостероподобное, лишаеподобное, ползучее, диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное поражение без четких границ).

Линейное расположение характерно для экзогенного происхождения повреждения (расчесы), при вовлечении в патологический процесс вен, артериол, лимфатических сосудов кожные элементы локализуются по ходу этих сосудов. Кольцеобразное расположение пятен появляется при вторичном сифилисе и системной красной волчанке.

Ползучее или змеевидное расположение волдырей и узелков можно увидеть при ползучей сыпи и в поздней стадии сифилиса.

Лишаеподобное и зостероподобное расположение кожных элементов встречается при простом и опоясывающем лишае;

3) форму кожных элементов – они могут быть круглой, овальной, полигональной, полициклической, круговой или кольцевидной формы;

4) распределение повреждений может быть изолированным, очаговым, единичным, генерализованным или тотальным (поражается вся кожа и ногти). При двустороннем и симметричном поражении кожи можно заподозрить реакцию на лекарственные препараты, этот процесс имеет эндогенную природу. Например, при псориазе высыпания симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы.

Условно изменения кожи делят на первичные (основные), так как они чаще возникают на здоровой коже, и вторичные, которые образуются из первичных морфологических элементов (см. табл. 3).

Таблица 3

1. Цвет пораженных участков или всей кожи врач пальпаторно (при ощупывании) оценивает консистенцию пораженной кожи по отношению к здоровой: мягкая, плотная, твердая, флюктуирующая (переливающаяся), доскообразная. Врач также определяет температуру кожи (теплая или холодная); смещаемость поврежденного участка; оценивает глубину очага поражения (собственно кожа или подкожная жировая клетчатка); болезненность. Например, если надавить на лентикулярные папулы, появляющиеся во вторичном периоде сифилиса, у пациента возникает боль (симптом Ядассона), сильное надавливание на лепроматозные узлы и узелки безболезненно.

2. При осмотре врачу нужно определить функциональное состояние сосудисто-нервного аппарата кожи. Для этого пальцем или тупой палочкой врач наносит на кожу штрихи. Если остаются розовые полосы, то говорят о розовом дермографизме. Если кожа бледнеет, то это белый дермографизм.

3. Лабораторные и специальные методы исследования.

Метод увеличения. Для правильной идентификации изменений кожи желательно пользоваться карманной лупой с увеличением в 7–10 раз. Только с помощью лупы можно определить фоллилярную тампонаду, характерную для системной красной волчанки, небольшие телеангиэктазии, приподнятые просвечивающие края кожных элементов при базальноклеточном раке, сиреневатую окраску очага на ранних стадиях первичной злокачественной меланомы.

Трансиллюминация. В затемненной комнате косые лучи света дают возможность определить небольшие изменения на поверхности кожи, помогают определить протяженность высыпаний.

Диаскопия. К коже плотно прижимают предметное стекло или кусочек прозрачного пластика и наблюдают за изменением окраски кожи под стеклом. Диаскопия дает врачу возможность дифференцировать геморрагическую сыпь от эритематозных пятен. Если повреждение связано с экстравазацией крови, то при надавливании пятно не исчезает. Диаскопия позволяет выявлять стойкое расширение сосудов – телеангиэктазии. Также диаскопия помогает определить коричневую окраску волчаночных бугорков с большим количеством эпителиоидных клеток, устранить розовое воспаление.

Поскабливание скальпелем позволяет выявить характер шелушения: если чешуйки легко удаляются, то это явления паракератоза; если чешуйки удалить сложно, то это характерно для гиперкератоза. После соскабливания чешуек можно обнаружить пузырьки, скрытые в эпидермисе.

С помощью поскабливания можно также выявить повышенную ломкость капилляров дермы (симптом кровяной росы при псориазе). После поскабливания появляются точечные или разлитые геморрагии. При поскабливании или трении кожи около пузыря у пациента с пузырчаткой наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского).

Исследование в ультрафиолетовых лучах (лампа Вуда). Лампа Вуда с длиной волны 360 нм служит источником света для более полного обследования кожи. Фильтр лампы, состоящий из окиси никеля и кварца, пропускает ультрафиолетовые лучи, что вызывает флюоресценцию некоторых морфологических элементов кожи. Меланин является универсальным поглотителем ультрафиолетовых лучей. Очаги с увеличенным содержанием меланина при освещении лампой Вуда выглядят интенсивно окрашенными, в участках кожи с меньшим количеством меланина свет отражается, и кожа выглядит более светлой. Лампа Вуда позволяет распознать гипомеланозные пятна при туберозном склерозе, используется для выявления флюоресценции при дерматофитозе стержня волос при стригущем лишае волосистой части головы. С помощью лампы Вуда можно обнаружить розовато-красную флюоресценцию мочи у пациентов с поздней кожной порфирией. При грибковых заболеваниях волосистой части головы стержень волоса в свете лампы Вуда приобретает флюоресцирующий зеленый цвет. Под ультрафиолетовыми лучами пятна, встречающиеся при отрубевидном лишае, светятся красно-желтым цветом.

Клинические тесты

Кожные аллергические пробы. Кожные аллергические пробы позволяют выявлять повышенную чувствительность к различным антигенам. Различают:

1) накожные, или аппликационные пробы;

2) внутрикожные, или интрадермальные;

3) скарификационные и тесты уколом;

4) лабораторные и специальные методы исследования.

Бактериальные методы. При всех кожных поражениях, сопровождающихся появлением струпа и гнойных выделений, для уточнения диагноза рекомендуется производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Для бактериоскопии взятый материал окрашивают по Граму и изучают с помощью микроскопа. Бактериологическое исследование – это посев патологического материала на питательные среды с целью дальнейшего изучения полученных колоний микроорганизмов. Материал для посевов необходимо получить до начала антибактериальной терапии.

Выявление мицелл. Волосы, чешуйки, ногти измельчают и воздействуют на них раствором щелочи, растворяя роговое вещество, затем смесь подогревают и рассматривают под микроскопом. Грибы становятся различимыми в форме нитей мицелл и спор. Чтобы облегчить обнаружение грибов в гное и серозно-гнойном экссудате, необходимо растворить лейкоциты с помощью глицерина. Определить род грибов можно при исследовании культур, выросших на плотных кислых питательных средах при температуре 25–28 °С.

Проба Цанка. Проба Цанка позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или многоядерные клетки в содержимом основания пузырька при простом или опоясывающем лишае и ветряной оспе. В биоптатах или соскобах клеток, пораженных вирусом, можно обнаружить внутриядерные включения. У больных пузырчаткой при исследовании поверхностного слоя клеток основания пузыря можно обнаружить шиповидные клетки с большим ядром. Мазок окрашивают по Гимзе. Также изучают клеточный состав пузырной жидкости.

Исследование в темном поле. Метод используется для обнаружения живой бледной трепонемы в экссудате, взятом с поверхности эрозий, язв на коже и слизистых оболочках.

Серологические реакции. Серологическое исследование чаще используется для диагностики сифилиса, лептоспироза. Иммунофлюоресценция позволяет выявлять иммуноглобулины, антигены.

Биопсия и гистологическое исследование с использованием электронной и световой микроскопии тканей помогают увидеть структурные изменения клеток и выявить наличие микроорганизмов.

Гематологические методы. Гематологическое исследование включает в себя определение гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, клеток крови в мазке.

Биохимическое исследование. У пациентов с заболеваниями кожи желательно определить сахар крови натощак, уровень билирубина, мочевину в крови и в моче, креатинин.

Глава 7. Принципы лечения кожных болезней у взрослых и детей

Заболевания кожи у детей и взрослых имеют свои особенности, когда проводится выбор тактики лечения. В настоящее время используется широкий спектр препаратов: иммунопрепараты, антибиотики, противогрибковые, гормональные, антигистаминные, ферментные, а также препараты для местного наружного лечения.

Приступая к назначению этого спектра препаратов, ведущие специалисты нашей страны учитывают не только местные изменения кожи, но и общие изменения гомеостаза.

Гомеостаз – это постоянство внутренней среды организма. Изменения гомеостаза приводят к нарушениям в организме человека, которые могут привести к болезни.

Безусловно, что клинический прорыв в лечении заболеваний кожи у детей и взрослых был осуществлен с внедрением в клиническую практику иммунопрепаратов.

Первым иммунопрепаратом, используемым в клинике кожных болезней, был интерферон – это синтезируемые антитела к вирусам и бактериям. В дальнейшем появились аналоги интерферона – виферон, анаферан и т. д. Эти препараты используются местно, а также внутрь. В начале иммунопрепараты не применялись в острый период заболевания или применялись с большой осторожностью. Надо отметить, что все хронические воспалительные заболевания кожи у детей и взрослых требовали применения иммунопрепаратов и многие заболевания кожи у детей и взрослых сопровождались вторичной бактериальной инфекцией, что требовало применения иммунопрепаратов.

Благодаря достижениям современной иммунологии, в практику врачей были введены поставки иммунопроб. Известно, что иммунитет бывает гуморальным и клеточным – это система Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также система нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, макрофагов и моноцитов.

Т -лимфоциты делятся на Т -киллеры, Т -хелперы и Т -клиперы, непосредственно уничтожающие антитела. Им помогают Т -хелперы, которые стимулируют функцию Т -клиперов, а Т -супрессоры уничтожают функцию Т -киллеров. По аналогии, Т-хелперы помогают В-лимфоцитам осуществлять гуморальный иммунитет через систему плазматических клеток, вырабатывающих lyC , lyM , lyF иммуноглобулины. Т -хелперы подавляют функцию В -лимфоцитов.

В системе осуществления иммунных реакций принимают участие: комплемент, интерлейкины, монокины, лимфокины.

Комплексы «антиген – антитело» фиксируются на клетках кожи, затем к ним присоединяется комплемент, что приводит к изменению клеток кожи. Местный иммунитет кожи обеспечивается клетками Лангерганса.

Особенностью иммунитета у детей является его несформированность, что надо учитывать при назначении иммунопрепаратов. Также надо учитывать, что многие антибиотики, антивирусные и антигрибковые препараты подавляют систему иммунных реакций. Дети чаще страдают вторичной бактериальной инфекцией.

Для чего необходимо проведение иммунопроб? Для точного определения, какой росток иммунитета стимулировать.

Существуют различные стимуляторы иммунитета – активаторы, Т -системы и В -системы (Т -активин, В -активин и т. д.).

Осложнениями иммунотерапии являются: перестимуляция иммунитета, формирование иммунных реакций против антигенов собственного организма, а также возможность аллергических реакций, которые обеспечиваются биологически активными веществами – это серотонин, кинины и т. д.

Иммунопрепараты, а также антибиотики, антигрибковые и антивирусные препараты могут стимулировать образование биологически активных веществ – назначают антигистаминные препараты.

Проявления аллергии разнообразны – это отек Квинке, анофилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, феномен Артюса и т. д.

Особенности применения антимикробных, антивирусных, антигрибковых препаратов. Бывает, что эти этиологические факторы являются ведущими в проявлении болезней кожи у детей и взрослых.

При назначении антимикробных препаратов надо учитывать функцию печени и почек. Если в анамнезе у больного присутствуют хронические заболевания печени и почек – гломерулонефрит, нефрит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатозы, – то надо обязательно провести предварительное обследование.

Функция почек определяется определением уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака, а также выполнением рентгенологических исследований.

Для определения нефрита также используется взятие анализа крови (происходит сдвиг нейтрофильного индекса, увеличение уровня лимфоцитов, моноцитов и т. д.), общий анализ мочи (появление в моче лейкоцитов, гноя, цилиндров, проба Зимницкого, Нечипоренко, Аддис – Каковского).

При различных формах гломерулонефрита в моче появляются: белок, цилиндры, эритроциты. Может сформироваться хроническая или острая почечная недостаточность. Функция почек также нарушается при амилоидозе, системных заболеваниях соединительной ткани. При нарушении функции почек, учитывая, что большинство лекарственных препаратов выводятся через почки, необходимо четко подбирать дозу препарата: снижать или проводить мониторинговое исследование функции почек при назначении лекарств.

Функция печени определяется определением уровня трансаминаз, прямого и непрямого билирубина, остаточного азота. Если у больного присутствуют нарушения функции печени, то проведение лечения антибиотиками, противогрибковыми, противовирусными препаратами должно проводиться с большой осторожностью и под четким контролем трансаминаз, прямого и непрямого билирубина остаточного азота.

Перед назначением антимикробных препаратов желательно проводить бактериологический посев и антибиотикограмму.

Бактериологический посев – определение этиологического фактора, вызывающего болезнь кожи. Антибиотикограмма – определение чувствительности к антибиотикам. Этот анализ проводится для выбора антибиотика.

При назначении различных антимикробных, антивирусных, антигрибковых препаратов может развиться состояние дисбактериоза – нарушение кишечной микрофлоры, которое проявляется изнурительными поносами.

Поэтому при назначении этих препаратов проводится профилактика дисбактериоза – линексом, лактобактерином, бифидобактерином.

Необходимо также учитывать возможность аллергических реакций, что предупреждается назначением антигистаминных препаратов.

Для лучшего понимания особенностей лечения кожи нужно рассмотреть особенности патогенеза заболеваний кожи у детей и взрослых.

Кожа состоит из поверхностного эпителиального слоя, способного к регенерации, т. е. восстановлению, а также сосочкового слоя и подкожно-жировой клетчатки. Все эти элементы могут поражаться.

К заболеваниям кожи могут привести следующие факторы: нейротрофический, гуморальный, иммунный, метастатический, воспалительный, дисгормональный.

Учитывая, что этиология многих заболеваний кожи еще не выяснена, лечение проводится на основе клинического опыта, а не теоретических разработок патологофизиологов, фармакологов, патологоанатомов.

Общим для многих заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, заболеваний бронхолегочной системы, мочевыводящих путей, почек, психических расстройств является появление кожного зуда, что требует назначения антигистаминных препаратов.

Осмотр всех больных, независимо от основного заболевания, осуществляется исследованием кожных покровов. Желательно четко определить возможность различных проявлений заболеваний кожи – это псориаз, нейродермит, эритразма, грибковые, вирусные, бактериальные поражения, доброкачественные и злокачественные новообразования, метастазы опухолей, лейкозные инфильтраты, проявление системных заболеваний соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка и т. д.). Учитывая сказанное выше, лечение заболеваний кожи должно проводиться совместно дерматологами, терапевтами, хирургами, онкологами и другими специалистами.

При обнаружении доброкачественных и злокачественных новообразований кожи проводится патогистологическое исследование кожи – определение измененных клеток, а затем уже проводится дальнейшее лечение: хирургическое, лучевое, цитостатическое, химиотерапевтическое, иммунное, гормональное.

При осмотре больного рассматриваются участки измененной кожи. На коже могут быть различные новообразования – это папилломы, эпителиомы, мезангиомы, миелономы и т. д.

Лечение доброкачественных и злокачественных новообразований кожи – радикальное.

После проведения патогистологического исследования опухоли проводится ее радикальное лечение. Если это злокачественное новообразование, то назначают иммунную, лучевую, химиотерапию. Осложнениями лучевой и химиотерапии могут быть: иммунодепрессия, что может проявиться инфекционными заболеваниями, выпадением волос, изменениями состава крови – тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), лейкопения (снижение количества лейкоцитов), анемия (снижение количества эритроцитов и гемоглобина). Поэтому лучевую и химиотерапию нужно сочетать с иммунопрепаратами, перемешиванием крови, лейко-, тромбо-, эритроцитарной массы, витаминами – фолиевой кислоты и др.

Многие заболевания крови – острый и хронический лейкоз, различные формы анемии – сопровождаются нарушением гемостаза и фибринолиза, изменениями кожных покровов – кожный зуд, петехиальные кровоизлияния, лейкозные инфильтраты. При обнаружении на коже петехиальных кровоизлияний проводят определение состояния системы свертывания крови (гемостаза и фибринолиза, уровня тромбоцитов), эритроцитов и гемоглобина. При изменении этих показателей назначают: препараты, корригирующие систему гипостаза и фибринолиза – викасол, тромбоцитоз, гепарин и т. д.; препараты, корригирующие анемии, – фолиевая кислота, эритропоэтины. Это лечение проводится под четким контролем эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, факторов свертывания крови и фибринолиза. Факторы, приводящие к заболеванию кожи детей и взрослых: нейротрофический фактор, нейродермит, различные формы экземы, воспалительный – грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи; аутоиммунные – фиксация комплектов «антиген – антитело» на клетках кожи; гуморальный – активация биологически активных веществ; метастатический – лейкозные инфильтраты и метастазы опухолей; дисгормональный – увеличение уровня кортикотропина (появление на коже полос растяжения – стрий), отложение подкожной жировой клетчатки, изменение соотношения между женскими и мужскими гормонами (эстрогенами, андрогенами).

При появлении на коже полиморфной сыпи врач должен провести обследование больного на различные инфекции: сифилис, краснуху и т. д.

Очень часто к заболеваниям кожи приводят вирусы: вирус герпеса, опоясывающего лишая, что требует назначения противовирусных, антигистаминных, иммунопрепаратов, препаратов местного лечения.

В последнее время ведущим методом лечения многих заболеваний кожи является назначение гормонов надпочечников – глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона; гормональных мазей). Известно, что глюкокортикоиды вызывают разрушение белка, усиливают отложение жира, стимулируют глюконеогенез, т. е. образование глюкозы из жиров и белков, стимулируют глюкогенолиз – образование глюкозы из глюкогена. При назначении глюкокортикоидов на коже могут появиться стрии (растяжки), что является фактором, требующим отмены или снижения дозы этих препаратов. Аналогичные стрии появляются при поражении гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников. При первичном поражении гипофиза, где происходит образование кортикотропина, увеличивается уровень 17-оксикетостероидов в моче, а при первичном поражении коры надпочечников уровень 17-оксикетостероидов не изменяется. Действие глюкокортикоидов направлено на подавление иммунных реакций, подавление аутоиммунных реакций, т. е. реакций агрессивного действия антител против собственных антигенов кожи, предупреждение процессов пролиферации фибробластов – синтеза коллагена, гликозаминогликанов, т. е. увеличение массы соединительной ткани.

Применение глюкокортикоидов при заболевании кожи у детей и взрослых разнообразно – системные заболевания соединительной ткани, нейродермит, экзема, псориаз. При обнаружении на коже изменений, которые характерны для системных заболеваний кожи у детей и взрослых, проводится обследование больного: определение уровня белков – ?-глобулинов, ?-глобулинов, фибриногена, LE-клеток; определение функции гемостаза и фибринолиза; иммунопрограммы; определение интенсивности пролиферации структурных элементов соединительной ткани фибробластов, определения уровня коллагеназ, эластаз.

Особенности лечения раневой инфекции кожи у детей и взрослых. Лечение этих заболеваний проводится совместно хирургами и дерматологами. При обнаружении на коже человека различных форм раневой инфекции проводится радикальное лечение раны или консервативное лечение: назначение антибиотиков, антигистаминных, иммунных препаратов, а также ферментных препаратов (пепсин, РНК-аза, ДНК-аза). Какую тактику избрать – хирургическую или консервативную, – решают по определению уровня различных показателей крови, температурной реакции, показателей системы гемостаза и фибринолиза, функции сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, наркозного риска.

При консервативном лечении ран кожи назначают ферментные препараты, которые очищают рану, антибиотики и антигистаминные препараты, а также иммунопрепараты. Надо отметить, что при назначении антибиотиков, когда происходит активное уничтожение бактерий, в кровь поступает больше токсинов бактерий, что может привести к развитию бактериотоксического шока. Шок – это состояние, когда происходит перераспределение крови в различных органах: спазм артерий кишечника, почек, печени, падение артериального давления, острая почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Для предупреждения этих явлений необходимо назначение глюкокортикоидов. В случае, если не удалось избежать проявлений шоковых реакций, то необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление артериального давления – назначение адреналина, мезатона, допинга, нормализацию функции сердца – назначение сердечных гликозидов, увеличение дозы глюкокортикоидов, восстановление функции дыхания – назначение дыхательных аналептиков, функции почек – переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, назначение антигистаминных средств.

Если не удалось полностью провести консервативное лечение гнойной раны кожи, то осуществляется радикальное лечение раны – с последующим назначением кожной пластики, т. е. замещения дефекта кожи аутотрансплантатом.

При выборе тактики лечения проверяют функцию сердечно-сосудистой системы – уровень артериального давления и частоты пульса. На уровень артериального давления влияет сила сердечных сокращений и тонус сосудов, а также уровень гидростатического и онкотического давления. Уровень гидростатического давления определяется по величине концентрации ионов Na + , который регулируется альдостероном. Альдостерон способствует задержке Na + и выведению К + . Вазопрессин – гормон, вырабатываемый гипоталамусом, который задерживает воду, систему ренин-ангиотензин. Онкотическое давление зависит от уровня белков плазмы. Препаратами для местного лечения являются различные мази и присыпки, а также гели. В их состав входят: антигистаминные, гормональные, ферментные, антигрибковые, противовирусные, иммунные препараты.

Противогрибковые препараты для лечения заболеваний кожи – это клотриназол и миконазол, которые применяются для лечения дерматофитии головы, микоза ногтей, разноцветного лишая, кандидоза кожи, кандидозного вульвита, баланита, грибкового пленочного дерматита, эритразмы. Миконазол и клотримазол применяются в виде кремов и лосьонов. Побочным явлением при назначении миконазола и клотримазола является аллергическая реакция – крапивница, отек, сыпь, эритема. Противопоказания к назначению этих препаратов – повышенная чувствительность к препаратам. Препаратами, действующими на грибок, также являются тербинафина гидрохлорид, кетоконазол, нистатин, оксиконазола нитрат – назначают при грибковых инфекциях кожи, вызванных дерматофитами, дрожжевыми инфекциями кожи, главным образом candida, разноцветного лишая, применяется в виде мазей, кремов, таблеток. Побочным действием тербинафина являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – чувство переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, диарея. Нетяжелые аллергические реакции – сыпь, крапивница; мышечно-скелетные реакции – артралгия (боли в суставах), миалгия (боли в мышцах); нарушения вкусовых ощущений; гепатобилиарные (печеночные) нарушения, первично связанные с холестазом (остановкой выделения желчи).

В связи с почечной недостаточностью встречаются случаи с летальным исходом. Противопоказания для назначения тербинафина – повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Кетоконазол применяется в виде таблеток и крема. Показаниями для назначения этого препарата являются: инфекции слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз, системные микозы, профилактика грибковых поражений, дерматомикоз гладкой кожи, паховая эпидермофития, отрубевидный лишай, себорейный дерматит, вызванный Pityrosporum ovale. Побочными действиями препарата являются: головная боль, головокружение, парестезии, светобоязнь, обратимое повышение внутричерепного давления, тошнота, диарея, обратимое повышение трансаминаз, гепатит, тромбоцитопения, гинекомастия, нарушение менструального цикла, раздражение кожи, чувство жжения, контактный дерматит. Противопоказания к применению кетоконазола – повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженные нарушения функции печени, одновременный прием терфенадина, расщепляемых ферментов СУРЗА, ловастин, астемизол, триазоламин, хинидин.

Эконазола нитрат применяется для лечения вульвовагинальных микозов, кольпитов, дерматомикозов в сочетании с грамотрицательными бактериями. Побочное действие эконазола нитрата – эритема кожи. Противопоказанием для назначения этого препарата является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Показанием к назначению натомицина являются: кандидоз кишечника, отомикозы уха, вагиниты (воспаления влагалища), вызванные грибами candida, кондидоз кожи и ногтей. Побочные действия натомицина – тошнота, диарея (понос), ощущение жжения кожи. Противопоказанием для применения является повышенная чувствительность к препарату.

В клинике кожных болезней широкое применение нашли кортикостероиды: метил-преднизолон, гидрокортизона ацетат, клобетазол.

Метил-преднизолон применяется для лечения атипического дерматита, нейродермита, экзогенной экземы, контактной экземы, аллергического дерматита, микробной экземы, себорейной экземы, солнечного дерматита. Противопоказаниями к применению этого препарата являются туберкулез, сифилис, вирусные инфекции кожи.

Клобетазол применяется для лечения псориаза, экземы – рефрактерные формы красной волчанки. Побочными действиями препарата являются: атрофические изменения кожи, расширение поверхностных сосудов, нарушения пигментации. Противопоказания к назначению препарата: дерматозы у детей до первого года жизни, розовые угри, угри обыкновенные, перианальный и генитальный зуд, периоральный дерматит, вирусные поражения кожи, поражения грибковой этиологии.

Флутиконазола пропионат применяется для лечения: нейродерматозов, узловатой почесухи, экземы, красного плоского лишая, красной волчанки, псориаза, кроме распространенного бляшечного псориаза. Побочные действия: жжение, зуд, стрии, расширение поверхностных сосудов, гипертрихоз, гипопигментация, развитие вторичных инфекций, аллергического дерматита, развитие симптоматического гиперкортицизма. Показаниями для назначения триамцинолона ацетонид являются: экзема, нейродерматит, дерматозы, псориаз, красная волчанка. Побочные действия: эритема, присоединение бактериальной и грибковой инфекции, атрофия кожи.

Многие заболевания кожи сопровождаются вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, поэтому необходимо комбинировать кортикостероиды с антибиотиками и противогрибковыми препаратами. Кортикостероиды угнетают местный иммунитет кожи, что может послужить причиной вторичного инфицирования. Комбинированное назначение кортикостероидов и иммунных препаратов дискутабельно.

В клинической практике применяются различные противомикробные и противовирусные препараты – это амиксин, ацикловир, мупироцин, рибавирин, подофилотоксин, хлоранфеникол с метилурацилом, оксолин, натриевая соль фузидовой кислоты. Ацикловир, амиксин, подофилотоксин, виферон совместно применяются для лечения остроконечных кондилом. Подофилотоксин применяют местно, виферон (аналог интерферона) – в прямую кишку. Амиксин, стимулирующий образование интерферона, – внутрь. Рибавирин назначается для лечения герпетической инфекции. Противопоказаниями к назначению этого препарата являются анемия, повышенная чувствительность к рибавирину.

Мупироцин применяется для лечения вторичных бактериальных инфекций – инфицированные экземы, язвы, небольшие раны и ожоги бактериальных инфекций кожи, импетиго, фурункулезы, эктимы, фолликулиты.

Натриевая соль фузидовой кислоты применяется в лечении эритразмы, карбункулов, фурункулов, гидраденита, фолликулита. Побочными действиями этого препарата являются диспепсия, тошнота, рвота, желтуха, аллергические реакции.

Широкое применение в клинике кожных болезней нашел дексопантенол, который используется для лечения кожных ран, ссадин, ожогов, асептических послеоперационных ран, трофических язв, трещин кожи. При инфицировании послеоперационных ран, язв голени, пролежней, свищей применяется гиалуронат цинка в составе комплексной терапии в комбинации с препаратами, способствующими усилению регенерации тканей: солкосерил, актовегин. Если происходит вторичное инфицирование трофических язв голени, то применяют различные антибиотики после постановки антибиотикограммы.